23 avril 2009

Des crèches exigent toujours le BCG : c'est illégal !

Une circulaire pour régler le problème !

 

Hier 22 avril 2009, je suis allé à la conférence sur les vaccinations organisée à Poitiers dans le cadre de la semaine de la vaccination. Une maman a témoigné que bien que le BCG  ne soit plus obligatoire pour les enfants il était exigé dans certaines crèches qui se retrancheraient, selon sa déclaration, derrière leur règlement intérieur. Cette attitude est sans doute assez répandue en France actuellement : le 4 mars 2009, au colloque organisé à Paris à la maison de la Chimie par des parlementaires sur le thème des vaccinations, j'avais entendu le sénateur Paul Blanc faire état du problème en signalant qu'il entendait souvent dire que le BCG était toujours exigé pour l'entrée d'un enfant dans une crèche.

Une telle exigence est tout à fait illégale, les directeurs de ces établissements n'étant pas autorisés par la loi à mettre dans leur règlement intérieur n'importe quelle disposition. Pour les vaccinations pouvant être exigées pour l'entrée en collectivité d'un enfant cela a été clairement défini par l'arrêt du Conseil d'Etat du 29 juillet 1994 précisant qu'il n'existe aucune disposition législative donnant « le pouvoir d'édicter une réglementation subordonnant l'admission des enfants dans les crèches à des vaccinations que le législateur n'avait pas rendu obligatoires ».

En conséquence, le ROR, le vaccin contre la coqueluche et le BCG par exemples ne peuvent être exigés pour l'entrée d'un enfant en collectivité. Seuls, les vaccins contre la diphtérie, la polio et le tétanos peuvent être exigés.

Pour le BCG il n'est pas nécessaire d'aller chercher cet arrêt du Conseil d'État car la circulaire n° DGS/RI1/2007/318 du 14 août 2007 permet de régler plus simplement le problème. Elle ne peut être copiée mais est en ligne sur le site du ministère et on peut l'imprimer :

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/07_318t0.pdf

 

Signée du Directeur général de la santé Didier Houssin, c'est Madame la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports qui s'adresse aux préfets de régions et de  départements ainsi qu'aux Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales pour diffusion et application de la circulaire.

Rappelons qu'une circulaire n'est pas une loi, en ce sens qu'elle n'est pas destinée au citoyen, mais est destinée à des personnels d'une administration pour application d'une disposition.

Que dit cette circulaire ? Elle rappelle que par décret du 17 juillet 2007* l'obligation de la vaccination BCG des enfants et des adolescents avant l'entrée en collectivité est suspendue et qu'en conséquence il n'y a plus lieu d'exiger cette vaccination pour l'inscription des enfants dans des établissements comme les crèches, garderies, pouponnières...établissements scolaires du premier et second degré. Puis elle rappelle les recommandations de vaccination par le BCG.

* Le texte du décret sur ce blog :

http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/07/19/5656886.html

Par cette circulaire, le Directeur général de la santé demande aux destinataires d'assurer une large diffusion des nouvelles dispositions dans les régions et départements en particulier auprès des services, établissements ou structures susceptibles d'être impactées par ces mesures.

C'est donc très clair, les directeurs de crèches en particulier devraient avoir été informés par leurs préfectures de ne plus exiger le BCG. Il est certain qu'il y a ici ou là des blocages dans les rouages  du système. Au citoyen d'y mettre un peu d'huile !

Aussi je suggère aux familles qui seraient confrontées à des exigences illégales d'écrire aux préfets de leur département et de leur région pour leur rappeler l'existence de cette circulaire ainsi que le couac localement rencontré. C'est tout à fait légitime, d'autant plus que le Directeur général de la santé demandait aux destinataires de le tenir informé des difficultés rencontrées dans l'application de cette circulaire.

Voici une photo prise le 26 octobre 2009 dans un espace publique consacré à la santé publique: les 2 premières lignes du panneau lumineux indiquent : "Les vaccins contre la tuberculose (BCG), la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires" Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

L'ensemble du dossier du ministère sur la lutte contre la tuberculose, les avis du CSHPF et les textes réglementaires peut être consulté sur

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/lutte.htm

25 mars 2009

Tuberculose : les experts français brandissent toujours le BCG !

Le 24 mars, journée mondiale de la tuberculose, est l'occasion de faire les bilans, d'évaluer les stratégies passées et d'en envisager de nouvelles si nécessaire et surtout possible. Une fois de plus, la France se distingue en affirmant que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante chez les enfants dits à risque alors que l'OMS ne parle d'un vaccin contre la tuberculose que pour dire espérer disposer d'un vrai vaccin contre la maladie en 2015.

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

Dépister et soigner

Voici une expérience à faire avec les moteurs de  recherche : tapez journée mondiale tuberculose 2009 sur google et vous aurez, au moment où je l'ai fait, le 25 mars 2009,

 

Résultats dans l'Actualité pour Journée mondiale tuberculose 2009 Tuberculose: stabilité du nombre de nouveaux cas en 2007, selon l'OMS - Il y a 22 heures Le rapport 2009 était rendu public à l'occasion de la Journée mondiale de la tuberculose et du troisième forum des partenaires Halte à la tuberculose, ... nouvelobs.com - 58 autres articles »

Tous les articles se réfèrent au rapport du Plan mondial Halte à la tuberculose de l'OMS, dominé par le couple infernal tuberculose-sida et où le BCG brille par son absence. On peut lire le résumé en français où aller sur le document complet en anglais qui rappelle le fondement de la stratégie de lutte contre la tuberculose : rechercher les cas contagieux et les soigner tout en protégeant le personnel de soins par des masques. On réduit ainsi la transmission et c'est certainement le meilleur moyen pour protéger les enfants. Ce rapport n'hésite pas à écrire, page 16, qu'il n'existe aucun vaccin vraiment efficace contre la tuberculose :

 

                       «There is no truly effective vaccine against TB»

 

« Couverture vaccinale insuffisante ! »

 

Si la France a finalement accepté de mettre en place un plan de lutte contre la tuberculose en s'appuyant sur ces principes  elle ne parvient toujours pas à larguer les amarres comme l'ont fait nombre de pays et veut continuer à croire aux vertus du BCG et à la nécessité de vacciner tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France !!! Qui plus est avec un vaccin qui n'est plus le Monovax mais le BCG SSI à l'origine d'une véritable crise sanitaire qui s'est pourtant développée pendant plus de 18 mois, y compris à Paris.

En effet, tout change si vous demandez  : journée mondiale tuberculose 2009 BCG. Vous trouvez en premier :

» Journée mondiale de la Tuberculose : plus de 5.500 cas chaque ...

Aujourd’hui se déroule la journée mondiale contre la tuberculose. ... Depuis juillet 2007, la vaccination BCG n’est plus obligatoire chez l’enfant mais reste fortement ... Le jeudi 12 mars 2009, pour la 4ème année consécutive,. …

 

L'article s'appuie sur le BEH* du 24 mars 2009 et rapporte :

 

« Une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants des groupes à risques

Selon une deuxième étude parue dans le BEH, la couverture vaccinale est “insuffisante” chez les enfants appartenant aux groupes à risques. “Même si la surveillance n’indique pas pour l’instant un impact important sur le nombre de cas de tuberculoses de l’enfant de moins de deux ans, cette situation pourrait conduire à une augmentation des cas, notamment des cas sévères” estiment les auteurs.

 

Les auteurs estiment «prioritaire» un «renforcement de la communication auprès des médecins vaccinateurs sur l’importance de la vaccination des enfants à risque élevé de tuberculose». D’après les données de ventes de BCG, la couverture vaccinale en Île-de-France a baissé globalement de 37 % entre 2005 et 2007. »

On lit ainsi que tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France seraient à risque élevé de tuberculose !

 

* Le BEH, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, est une publication de l'InVS (Institut de veille sanitaire) en ligne sur son site http://www.invs.fr en allant sur l'icone BEH en bas à droite...

 

Le 24 mars, le journal de la santé de Michel Cymes et Marina sur la Cinq insiste de même sur la couverture vaccinale insuffisante du BCG en IDF puis présente le cas d'un jeune homme de 17 ans, Haikel, atteint par la maladie. Avait-il eu le BCG ? Nous ne le saurons pas mais c'est hautement probable et plutôt 2 fois qu'une vu son âge et sa nationalité française.

 

Le point de vue de la Belgique sur le BCG

 

Le BCG n'est pas utilisé en Belgique et n'est pas disponible  normalement en pharmacie. Pour la Communauté française de Belgique le BCG n'a que des indications très limitées comme on le lit sur le site du Fares, le Fond des affections respiratoires :

 

« En Belgique, les indications de la vaccination sont très limitées. 

En cas d’intradermo-réaction négative et en l’absence de cicatrice vaccinale, elle peut être envisagée chez :

• Les enfants immigrés de moins de 5 ans qui retournent fréquemment ou définitivement dans leur pays d'origine, si celui-ci est à haute prévalence de tuberculose.

