Recommandations vaccinales BCG : la plus grande vigilance !

Suspension totale de l’obligation pour les enfants

Les textes sont maintenant très clairs : le BCG ne peut plus être exigé pour l’admission d’un enfant dans une crèche, une école, un collège, un lycée… y compris en Guyane et en Île de France. Il faut le préciser puisque France Info et France 2 avaient annoncé le 11 juillet que le BCG restait obligatoire en Île de France et en Guyane ! Non, c’est faux, archi faux ! La vaccination y est seulement fortement recommandée mais ne peut plus être exigée.  Lire le décret. 

Le fait que le décret du 17 juillet 2007 explicite les articles suspendus est intéressant à noter : d’habitude les articles supprimés ou suspendus sont seulement cités par leurs numéros, ce qui oblige à en rechercher le contenu explicite. Ici ils ont été explicitement exprimés et comme ils sont assez longs c’est significatif d’une volonté de clarté et de lever toute ambiguïté.

Une restriction : la suspension pourrait être supprimée et l’obligation rétablie par un nouveau décret. Mais ça ferait du bruit ! Notre ministre a annoncé une surveillance fine de la tuberculose pédiatrique. Comme il est très facile de déclarer tuberculeux un enfant qui est simplement fortement positif à un test qui ne dépiste pas la maladie mais seulement l’infection, il est assez aisé de provoquer des épidémies statistiques de tuberculose chez l’enfant. Une étude (p.23) réalisée en Île de France sur les cas de tuberculose pédiatrique s’étant produits en 1997 avait mis en évidence que 57% des cas déclarés n’étaient pas des cas de tuberculose maladie ! Il reste donc nécessaire de surveiller dans l’avenir la façon dont les chiffres seront obtenus et traités. L’expérience et les faits démontrent qu’on ne peut placer une confiance totale et aveugle dans l’expertise qui s’en occupe. Voir par exemple l'expertise était dans la Lune.

Maintien de l’obligation pour certains professionnels et étudiants

Depuis son avis du 5 mars 2010 le HCSP recommande la levée de cette obligation.

Les recommandations vaccinales

Elles ont été publiées le 11 juillet sur le site du ministère. Les voici :

« La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

 

 

• enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
• enfant dont au        moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
• enfant devant séjourner        au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
• enfant ayant des        antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)        ;
• enfant résidant en        Île-de-France ou en Guyane ;
• enfant dans toute        situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille        tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement        défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques        défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la        CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires        d’un pays de forte endémie.

 

Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable. Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance. »

Une application à la lettre ?

Si la santé publique cherche avec trop d’insistance à appliquer ces recommandations à la lettre elle s’expose à bien des soucis et oppositions qui seraient parfaitement justifiées ! En effet, selon le second critère les enfants de Patrick Viera par exemple, le capitaine de l'équipe de France de foot, né à Dakar, ou certains présentateurs télé d’origine africaine devraient être vaccinés alors qu’ils vivent dans de meilleurs conditions que la quasi totalité des français…

Pourtant, à l’audition BCG de novembre le Dr Martine Lequellec-Nathan [2] de la Direction générale de la santé a très vigoureusement critiqué ce critère figurant dans l’avis du 30/09/05 du CTV et du CSHPF en déclarant le 14 novembre 2006 ([1] page 224):

« …Vous prenez l’exemple de l’étranger malade porteur de la tuberculose ; tout au long de la troisième république on l’a retrouvé, j’ai même retrouvé dans les actes de la ligue des droits de l’homme, qui n’est pas suspecte d’être par essence xénophobe, des interrogations sur le risque sanitaire. J’attends toujours qu’on nous dise comment on va déterminer ces groupes, c’est un vrai problème , pour l’instant on nous dit : « ceux qui sont nés à l’étranger, ceux qui sont nés en Afrique ». Je suis désolée, il y en a qui sont nés en Afrique et qui ne font pas partie du groupe à risque parce qu’ils ont des conditions de vie exactement bourgeoises comme nous. C’est cela l’effet stigmatisant, cela repose sur des images et pas sur des chose réelles ».