• Les personnes expatriées séjournant pendant une période prolongée dans un pays à haute prévalence, lorsqu'elles travaillent dans le secteur de la santé.

• Les membres du personnel de services hospitaliers où sont traités régulièrement des patients atteints de tuberculose à germes multirésistants. »

Vous voyez que la vaccination n'est même pas recommandée pour certains mais peut seulement « être envisagée » et non pas pour tous les enfants de Bruxelles et de sa banlieue ni pour les enfants arrivant de pays à haute prévalence mais pour ceux qui y vont. Nuance ! Pour les adultes, c'est uniquement le personnel s'occupant des tuberculoses multirésistantes en Belgique ou de tuberculeux dans les pays de haute prévalence. En France, le BCG est toujours obligatoire pour tous les personnels de santé quel que soit leur secteur d'activité !

Le point de vue de nos amis Belges est certainement beaucoup plus proches de la seule utilisation rationnelle que l'on peut faire du BCG que de celle qui prévaut aujourd'hui en France.

 

Peut-on évaluer l'abandon du BCG généralisé ?

 

Ce BEH n° 12-13 du 24 mars 2009, tout en dressant le bilan de la tuberculose en France en 2007, tente de discerner si l'abandon de la vaccination généralisée et obligatoire pourrait se voir dans les chiffres. L'année 2007 fut en effet une année charnière pour le BCG puisque son obligation est tombée en même temps que l'anniversaire de la prise de la Bastille. Cependant, la chute de la pratique de cette vaccination avait commencé dès le début de 2006. Donc seuls, les enfants de moins de 2 ans pourraient être concernés par cette diminution.

Mais avant de vibrer dans un sens ou dans l'autre au moindre frémissement statistique il faut d'abord rappeler que des enfants aussi jeunes ne sont jamais contagieux. Il faut aussi avoir conscience que les chiffres communiqués sont les cas déclarés par des médecins et que, malgré la déclaration obligatoire, il existe une sous-notification très importante puisqu'elle était évaluée à 30% des cas réels chez l'adulte et à 25% chez l'enfant de moins de 15 ans. Il faut aussi savoir qu'une enquête menée en Île-de-France sur l'année 1997 avait révélé que seulement 43% des cas déclarés de tuberculose étaient de vrais cas de tuberculose maladie ! L'explication avancée par l'auteur, Bénédicte Decludt, était que les médecins déclaraient ainsi de nombreux cas de tuberculose-infection pour permettre le remboursement du traitement préventif. Mais il pourrait en exister une autre s'ajoutant à celle-ci : la très grande difficulté à dépister la tuberculose chez les jeunes enfants comme l'expose un gros document OMS sur la tuberculose de l'enfant :

« Le diagnostic de la TBP (tuberculose pulmonaire) est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est aussi facile de la diagnostiquer à tort que de passer à côté en attribuant le tableau clinique à la malnutrition ou au SIDA. Il faut évaluer soigneusement toutes les données avant de poser le diagnostic. La difficulté particulière de ce diagnostic vient du fait qu’avant l’âge de 6 à 8 ans, il est rare que les enfants atteints expectorent. Or l’examen du frottis au microscope est habituellement le seul test facilement disponible et mis en œuvre pour les adultes et les enfants plus âgés présentant une TBP. En revanche, il n’existe pas de “test-irréfutable” dans la majorité des cas infantiles. Le jeune enfant avale en général ses expectorations. L’aspiration gastrique et l’écouvillonnage du larynx ne sont guère utiles si l’on ne dispose pas de services capables de mettre M. tuberculosis en culture, ce qui signifie que la confirmation bactériologique est en général impossible.

Le diagnostic de TBP chez l’enfant est donc presque toujours présomptif.

Il ne faut pas oublier d’ausculter le cœur, faute de quoi il arrive de diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une insuffisance cardiaque due à une anomalie congénitale, une cardiopathie rhumatismale ou une cardiomyopathie»

 

Il faut aussi garder à l'esprit que l'objectif d'un plan tuberculose est de découvrir un plus grand nombre de cas  afin de les soigner. En conséquence, la mise en place d'un tel plan doit donc s'accompagner, dans un premier temps, d'une augmentation sensible du nombre de cas déclarés, signe que le plan à une action favorable. Il ne faut pas oublier non plus qu'avec tout le battage fait sur le BCG et sa suppression, les médecins et pédiatres sont en état d'alerte pour rechercher la tuberculose, surtout sur un enfant non vacciné. En particulier, le test tuberculinique redevient utilisable chez les enfants non vaccinés : une réaction positive permettra d'alimenter de diagnostic de l'infection par une mycobactérie, le cas échéant tuberculeuse, mais pas de poser le diagnostic de la maladie. Cependant, en utilisant plus souvent et plus précocement ce test que le BCG rendait non significatif  on risque de trouver des enfants infectés plus tôt qu'on ne pouvait le faire avec le BCG et donc de faire frémir les statistiques.

Avec de telles prémisses il sera difficile d'interpréter d'éventuelles variations des chiffres sur une durée très courte !

 

L'exemple de l'Italie

 

En 1981, l'Italie avait un taux de 5,6 cas déclarés pour 100000 alors que la Suède annonçait 10,5 , la Norvège 11,2, les Pays-Bas 12,2, ces 3 pays étant pourtant considérés comme exemplaires. La France annonçait  30,4,  l'Allemagne 34,7, la Grande Bretagne 16,5. Pourtant, personne n'a jamais considéré l'Italie comme la championne du monde de la lutte contre la tuberculose. Personne ne fut dupe de ce que cela signifiait. D'ailleurs le taux déclaré par l'Italie a progressivement monté pour atteindre 10,2 en 1994 alors que la Suède était à 6,1 et la France à 15,7.

Il faut donc se montrer très prudent car les taux d'exhaustivité des notifications sont loin d'être les mêmes pour tous les pays et peuvent évoluer au fil des années. Il est même nécessaire qu'ils évoluent car un cas non déclaré est généralement un cas non soigné. L'axe principal de la lutte contre la tuberculose devrait être dans cette direction et non dans l'obsession de la couverture vaccinale. Les objectifs fixés par l'OMS aux États sont : dépister au moins 70% des cas et en guérir au moins 85%.

De façon globale, adultes et enfants cumulés, le nombre de cas déclarés en France a augmenté entre 2006 et 2007 (5439 cas en métropole contre 5192 ;  149 cas dans les DOM contre 144). C'est plutôt a priori une bonne nouvelle pour la métropole où le plan tuberculose produirait déjà ses effets alors que dans les DOM il ne serait pas encore actif.

 

Que dit le BEH sur la tuberculose de l'enfant en 2007 ?

D'abord il reconnaît la nécessité d'être prudent dans l'interprétation et d'attendre :

« Ces données sont  à interpréter dans un contexte global de renforcement de la sensibilisation des cliniciens à la surveillance de la tuberculose, notamment via le programme national de lutte contre la tuberculose, les modifications de surveillance et l’introduction de la surveillance des issues de traitement depuis 2007 et l’ensemble des communications autour des modifications des modalités de vaccination. Dans ce contexte, il conviendra également de disposer d’un recul plus important pour porter un meilleur jugement sur les modifications épidémiologiques de la tuberculose de l’enfant. »

Encore faudrait-il qu'il y ait eu des modifications perceptibles pour avoir quelque chose à interpréter, or ce n'est pas le cas :

 

« Concernant la tuberculose chez l’enfant, les premières données ne sont pas en faveur d’un impact important des modifications des modalités de vaccination sur l’épidémiologie de la maladie. L’augmentation du nombre de cas chez l’enfant de moins de 15 ans en Île-de-France/Guyane ne peut pas être liée à la diminution de la CV puisque cette baisse n’a affecté que les enfants nés depuis juillet 2006 et qu’on note dans le même temps une stabilisation du nombre de cas chez les moins de deux ans. »

Stabilisation chez les moins de 2 ans et augmentation chez les moins de 15 ans signifie que cette augmentation porte sur les 3-14 ans, c'est à dire ceux qui avaient été normalement vaccinés. On peut y voir l'effet de la mobilisation contre la tuberculose.

« En dehors de ces régions, l’augmentation chez les moins de deux ans pourrait être en partie liée à une baisse de la couverture vaccinale puisqu’elle s’accompagne d’une diminution de la proportion de cas vaccinés. La proportion de cas de tuberculose éligibles pour la vaccination est plus faible chez les enfants de moins de 2 ans (par rapport aux moins de 15 ans). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de l’introduction des nouveaux critères en juillet 2007 ; l’analyse ayant porté sur l’ensemble des cas déclarés en 2007, la part des sujets éligibles est donc probablement sous-estimée. »

Expliquons cette diminution de la proportion de vaccinés parmi les malades : supposons qu'avant l'interruption de la vaccination généralisée il y ait 50 cas chez des vaccinés et 100 chez des non-vaccinés. La proportion de vaccinés parmi les 150 malades est 1/3. La réduction de la vaccination va faire qu'on aura seulement 25 cas chez les vaccinés au lieu de 50 : si le vaccin n'empêche pas la maladie, la non vaccination non plus ! La proportion de vaccinés parmi les malades devient 1/6. Cette variation est sans rapport avec l'efficacité du vaccin qui demanderait, pour être mise en évidence, de comparer les proportions de vaccinés chez les malades avec les proportions de vaccinés chez des témoins non malades. Sans cette comparaison (étude cas-témoins par exemple), il est impossible de tirer une quelconque conclusion sur l'action du BCG dans cette affaire. C'est d'ailleurs ce qu'ils reconnaissent implicitement dans la phrase suivante :

« Cependant, cela va dans le sens de ce qui était attendu puisque limiter la vaccination aux seuls enfants à haut risque de tuberculose devait s’accompagner d’une augmentation du nombre de cas parmi les enfants à faible risque non vaccinés. »

 

La diminution de la couverture vaccinale

Ce BEH est constitué de plusieurs articles. Celui sur le BCG donne davantage de précisions. Il reconnaît

« une diminution des ventes de BCG en 2006 aussi bien en Île-de- France qu’en dehors de l’Île-de-France. On n’observe pas en Île-de-France de remontée des ventes après la levée de l’obligation vaccinale (alors que tout enfant devrait être vacciné dans cette région). Au contraire, l’activité de vaccination durant le second semestre 2007 (41 431 vaccins) a été inférieure à celle du premier semestre 2007 (53 180 vaccins) et à celle du second semestre 2006 (57 705 vaccins). Cette tendance ne s’est pas inversée au premier semestre 2008 où les ventes mensuelles de BCG ont été chaque mois inférieures à celles du même mois de l’année précédente. La CV en Île-de-France a baissé de 44 % en milieu libéral et de 17 % dans le secteur public entre 2005 et 2007, soit une diminution globale de l’activité vaccinale de 37 %. »

La courbe mensuelle des ventes de vaccins est très intéressante à observer : elle s'étale de janvier 2005 à juillet 2008. Elle montre des pics en août-septembre 2005 et 2006 qui doivent correspondre à la rentrée dans les écoles et les crèches. En 2007 au contraire, le pic est décalé en mai-juin alors que les ventes chutent en juillet-août avec une très légère reprise en septembre. Cette chute s'explique très certainement par la levée de l'obligation en juillet (annoncée le 11 par la ministre) et la légère reprise en septembre doit s'expliquer par l'exigence des crèches et des écoles malgré la levée de l'obligation (sur son site, le ministère de l'éducation nationale n'avait entériné la fin de l'obligation  qu'à la mi-octobre, après la rentrée !)

Le pic observé en mai-juin 2007 correspond à ce que j'avais observé sur les blogs à cette époque : les PMI avaient exercé une intense pression sur les familles dans les semaines précédents la levée de l'obligation afin de tenter de vacciner un maximum d'enfants encore à la maison mais qui devaient entrer en collectivité à la rentrée de septembre.

 

Notons aussi que le premier semestre 2008 amplifie la tendance à la baisse des ventes du vaccin.

On peut aussi observer que les fluctuations des ventes de vaccin en fonction du mois sont rigoureusement en phase entre l'Île-de-France et en dehors alors qu'il existe une forte recommandation pour l'une et une absence de recommandation pour l'autre.

Notons encore la naïveté (apparente ?) de la rédaction du texte : s'attendaient-ils vraiment à ce que la pratique du BCG reprenne après la levée de l'obligation sous prétexte que la vaccination en Île-de-France était vivement recommandée alors qu'auparavant elle était obligatoire avec une incroyable exigence à Paris où la PMI refusait les contre-indications même parfaitement valables (eczéma étendu par exemple) ? On voit qu'ils ne sont pas allé consulter les témoignages des mamans sur les blogs pour prendre la mesure de la situation ! Allez lire à ce sujet, si vous avez du temps, les 550 messages sur le blog bébé : http://www.leblogbebe.com/2006/01/la_vaccincation.html

 

Les données chiffrées communiquées

Les données portent sur l'ensemble des départements français, y compris ceux d'outre-mer, les DOM, à savoir la Guyane, la Réunion, la Martinique et la Guadeloupe.

« En 2007, sur les 345 cas de tuberculose déclarés chez des enfants de moins de 15 ans, 236 (68,4 %) présentaient un critère d’éligibilité vaccinale. Parmi les cas éligibles, les critères les plus fréquemment retrouvés étaient la résidence en Île-de-France /Guyane (63,6 %) ainsi que l’origine géographique du cas ou de ses parents (53 %). Parmi les cas éligibles à la vaccination BCG, 162 (68,6 %) avaient été vaccinés par le BCG et 22 (9,3 %) n’étaient pas vaccinés [52 avaient un statut vaccinal inconnu].

Concernant les 83 cas survenus chez des enfants de moins de deux ans, 46 présentaient au moins un critère d’éligibilité vaccinale (55,4 %) dont 21 étaient vaccinés (45,7 %). Parmi ces 83 cas, 29 résidaient en Île-de-France /Guyane dont 17 étaient vaccinés (58,6 %) et 54 résidaient hors Île-de-France /Guyane dont 14 étaient vaccinés (25,9 %). »

 

De façon peut être un peu plus clair, il y a donc eu 262 cas déclarés chez les 3-14 ans dont exactement la moitié, 161, étaient vaccinés. Parmi les moins de 2 ans il y a eu 83 cas dont 31 vaccinés. Sur les 236 cas pour lesquels la vaccination était recommandée ou obligatoire  (éligibles) il y avait 162 vaccinés, 22 non vaccinés et 52 de statut inconnu. On constate aussi que 10 cas de moins de 2 ans ont été vaccinés sans être pour autant éligibles.

 

« En 2007, on note une augmentation du nombre de cas de tuberculose maladie chez les enfants de moins de 15 ans de 15,8 % par rapport à 2006 (345 cas versus 298 cas). L’augmentation est plus importante (+26,8 %) pour les enfants de moins de 5 ans (142 versus 112).

Chez les enfants de moins de deux ans, seule population susceptible d’avoir été touchée par la modification de politique vaccinale par le BCG, après une diminution en 2006, le nombre de cas a augmenté en 2007 (76 cas en 2005, 67 en 2006 et 83 en 2007). »

Notons que la différence entre 2005 et 2007 n'est pas significative : elle est inférieure à 1 écart-type quand on modélise le nombre de cas attendus par une loi de Poisson. Notons aussi qu'une baisse très importante de la couverture vaccinale était avérée dès 2006.

L'article distingue ensuite entre l'Île-de-France/Guyane d'une part et en dehors d'autre part. Il s'agit d'un découpage qui a sa part d'arbitraire car les problèmes de la Guyane sont très différents de ceux de Paris qui ne peut être comparé au départements des Yvelines :

 

« En Île-de-France/Guyane, où la recommandation de vaccination s’applique à l’ensemble des enfants résidants, on note une augmentation de 31 % du nombre de cas chez les enfants de moins de 15 ans par rapport à 2006 (152 versus 116). Cette augmentation est particulièrement marquée chez les enfants de 2 à 5 ans (25 versus 13) et de 5 à 15 ans (97 versus 74). Le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans atteints de tuberculose maladie et vaccinés par le BCG a augmenté parmi ces cas en 2007 (74,5 % contre 66,7 % en 2006 – différence non significative ; 70,9 % sur la période 2003-2006). On note également une stabilisation du nombre de cas de tuberculose déclarés dans ces régions chez les enfants de moins de 2 ans avec respectivement 31, 29 et 30 cas en 2005, 2006 et 2007. Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi ces cas était respectivement de 67,7 %, 55,2 % et 60,0 % en 2005, 2006 et 2007. »

 

Ici c'est le paradoxe puisque le nombre de cas déclarés diminue chez les moins de 2 ans alors qu'ils sont beaucoup moins vaccinés que leurs ainé et, que les médecins sont davantage incités à les déclarer et que ce sont les régions où les très jeunes enfants sont les plus exposés. L'augmentation se produit chez les plus de 2 ans et paraît relativement importante : 123 versus 87, différence largement significative.

 

« Hors Île-de-France et Guyane, le nombre de cas déclarés est stable en 2007 chez les enfants de moins de 15 ans (193 vs 182 cas en 2006), avec cependant une augmentation chez les moins de 2 ans (53 vs 38 cas en 2006).  Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi les cas de tuberculose de moins de 2 ans était de 44,4 % en 2005, 36,8 % en 2006 et 24,5 % en 2007. »

La diminution du pourcentage de vaccinés parmi les cas est normalement attendue et sans signification particulière sans informations complémentaires. On peut regretter qu'ils ne communiquent pas le nombre de cas de moins de 2 ans en 2005 puisqu'il a été constaté plus de cas en 2005 qu'en 2006 en Île-de-France/Guyane.

Le BEH correspondant qui faisait en 2008 le bilan de l'année 2006 donnait 306 cas chez les moins de 15 ans dont 114 chez les moins de 5 ans mais ne donnait aucun chiffre pour les moins de 2 ans.