Voilà qui était très bien dit mais, malgré la position importante de l’auteur de cette déclaration, rien ne fut modifié par le CTV et le CSHPF dans leur avis du 9 mars 2007. Et plus loin, page 227 :

« …mais quand vous dites que ce sont tous les gens dont les parents sont nés à l’étranger ou en Afrique, c’est impensable d’avoir cette cible-là…Donc j’élimine cette hypothèse qui nous semble à tous invraisemblable…Je ne vois pas pourquoi on fait tellement d’histoires pour obliger que les enfants soient vaccinés pour entrer en crèche. Le problème de la directrice de crèche, il est simple, elle n’a pas à l’exiger, mais c’est là où on retombe sur la question du stéréotype : je vois gros comme une maison la femme française dont l’enfant va être entouré de petits enfants africains et qui ira voir la directrice de la crèche en demandant : " est-ce qu’ils sont bien tous vaccinés ces enfants ? " »

Oui, mais une telle attitude serait aussi la conséquence d’une totale désinformation des populations sur le sujet. Combien de fois des médecins de PMI ou autres ont-ils dit aux familles : « Votre enfant doit être vacciné sinon il va contaminer les autres ! » alors qu’un enfant en âge d’être mis en crèche n’est jamais contagieux pour la tuberculose et que de toute façon le BCG ne protège au mieux que le vacciné et n’a aucune action sur la transmission. Une information juste éviterait de tels problèmes qui conduisaient les tenants de l’orthodoxie vaccinale à réclamer le maintien de l’obligation.

Le premier critère est aussi très discutable : enfant né dans un pays de forte endémie. Cette enfant étant donc arrivé en France sans avoir été vacciné il ne pourra l’être que s’il est négatif au test, donc non contaminé. S’il vit en France dans des conditions de faible risque on ne voit vraiment pas pourquoi il faudrait le vacciner plus que ses frères et soeurs partageant les mêmes conditions et qui seraient nés en France.

Pour le troisième critère, si l’enfant doit vivre pendant un mois dans un hôtel de luxe avec ses parents la vaccination ne paraît pas vraiment s’imposer.

Si l’un des parents à fait une tuberculose la vaccination est fortement recommandée pour les enfants. Là aussi ce critère est très contestable et s’il existe des rechutes il ne faut pas en faire une règle absolue.

Selon ce texte tout enfant résidant en Île de France serait à risque élevé de tuberculose ! Là aussi c’est très contestable, le département des Yvelines à moins de tuberculose que la moyenne nationale et que la Provence-Alpes-Côtes-d’Azur et Paris est loin d’être homogène. En Guyane les enfants des ingénieurs de la base de Kourou ne sont pas forcément plus à risque que d’autres. Il y a en particulier des ingénieurs venus d’autres pays européens comme l’Allemagne qui n’utilise plus le BCG depuis longtemps et qui doivent être surpris par l’insistance française sur le BCG.

Le dernier critère pourrait être acceptable puisqu’il laisse le médecin juge de la situation particulière, sauf la dernière partie : un enfant en contact régulier avec un adulte originaire d’un pays de forte endémie. Mêmes remarques que précédemment.

En conclusion : l’application de ces recommandations demandera beaucoup de prudence et pour le citoyen la vigilance reste de mise.

A noter aussi que la commission d'audition et tout particulièrement son président, s'était très fermement opposée à un ciblage géographique. A noter aussi qu'en décembre 2006 le ministère avait publié un communiqué annonçant que le CSHPF avait été saisi pour formuler ses recommandations pour la mise en œuvre des recommandations de la commission d'audition. Donc, en principe, pas pour en formuler d'autres ???  On est en effet obligé de constater que l'avis du CSHPF du 9 mars 2007 est passé outre. En contre-partie, si la commission d'audition avait recommandé le maintien de l'obligation pour la Guyane, le CSHPF l'a aussi levée pour la Guyane. Une sorte de monnaie d'échange entre plusieurs tendances au sein du CSHPF ?

[1] Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG – Société française de santé publique – Ouvrage de 380 pages en vente sur le site http://www.sfsp.fr  en allant sur boutique.

[2] Lequellec-Nathan a présenté le 13/11/06 deux communications de 20 minutes à cette audition dont le plan tuberculose qui était alors en préparation. On peut voir les diaporamas sur le site de la SFSP (dossiers thématiques)