 

Le thermomètre de la méningite tuberculeuse

Un critère très important à prendre en compte est le nombre de méningites tuberculeuses car c'est une manifestation qui n'échappe pas au diagnostic contrairement aux formes moins graves de la tuberculose. De plus, c'est un thermomètre mesurant l'importance des contaminations d'enfants par des adultes.

« Enfin, le nombre de cas de méningite tuberculeuse de l’enfant est inférieur à ce que l’on observait auparavant ce qui est rassurant quant à l’interprétation de l’augmentation du nombre de cas observé chez l’enfant en 2007. Le nombre total de cas de méningite tuberculeuse (adultes et enfants) était de 85 en 2007, contre 98 cas par an en moyenne sur la période 2003-2006. Un seul cas de méningite tuberculeuse a été recensé en 2007 chez un enfant de moins de 5 ans, contre 3 en moyenne par an sur la période 2003-2006. »

 

Contrairement aux années précédentes, ils ne donnent pas le statut vaccinal de cet enfant. Compte tenu de l'orientation générale de la rédaction du texte on peut penser que s'il avait été connu qu'il n'était pas vacciné ils l'auraient dit. Donc...il était vacciné !!!

Conclusion hâtive ou orientée ? Pas si sûr car on lit aussi, dans le même BEH mais pas dans le même article  :

 

« Les formes sévères (méningées et/ou miliaires) étaient déclarées pour 3 cas chez des enfants de moins de 5 ans, dont 2 miliaires et une méningite associée à une miliaire (2 enfants vaccinés, 1 non vacciné) »

 

Soit les 2 miliaires se sont produites chez des vaccinés alors que le vaccin est jugé efficace contre cette complication, soit la méningite s'est produite sur un vacciné. On peut parier sans grand risque ! Mais pourquoi faire ainsi de la rétention d'informations et obliger le lecteur à faire une partie de cache-cache ? C'est très fréquent dans le BEH, par exemple pour les cas de rougeole ou de coqueluche où les rédacteurs ne se donnent pas la peine de communiquer des informations qu'ils connaissent et qui demandent 3 mots supplémentaires.

A l'audition BCG les partisans du BCG nous annonçait des méningites tuberculeuses à tout va en cas d'abandon de la vaccination généralisée. Constatons que pour le moment ce n'est pas le cas.

 

Constatons aussi que pour les enfants ils ne nous communiquent pas les chiffres pour l'Île-de-France seule mais en les cumulant à ceux de la Guyane ce qui n'est pas très rationnel, les problèmes de la Guyane n'étant pas exactement ceux de Paris et de sa banlieue. L'Île-de-France elle-même est loin d'être homogène entre les Yvelines par exemple et la Seine-saint-Denis. Il y a donc une information notoirement insuffisamment précise qui peut permettre toutes les manipulations présentes ou futures.

Le citoyen doit donc  poursuivre et affiner sa veille sanitaire, notamment vis à vis des publications de notre Institut de veille sanitaire...Un comble !!!

 

S'il est évidemment intéressant de chercher à mesurer l'impact du plan tuberculose, certains semblent vouloir guetter le moindre faux pas depuis la suppression du BCG généralisé. Pour relancer la polémique sur son utilité ? Pour dire, "voyez, j'avais raison, il ne fallait pas l'abandonner ?" Pourtant, il y a autre chose à faire que de continuer à perdre son temps dans des querelles aussi stériles qui ont englué l'évolution de la lutte contre la tuberculose en France depuis des décennies...

 

 

 

 

15 mars 2009

Bientôt la Fin de l'Intradermoréaction ?

La fameuse IDR, l'intradermoréaction, destinée à dépister l'infection tuberculeuse, pourrait-elle disparaître au profit de tests in vitro réalisés à partir d'une prise de sang ? Un colloque sur « les nouveaux tests immunologiques in vitro dans le diagnostic de la tuberculose » avait été organisé le 14 décembre 2006 à la Pitié-Salpêtrière par le Centre national de référence des mycobactéries  (CNR…) et le service d’immunologie de l’hôpital.

Les tests immunologiques in vitro

Ces test se font à partir d’une prise de sang. C’est beaucoup plus satisfaisant que la fameuse IDR injectant une tuberculine à la nocivité  réelle et au diagnostic contestable. Sa suppression à leur profit serait envisageable assez rapidement. Tant mieux ! Mais le CNR réclame « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… » car ils peuvent être répétés beaucoup plus souvent. Telle Perrette et le pot à lait, certains se voient déjà à la tête d’une armée de personnels de laboratoire... En pompant les moyens accordés à la clinique !

Le test bactériologique réalisé à partir de crachats ou de sécrétions stomacales est le plus répandu dans le monde mais « la plupart des tuberculeux de notre planète n'ont accès qu'à l'observation au microscope traditionnelle qui nécessite des tests répétés, qui risque de passer à côté de la moitié des cas et qui fonctionne particulièrement mal dans le cas de patients co-infectés par le VIH » (Raviglione Directeur à l'OMS de Halte TB).{ TB : tuberculose}.

On tente de déceler dans le sang la présence de substances qui seraient spécifiques de la TB. Deux risques : être positif au test sans être infecté ou être infecté et négatif. Le premier risque est mesuré par la spécificité du test ( taux de positifs effectivement infectés) et le second est la sensibilité (taux de négatifs effectivement non infectés). Un test parfait aurait une spécificité et une sensibilité de 100%.

Deux  tests sont sur les rangs : le Quantiferon (australien) et l’Elispot (britannique). Premier avantage sur l’IDR :  ils ne sont pas influencés par le BCG. Leur spécificité va de 89% à pratiquement 100% pour dépister la tuberculose latente ou maladie mais, comme l’IDR, ils ne font pas la différence entre les deux. Par comparaison, l’IDR a une spécificité évaluée entre 35 et 55% en raison de réactions croisées avec le BCG alors que sa sensibilité est évaluée à 89% ; mais elle est peu sensible en cas de diabète, de malnutrition et d’immunodéficience (beaucoup de faux négatifs). Pour les tests in vitro la sensibilité est de 78 à 97% pour la tuberculose active ou latente, EliSpot étant plus sensible que Quantiferon.

Les USA ont déjà remplacé l’IDR par le Quantiferon alors que la Suisse l’utilise pour confirmer une IDR positive. Si son coût est de 65 euros aux USA, il est de 650 euros en Suisse ! Ce détail provoqua l’hilarité de la salle… Mais pour l’OMS, « la plupart des test récemment mis au point servent des laboratoires de haute technicité dans les pays industrialisés, qui comptent moins de 5% de la totalité des cas de tuberculose recensés dans le monde. »

On peut aussi noter que les laboratoires produisant ces tests sont étrangers, ce qui ne facilitera pas l'implantation du procédé en France.

Tests pour les pauvres ?

L’IDR est trop chère pour les pays pauvres qui ne l’utilise pas et un communiqué de l’OMS du 25/10/06 faisait état d’un marché mondial important et largement inexploité pour des tests de dépistage de la tuberculose plus efficaces et plus abordables que les tests in vitro dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où se produisent actuellement la plupart des cas de tuberculoses. C’est la conclusion d'un  rapport (Diagnostic de la Tuberculose: Demande mondiale et marché potentiel).

Pour l’OMS « les techniques de pointe de diagnostic moléculaire ou par culture rapide disponibles dans les pays développés sont en général trop complexes et trop coûteuses là où la prévalence de la tuberculose est la plus élevée. Il existe une technologie permettant de fabriquer de meilleurs outils, et ce rapport ne laisse aucun doute quant à l'existence d'un vaste marché mondial. »

Il faudrait un test capable de détecter une infection latente et de prédire sa progression vers une maladie active. "Un tel test, s'il est largement mise en œuvre et accompagné d'un traitement efficace, pourrait révolutionner la lutte contre la tuberculose" estime l’OMS. Mais de cela on ne parla point.

Les signes d’appel de la tuberculose

Un autre point important ne fut pas abordé : il s’écoule en général 3 mois entre le moment où le malade sent qu’il ne va pas bien et le moment où il prendra son premier médicament.. Comment réduire ? Pour le CNR une seule solution : densifier la fréquence des tests in vitro fort coûteux. Son représentant jubile : beaucoup de tests à faire pour développer le laboratoire !

Pourtant, une infirmière de 40 ans témoigna à la télé : sa fille est décédée de tuberculose 5 jours après avoir été diagnostiquée : « j’avais été contaminée à l’hôpital. Je me sentais très asthéniée mais je me disais qu’il faut tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien, je ne leur en ai jamais parlé. » Comment éviter de tels drames ? En faisant une véritable information sur les signes d’appel, c’est à dire les premiers signes qui accompagnent la maladie et qui devraient conduire le malade à consulter beaucoup plus tôt. Faire des émissions à la télé où d’anciens malades viendraient témoigner, densifier le message par des spots, des affiches, du matériel pédagogique, des réunions dans les quartiers les plus exposés…

C’est le point de vue de  la directrice médicale de la Fares, l’organisme de la communauté française de Belgique qui a en charge la tuberculose :

 

« Limiter la propagation de la tuberculose exige la participation de tous, non seulement des médecins et des structures de prévention, mais aussi du simple citoyen qui être informé du rôle qu'il a à jouer. Le citoyen non malade se doit d'être attentif aux signes d'appel et, le cas échéant, aller consulter un médecin ».

 

Être attentif aux signes d’appel, un devoir de citoyen ! En France le seul devoir du citoyen est d’accepter tests et vaccins quel qu’en soit le coût, l’utilité et la nocivité sans chercher à comprendre…Le Fares a crée un guide d'animation [1] destiné à un public précarisé. Il considère que

« la tuberculose est une maladie généralement méconnue. Les idées fausses suscitent souvent de l’inquiétude et de la peur parmi les malades et leur entourage ou dans la population. Il est important de donner une information correcte de manière à dédramatiser le sujet. »

 

Deux jambes pour marcher

Nous avons 2 jambes pour marcher. De même  2 mouvements pour trouver plus précocement un plus grand nombre de tuberculeux et réduire ainsi la transmission de la maladie : aller vers les groupes exposés pour y pratiquer des tests ou amener le malade à consulter par sa propre démarche. De toute évidence, nos experts ne sont intéressés que par la marche à cloche pied, toujours  sur la même jambe. Cela peut permettre d’obtenir une énorme cuisse très musclée mais on ne va ni très loin ni très vite.

Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…

[1] http://www.fares.be/

31 décembre 2008

BCG : Faut-il vraiment se réjouir d'une couverture vaccinale élevée ?

 

L'institut de veille sanitaire (InVS) vient de publier une étude sur la couverture vaccinale des enfants de 11 ans scolarisés en CM2 en 2004-2005. La couverture très élevée pour le BCG (98,1%) alors qu'il était encore obligatoire est jugée excellente. Mais faut-il vraiment s'en réjouir ?

En 2003, le professeur E.Bouvet qui avait dirigé une étude approfondie sur la lutte contre la tuberculose, considérait l'abandon de la vaccination généralisée comme nécessaire pour impulser enfin une attitude active de lutte contre la tuberculose en France.

Autrement dit, le maintien de cette vaccination  ne serait que le reflet de l'archaïsme de nos méthodes de  lutte contre la maladie et de nos mentalités entièrement tournées vers le passé : celui d'un vaccin français qu'on aurait voulu glorieux et qui s'avère piteux...

 

La couverture vaccinale est régulièrement estimée en France depuis 1999 par des enquêtes en milieu scolaire. Celle réalisée en 2004-2005 a porté sur 6144 enfants de 11 ans scolarisés en CM2. Les écoles ont été tirées au sort puis ensuite les élèves au sein de chaque école sélectionnée. Les résultats portent sur tous les vaccins recommandés par le calendrier vaccinal en vigueur à l'âge où ces vaccinations étaient réalisées. Cet article va se limiter à la seule vaccination BCG.

Article connexe sur ce blog : "En France, les enfants de Barack Obama seraient classés à risque élevé de tuberculose !"

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

 

Avec 98,1% pour le BCG cette couverture très élevée est jugée "excellente" alors que le DTP atteint seulement 90,6% et est jugé satisfaisant. Il est noté qu'à cette époque le BCG était encore obligatoire et avait été réalisé en quasi-totalité par multipuncture (Monovax), du moins la primo-vaccination. Il est en effet possible que certains enfants aient reçu plusieurs BCG car la suppression des revaccinations n'est intervenu en France que très tardivement, fin 2004, soit 9 ans après que l'OMS ait recommandé de les supprimer et de limiter le nombre de BCG à au plus un seul par individu.

 

Mais faut-il se réjouir que fin 2008 les experts de l'InVS puissent encore juger excellente une couverture vaccinale qui serait digne d'une élection dans une dictature ? Nos jeunes rédacteurs qui s'expriment ainsi dans le BEH n°51-52 du 23 décembre 2008 semblent avoir la mémoire bien courte...Qu'on en juge :

 

Lutte contre la tuberculose : faut-il changer de politique ?

 

C'était le titre de l'éditorial du BEH du 18 mars 2003, numéro thématique consacré à la tuberculose. C'est le professeur Elizabeth Bouvet qui s'exprime. Elle avait présidé en 2002-2003 un groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France sur la tuberculose (un document d'une centaine de pages). Dans son éditorial elle ne mâchait pas ses mots sur le BCG et la médiocrité archaïque de notre système de lutte contre la tuberculose  :

 

 

« En effet, le bénéfice de la vaccination généralisée par le BCG paraît faible.

 

Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

 

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux (supprimés en juillet 2004 ndlr), le BCG présente d’autres inconvénients :

 

 1- Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG.

 

 2- Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.

 

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.

 

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.

 

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir. »

 

Il y a cinq ans et demi le BEH était donc très clair : l'abandon du BCG, au moins généralisé, est reconnu comme étant le cap indispensable à franchir pour impulser de nouvelles attitudes et moderniser les structures, autant pour des raisons psychologiques que financières.

C'est pourquoi il est inquiétant de constater qu'aujourd'hui, malgré l'abandon de l'obligation, la promotion du BCG se poursuit insidieusement. Inquiétant car cela témoignerait de notre incapacité à nous adapter à la situation d'aujourd'hui. Pour avoir assisté pendant 2 jours à l'audition publique sur le BCG je peux témoigner que les partisans du maintien de la pratique généralisée et obligatoire du BCG étaient très actifs et le sont sans doute encore. 

D'ailleurs on pourrait s'étonner que ni Elizabeth Bouvet ni l'Union internationale contre la tuberculose qui a son siège à Paris n'aient présentées de communications au cours de cette audition.

 

L'OMS et le BCG

 

Je ne sais pas si ce professeur et cette institution internationale avaient été invités à  cette audition mais par contre je sais que l'OMS n'avait été ni  invitée, ni même informée (voir annexe). Le second de la lutte mondiale contre la tuberculose à l'OMS est le médecin français Léopold Blanc. Il est Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé et était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Le compte-rendu de cette audition est en ligne sur les sites de l'Assemblée nationale et du Sénat. Il y déclarera en particulier :

 

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

 

« Aucune donnée au niveau international ne permet de dire que la suppression de la vaccination a entraîné une augmentation de la tuberculose dans le monde. »

« Il y a des pays, je voudrais le souligner, qui n'ont jamais vacciné par le BCG, comme les États-Unis, et qui ont les mêmes taux qu'en Europe*. Ceci doit être très clair, et des documents extrêmement bien établis à ce sujet ont été publiés par l'OMS. »

De tels propos confirment et amplifient très clairement l’affirmation publiée par l'OMS dans le REH du 13 avril 2007 page 130   :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

On peut aussi ajouter cette déclaration de l'Union Internationale contre la tuberculose : 

 

"on a mis une confiance exagérée dans les vaccinations par le BCG qui dans certains contextes ont été efficaces pour la prévention des formes graves de tuberculose de l'enfant mais ne l'ont fait que piètrement dans les autres." (Extrait de "La tuberculose de l’enfant" 2002  INT J TUBERC LUNG DIS

* Et même beaucoup mieux qu'en France puisque le taux moyen aux USA est de 5 pour 100 000 contre de 8 à 9 en France.

Le plus probable est  "oublié" 

 

A l’audition publique sur le BCG un expert de l’InVS présentera 2 hypothèses d’efficacité du BCG. L’une, qualifiée de haute (75% d’efficacité sur les tuberculoses pulmonaires de l’enfant) éviterait 800 cas par an chez l’enfant de moins de 15 ans ; l’autre, dite moyenne (efficacité réduite à 50%) éviterait 300 cas. L’expert accordera clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté (pages 183-186) par le même expert dans l'expertise collective sur la vaccination BCG publiée par l'Inserm en novembre 2004 (en ligne par chapitres). Haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages où le même expert écrivait :

 

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 

 

Il confirmait ainsi très clairement l’hypothèse basse qu'il avait lui-même occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm,  hypothèse totalement confirmée désormais par l’OMS dans ses publications et par son représentant à l'audition au Sénat le Dr Léopold Blanc.

Autrement dit l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée selon les estimations de l'InVS dans son document de 2001. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées évaluées à 12 par an avec le Monovax par l'expertise Inserm (pages 269-272).

BCG à la naissance : dangereux et pas si efficace !

 

Une grande insistance se manifeste sur l’utilité du BCG à la naissance pour les nourrissons très exposés et c'est la recommandation faite en France pour les enfants dits à risque, dont tous les enfants qui naissent en Île-de-France ! Cela fait plus de 30 ans que la Suède s'est  orienté vers la vaccination ciblée des enfants dits à risque (enfant né d'au moins un parent non suédois....). Au début elle avait recommandé la vaccination à la naissance mais, en septembre 1993 elle  recommanda que cette vaccination soit repoussée au delà de l'âge de 6 mois en raison du risque trop élevé de BCGite disséminée aux conséquences très graves chez les enfants ayant un déficit immunitaire  non diagnostiqué à la naissance (voir l'expertise Inserm p. 273-281). La Suède utilise depuis 1979 le BCG SSI et avait donc acquis une expérience que la France n'avait pas. Malgré cela, l'expérience suédoise fut écartée d'un revers de main par les experts français comme j'ai pu le constater à l'audition publique et comme l'a confirmé le rapport de cette audition.

Mais s'ils insistent tant sur la vaccination à la naissance malgré ses risques, c'est en raison du risque élevé de contamination précoce quand l'un des membres de la famille est tuberculeux. Cette réalité, qu'on ne peut nier, démontre seulement qu’il serait utile de pouvoir protéger les enfants exposés dès la naissance mais ne démontre pas que la vaccination les protégera. Cette confusion entre ce qu’on peut souhaiter et ce qu’on peut réaliser fut constamment entretenue tout au long de la polémique qui se développa avant l'abandon de l'obligation du BCG. Pourtant, une imposante documentation de l'OMS sur la tuberculose et en particulier celle de l'enfant reconnaît :

 

 

 "Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveaux nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l'enfant. ...Le moment de la vaccination est sans doute l'un des problèmes. Là où les enfants sont souvent exposés très tôt il faut les vacciner juste après la naissance. Pourtant le système immunitaire peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace.

Le BCG est plus efficace sur les enfants d'âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c'est beaucoup trop tard."

Le BCG appartient à notre histoire nationale

 

Nous devons regarder cette histoire en face, sa lumière et ses ombres, pour nous en libérer. Les problèmes posés par la  tuberculose sont liés aujourd’hui au sida, aux conditions ayant engendré les SDF, à l’immigration venue d’Afrique, d’Asie et d’Europe de l’Est, donc en relation directe avec ces grands problèmes qui ont sifflé la fin de la récréation quand la France pensait encore qu’elle pouvait se payer le luxe de mobiliser des moyens financiers et humains considérables pour tester l’immunité antituberculeuse dans les écoles, ce qu’aucun laboratoire ne sait faire, et revacciner les négatifs alors qu’il était établi depuis fort longtemps que le premier acte n’avait pas cette signification et que le second était inutile.

Cette affaire du BCG révèle et explicite de profonds et graves problèmes récurrents mais offre en définitive une opportunité d’évolution qu’il est urgent de saisir. Nous ne pouvons plus nous permettre d’affronter ces grands problèmes avec des arguments issus de la propagande. 

L’espoir : le BCG, une grande découverte française !

 

Il y a plus d’un siècle un français découvrait que la bile avait le pouvoir d’atténuer la virulence du bacille tuberculeux. Ce fut cette découverte, reprise par Calmette et Guérin, qui  conduisit, après 13 ans de patientes cultures, à la création d’un bacille stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. Ce fut le Bacille de Calmette et Guérin, le BCG que la littérature ancienne nommait plus justement Bacille Bilié. On a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments stabilisateurs du bacille virulent.

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre.

Un autre choix est toujours possible…

Annexe

On pourra aussi consulter le diaporama mis en ligne par la Société française de santé publique organisatrice de l'audition publique sur la levée de l'obligation du BCG (http://www.sfsp.fr/ dossiers thématiques) et présenté à cette audition par le président de la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations, Jean-Marie Mora qui avait pris contact avec le Dr Léopold Blanc et avait pu obtenir un entretien avec lui et  le Dr Mario Raviglione dont il est le collaborateur (voir diapo 16). Sur la diapo 17 on peut lire le message transmis par ses interlocuteurs à J.M. Mora pour en faire bon usage au cours de l'audition et dont voici un extrait :

« la politique d’utilisation du BCG en France n’a pas de sens.

Le BCG ne protège quasiment pas de la tuberculose pulmonaire et surtout pas chez l’adulte où elle n’est normalement pas recommandée.

Dans un pays industrialisé comme la France, où on est capable de cibler les groupes à risque peu élevé, les groupes à risque et les groupes à haut risque, la vaccination BCG ne devrait se pratiquer qu’avant la sortie de la maternité des enfants nés de mères de groupes à haut risque pour protéger le nouveau né en cas de contact avec un malade contagieux dès le retour au foyer ».

 

Trois remarques pour terminer :

1- Vous noterez  "mères de groupes à haut risque" et non pas seulement à risque. La totalité des habitants de l'Île-de-France serait-elle un groupe à haut risque ?

2- La vaccination BCG chez l'adulte n'est normalement pas recommandée car inefficace et pourtant, en France, le BCG reste obligatoire pour les personnels de santé …

3- Pendant des décennies les parents vivant en France ont reçu des courriers leur annonçant que l'immunité de leur enfant contre la tuberculose allait être testée dans quelques jours à l'école au moyen du fameux test tuberculinique. Pourtant, aucun laboratoire, même le plus avancé, ne sait tester cette immunité dont personne ne connait vraiment la nature...

Il a été officiellement mis fin à cette plaisanterie par l'arrêté ministériel du 13 juillet 2004...Le ridicule ne tue pas !

19 novembre 2008

En France les enfants de Barack Obama seraient classés à risque élevé de tuberculose !

A ce titre ils devraient donc recevoir le BCG que l'Amérique ignore. Les enfants du Président des Etats Unis seraient ils particulièrement en danger de tuberculose du fait que leurs 2 parents sont noirs ? En effet, selon les recommandations françaises les 2 enfants de Barack Obama seraient considérés en France comme étant à risque très élevé de tuberculose et devraient recevoir le BCG, comme tout enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un pays de forte endémie*, recommandation qui s'applique jusqu'à l'âge de 15 ans. Mais ils sont américains. Vérité ici, erreur là-bas !

 

Notre ministère s'intéresse  en effet de très près à l'évaluation de la pratique du BCG depuis la levée de son obligation en juillet 2007. Selon une étude récemment publiée, seuls 45 à 63% des enfants ciblés par les recommandations seraient vaccinés, aussi nos agences sanitaires veulent rappeler aux médecins l'utilité de cette vaccination chez les enfants à risque. Mais que signifient  "enfant à risque" et que valent vraiment les chiffres avancés ? Beaucoup d'interrogations qu'il faut replacer dans le cadre d'une lutte contre la tuberculose que chacun pourrait souhaiter plus efficace.

Rappelons que les USA n'ont jamais utilisé le BCG et qu'en Europe, la Belgique, le Danemark, l'Allemagne, l'Autriche, le Luxembourg, Andorre et l'Espagne (sauf une province) n'ont aucune politique de vaccination par le BCG et que les autres pays, sauf le Portugal, en font un usage très limité.

* Si Barack Obama est né à Hawaï d'un père né au Kenya, sa femme est née et a vécu dans les milieux les plus défavorisés de Chicago. En France, cela serait considéré comme un critère de risque élevé pour leurs enfants.

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

 

BCG ciblé : nos agences sanitaires veillent au grain !

 

Mobilisation des agences sanitaires en faveur du BCG

Reprenant une étude réalisée par l'InVS (Institut de veille sanitaire) [1], l'Inpes (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) estime que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante et qu'il faut relancer cette vaccination [2] :

 

« Une étude réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) début 2008 auprès d’un échantillon de médecins et pédiatres libéraux abonnés au réseau Infovac a montré une  couverture vaccinale insuffisante chez les enfants à risque élevé de tuberculose. Parmi les enfants âgés de 2 à 7 mois nés depuis la suspension de l’obligation vaccinale, seuls 45 à 63 % de ceux répondant aux nouvelles recommandations vaccinales avaient été vaccinés (selon qu’ils étaient suivis par des médecins ayant une activité libérale exclusive ou par l’ensemble des médecins ayant répondu à l’enquête, quel que soit leur mode d’exercice : activité libérale exclusive, hospitalière, en PMI ou activité mixte). »

L'agence cherche alors à mobiliser les médecins en faveur du BCG :

« Il importe que les praticiens soient conscients de l’utilité de cette vaccination chez les enfants à risque afin qu’ils soient vaccinés en cabinet de ville ou adressés dans les structures pratiquant la vaccination. »

Pourtant, pour l'InVS qui a réalisé l'étude, les résultats seraient plutôt encourageants :

 

« Notre enquête a montré des résultats encourageants en matière d'acceptation par les médecins et les familles de la nouvelle politique vaccinale BCG mais également l'existence dans plus de 10 % des cas de réticences ou d'opposition de la part des médecins et des familles. »

Tout en estimant les résultats insuffisants :

« Les résultats paraissent insuffisants en ce qui concerne les couvertures vaccinales atteintes chez les enfants nés après la suspension de l'obligation vaccinale et répondant aux nouvelles indications vaccinales. Ces conclusions plaident en faveur de la nécessité du renforcement de la communication autour de cette nouvelle politique. »

Mais reconnaît que l'étude n'a pas été réalisée dans des conditions satisfaisantes :

« Tous ces résultats doivent être interprétés avec prudence du fait des limites méthodologiques de cette enquête. »

Pour tenter d'y voir plus clair il faut d'une part définir ce qu'on entend par "enfant à risque" et d'autre part connaître les conditions de l'enquête.

Les conditions de l'enquête

C'est le réseau Infovac qui a été contacté pour réaliser l'enquête. Il comprenait alors 4372 médecins, dont 897 en Île-de-France, abonnés au réseau par lequel ils peuvent obtenir des informations sur la pratique des vaccinations dans certaines circonstances délicates. Ces abonnés sont donc particulièrement motivés par les vaccinations. Les enquêtes précédentes ayant fait appel à ce réseau et qui portaient sur d'autres thèmes avaient donné un taux de réponse de 20%. Sur ce thème de la couverture vaccinale par le BCG il y eut seulement 285 réponses dont 89 en Île-de-France soit des taux de participation  de 10% en Île-de-France et de 5,6% en dehors malgré 6 relances.

Ce sont ces 285 médecins qui ont fourni les données pour 2596 enfants entre 2 et 23 mois. Ces informations sont très importantes pour relativiser la portée de l'étude: elles montrent d'abord que médecins et pédiatres se sont montrés peu motivés par le sujet. Comme l'ont écrit les rédacteurs de l'étude on peut penser que ce sont les médecins les plus motivés par le BCG qui ont répondu, ce qui laisse supposer qu'ils vaccinent davantage que leurs confrères non répondant, ces derniers pouvant malgré tout être plus motivés que leurs confrères non abonnés au réseau InfoVac.

Tout cela laisse supposer que la réalité de la couverture vaccinale par le BCG pourrait être très inférieure à ce que l'étude a mis en évidence. C'est tellement vrai que les experts envisagent de recourir à d'autres méthodes pour lancer une nouvelle étude :

« Le faible taux de participation au sein de cet échantillon de médecins particulièrement sensibilisés aux problématiques vaccinales nous conduira à rechercher, pour l'avenir, des méthodologies de suivi de la couverture vaccinale BCG alternatives aux sondages auprès d'un échantillon de médecins. »

Sur l'échantillon, sans doute non représentatif et surestimant la couverture vaccinale, voici ce qui a été observé :

« Globalement, 73 % des enfants "à risque" avaient été vaccinés par le BCG, cette proportion étant de 76 % en Île-de-France et de 71 % en dehors de l'Île-de-France. La proportion d'enfants vaccinés était de 63 % chez les enfants de 2-7 mois et de 84 % chez ceux âgés de 8-23 mois, cet écart se retrouvant sensiblement dans les mêmes proportions dans les deux régions. »

 

Nous voyons donc que ces chiffres sont nettement plus élevés que ceux que l'Inpes avait choisi de mettre en avant (de 45 à 63%): 45% correspondait aux enfants de 2-7 mois vaccinés en médecine libérale stricte alors que 73% correspond aux enfants de 2-23 mois quelque soit le statut du médecin vaccinateur :

 

« La couverture vaccinale chez les enfants à risque était globalement de 73 %. La couverture vaccinale chez les enfants répondant aux nouvelles indications de vaccination par le BCG et consultant chez des médecins exerçant uniquement en médecine libérale était de 45 % chez les enfants de 2-7 mois, c'est-à dire ceux nés après la suspension de l'obligation vaccinale (51 % en Île-de-France ,  40 % hors Île-de-France).

L'enquête a exclu les enfants qui avaient été vaccinés au cours du premier mois, ce qui est assez étonnant alors que c'est la vaccination à la naissance qui est recommandée pour les enfants dits à risque.

Refus de vaccination par les parents :

« Parmi les 321 enfants non vaccinés et à risque chez qui le médecin a proposé ou recommandé la vaccination, 231 (76 %) l'ont accepté.  La vaccination n'a pas été acceptée pour 14 % des enfants (24 % en Île-de-France, 8 % hors Île-de-France). »

 

Médecins opposés à la vaccination :

« Une proportion limitée des médecins semble peu ou pas favorable à la vaccination BCG : respectivement 9 et 12 % et des médecins ont, en et hors Île-de-France, déconseillé la vaccination BCG des enfants répondant aux nouvelles indications vaccinales ou n'en n'ont pas parlé. »

Mais qu'en est-il parmi les médecins qui n'ont pas voulu répondre au questionnaire ou qui ne sont pas abonnés au réseau InfoVac ?

Qu'appelle-t-on enfant à risque ?

 

Une bonne partie du problème est là car selon la définition la couverture vaccinale de la population visée pourra varier de façon très importante. Or, en moins de 2 ans cette définition s'est considérablement élargie à la suite du débat qui a agité le monde des experts de la tuberculose, depuis l'annonce publique de la fin du BCG Monovax en 2005 jusqu'à la levée de l'obligation du BCG en juillet 2007.

 

Il est en effet essentiel de connaître la définition des enfants ciblés pour cette vaccination ainsi que ses évolutions et les débats passionnés auxquels elle a donné lieu pour apprécier valablement et relativiser la signification de cette couverture.

 

Enfants à risque selon l'avis du CSHPF du 29 septembre 2005

C'est le 29 septembre 2005 que le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (Cshpf) devenu depuis Haut conseil de santé publique (Hcsp) va, pour la première fois, publier un avis définissant la futur politique de vaccination BCG en envisageant à terme la levée de l'obligation, la suppression de la vaccination systématique et  l'orientation de la politique vaccinale vers une vaccination ciblée sur les enfants jugés à risque élevé de tuberculose et pratiquée le plus tôt possible après la naissance. Cet avis définissait ainsi ces enfants pour lesquels le BCG devrait rester fortement recommandé :

 

« les enfants à risque élevé de tuberculose sont ceux qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays

- enfant devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. L'évaluation du risque sera faite au cas par cas par le médecin, en tenant compte notamment des conditions socio-économiques défavorables ou précaires de la famille de l’enfant, propices à la dissémination du bacille tuberculeux.

Cette vaccination sera réalisée par un médecin ou une sage-femme, après avoir déterminé par l'interrogatoire de son entourage familial si l'enfant appartient aux groupes à risque ainsi définis. Elle sera effectuée d'autant plus tôt, c'est à dire au mieux dès les premiers jours de vie, que le risque, évalué par le médecin, sera jugé plus fort. »

 

Quelques jours plus tard, le 5 octobre, une circulaire de la Direction générale de la santé (DGS) mettait en œuvre une partie de l'avis en recommandant aux médecins et pédiatres de vacciner à la naissance les enfants ainsi définis et de repousser la vaccination des autres enfants au delà de l'âge de 6 mois. La raison non évoquée dans la circulaire étant de réduire le risque de bécégite disséminée le plus souvent mortelle et généralement liée à un déficit immunitaire. On admet qu'au delà de 6 mois ces déficits sont généralement connus et constituent alors une contre-indication formelle à la vaccination.

Il était donc admis à cette époque que pour les enfants à risque élevé de tuberculose on pouvait passer outre le risque de bécégite disséminée pour protéger ces enfants de la  complication très grave de l'infection tuberculeuse qu'est la méningite tuberculeuse. Notons que la Suède s'était lancée il y a 30 ans dans une politique de vaccination à la naissance, ciblée sur les enfants à risque (nés de parents étrangers). Mais elle avait fait machine arrière en 1993 en repoussant cette vaccination au delà de l'âge de 6 mois en raison justement du risque de bécégite disséminée. Elle avait en effet constaté 4 cas très graves de cette complication de la vaccination sur 100 000 enfants vaccinés à la naissance. Depuis qu'elle a repoussé cette vaccination au delà de 6 mois elle n'a plus observé aucun cas de bécégite mortelle.

Il est désormais reconnu par l'OMS que l'efficacité du BCG se limite pratiquement à réduire sur les enfants le nombre de complications de l'infection tuberculeuse mais est pratiquement sans action sur la maladie elle-même :

le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera :

 

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Mais nous sommes en France...où on reconnaît cependant que le nombre de bécégites disséminées provoquées par la vaccination généralisée avec le Monovax était de 12 par an alors que le nombre de méningites tuberculeuses évitées par cette vaccination était de 16 par an...La Suède utilisait le BCG SSI, le seul disponible en France désormais, dont l'agressivité est reconnue plus grande et pour lequel la France avait une expérience très limitée.

Ces seules données posent le problème de l'utilité réelle du BCG dans notre pays. D'ailleurs le Cshpf avait discuté pendant des années entre la suppression totale du BCG et une vaccination ciblée pour finalement opter pour celle-ci. Les partisans du maintien du BCG généralisé vont tenter d'obtenir une cible aussi large que possible et vont y parvenir en mars 2007 :

 

Enfants à risque selon l'avis du Cshpf du 9 mars 2007

 

Moins de 18 mois plus tard, pendant lesquels la polémique avait fait rage, la même assemblée, dotée du même président le professeur Christian Perronne, publiait le 9 mars 2007 un nouvel avis qui définissait ainsi les enfants à risque élevé de tuberculose (les différences entre les 2 avis ont été soulignées en rouge).

« Vaccination fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;

- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;

- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

- Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication. »

 

La comparaison entre les 2 textes est très instructive : on constate aussitôt que la définition des enfants à risque est devenue plus contraignante et s'est considérablement étendue : 

1- La condition sur la durée de séjour dans un pays de forte endémie tuberculeuse a été réduite de 3 mois à un mois.

2- Le contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie pourrait trouver son application dans des classes où l'enseignant est originaire du Maghreb, ce qui est assez fréquent, pour  "justifier" la vaccination de très nombreux enfants.

3- L'enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné est une initiative qui vient de l'audition publique sur le BCG de novembre 2006 : un expert britannique, Watson, avait fait un exposé sur la vaccination BCG en Grande Bretagne où il relatait qu'après l'abandon de l'obligation vaccinale il y avait eu des problèmes avec des parents qui voulaient qu'on vaccine leur enfant alors que cela n'était pas prévu. Cette réaction des parents démontre l'importance de la propagande et de son contenu car si on expliquait vraiment les données du problème aux parents je doute qu'ils réclament si fort cette vaccination !

4- Le département de la Guyane est mentionné de façon explicite comme étant à risque élevé pour tous sans distinguer entre les familles vivant sur la base de Kourou et les autres habitants qui sont dans des conditions très différentes. Sans tenir compte aussi que cette base européenne accueille de nombreux ingénieurs étrangers et leurs familles et que certains, comme les allemands, viennent de pays qui ne pratiquent plus le BCG depuis longtemps.

5- Mais c'est surtout la clause "tout enfant résidant en Île-de-France" qui accroit considérablement l'étendue de la cible. Il faut donc s'interroger sur les raisons d'un tel changement.

 

En réaction à la grève du BCG, le coup de force du Cshpf ?

 

Il faut rappeler qu'après la disparition du Monovax et son remplacement par le BCG SSI la polémique avait fait rage dans notre pays : pédiatres et médecins furent très nombreux à refuser de pratiquer cette vaccination. En 2006, alors que le BCG était toujours obligatoire, la pratique vaccinale chuta d'au moins 50%, y compris à Paris malgré les exigences illégales et exorbitantes de la PMI parisienne (« pas de BCG, pas de crèche, la contre-indication ne relève pas de la vie en collectivité »).

La commission nommée en février 2006 par le Directeur général de la santé devait remettre sa copie en juin. Elle fut incapable de trouver un consensus et c'est dans une ambiance délétère que le ministre de la santé demanda  alors à la Société française de santé publique (Sfsp) d'organiser une audition publique sur la levée de l'obligation du BCG pour les enfants.

 

Cette audition s'est tenue pendant 2 jours pleins les 13 et 14 novembre 2006 :  experts épidémiologistes, membres et président du Cshpf, médecins de terrain, PMI, juristes et sociologues ont débattus en publique et en présence des 20 membres de la commission d'audition composée de médecins, juriste, sociologue et aussi de représentants d'associations et de journalistes. Après avoir siégé à huis clos pendant 2 jours la Commission publiera ses recommandations en décembre 2006 dans un rapport de 40 pages.

La totalité des débats, y compris les interventions faites depuis la salle, ont été rassemblés dans un ouvrage de près de 400 pages réalisé par la Sfsp "Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG. Levée de l'obligation vaccinale ?" J'ai même eu le plaisir d'y trouver les 4 interventions que j'avais pu faire depuis la salle. Reprendre toutes ces interventions spontanées à partir d'un enregistrement audio fut un travail énorme qu'il faut  saluer à sa juste valeur. Cette ouvrage constitue ainsi un formidable outil de travail sur lequel des sociologues ont aussitôt voulu se pencher. Il est diffusé par la Sfsp à partir de son site (http://www.sfsp.fr "boutique" au prix de 15 €)

 

 

Les recommandations de la commission d'audition

 

Le président de la Commission d'audition, le professeur Jean-Louis San Marco de l'hôpital de la Timone à Marseille, s'était exprimé à la fin de l'audition, le 14 novembre, en s'opposant très fermement au ciblage géographique soutenu par certains. Il a alors déclaré à ce sujet  (page 313) :

 

« Le ciblage géographique, et on vous a posé la question, si on s'amusait à dire que Guyane, Paris, même combat, vous êtes tous dans des zones sous-développées et surexposées, on va vous vacciner. J'imagine les bourgeois du 7e ou du 16e, la gueule qu'ils vont faire, d'être mélangés avec les gens du 18e, "mais qu'est ce que c'est que cela" ? Donc, peut-être ciblage géographique, mais à quel niveau faut-il aller ?

Il n'empêche que si on veut faire un ciblage géographique, et qu'on le présente comme ça, il faudra un certain degré d'hypocrisie pour le faire accepter de telle façon qu'on puisse avoir une discrimination qui ne soit pas stigmatisante. Et ça n'est pas évident. »

(Notons qu'il s'agit d'une déclaration orale spontanée, donc dans le style propre à la conversation. A relire mes propres interventions je m'exprimais de la même façon, comme chacun de nous en pareil cas...)

 

Remarque

Pour ne pas se méprendre sur le sens du mot discrimination utilisé dans ce contexte, il faut savoir qu'au cours de cette audition le sociologue Michel Setbon, d'ailleurs membre de la Commission, était intervenu pour rappeler que discriminer veut simplement dire dissocier, séparer selon certains critères et ne véhiculait donc aucune connotation péjorative particulière. C'est le terme stigmatisé  qui signifie ce qu'on entend le plus souvent par discriminatoire. La veille, le président de la Commission avait remercié ce sociologue pour sa distinction entre discrimination et stigmatisation (page 154).

La Commission d'audition avait recommandé la levée de l'obligation du BCG sauf pour la Guyane et recommandait que le BCG soit effectué après une évaluation INDIVIDUELLE du niveau de risque et ce dès le suivi de la grossesse, à la naissance et lors de la visite du premier mois :

« L'évaluation se fait au cours d’un dialogue avec les parents permettant d’aboutir à un consentement éclairé.  Elle permet d’informer les parents sur la tuberculose, les risques de contamination et les avantages et les inconvénients du vaccin.. »

L'idée pouvait être bonne en soi mais le problème était que cette évaluation devait être systématique pour tous les enfants de France et que même si le temps consacré était seulement d'un quart d'heure par enfant cela ferait 200 000 heures de médecins pour les 800 000 naissances annuelles !!! Le ministère a eu vite fait ses comptes et ne pouvait évidemment retenir une aussi riche idée...Une idée de riche...

 

Sorti par la porte, le BCG pourrait-il revenir par la fenêtre ?

La commission avait retenu les critères de l'avis du Cshpf de septembre 2005 mais en y ajoutant le contact d'un enfant avec un adulte originaire d'un pays de forte endémie et aussi un contact au second degré : contact d'un enfant avec un adulte lui-même exposé comme « personnels soignants, policiers, expatriés (anciens ou à venir), services sociaux, organismes caritatifs ou humanitaires, personnel pénitentiaire, détenus… ».

Aussi, le BCG devait être vivement recommandé non seulement si la nounou était d'origine africaine par exemple mais aussi avec un papa policier ou une maman infirmière, entre autres ! Avec de telles définitions on peut se demander quel enfant de France y échapperait ? Sorti par la porte, le BCG allait-il revenir par la fenêtre ?

Fort heureusement, le Cshpf n'a pas retenu la dernière clause d'une exposition au second degré qui était quelque peu perverse...Ce n'était peut-être pas la volonté du président de la Commission mais il a eu à faire à une très forte opposition au sein de la Commission par les partisans du maintien de l'obligation et de la pratique généralisée, en particulier, très vraisemblablement de la part de la PMI de Paris qui était représentée.

Cette clause avait été évoquée au cours de l'audition et sa présence dans les recommandations de la Commission témoigne des manœuvres de ceux qui, à défaut de l'obligation, tentaient de maintenir une  pratique aussi généralisée que possible en récupérant ainsi le terrain perdu.

Les partisans du maintien de l'obligation ont-ils totalement désarmé pour autant ?

Rien n'est moins sûr comme en témoigne la recommandation de vaccination pour tous les enfants résidant en Île-de-France. Cela entraîne automatiquement une couverture vaccinale très moyenne sur les enfants ciblés  et permet donc de relancer l'idée que la politique suivie ne fonctionne pas. Aussi, selon une étude commandée par le ministère en juillet 2008 à l'InVS pour évaluer la couverture vaccinale des enfants visés par les recommandations il est prévu de renforcer la surveillance des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs  :

« Suite à la suspension de l'obligation vaccinale, d‘une part, et au refus par une proportion importante de médecins vaccinateurs de pratiquer la vaccination intradermique, d‘autre part, le risque existe que la couverture vaccinale des populations à risque diminue. Il est très important de pouvoir identifier précocement un tel phénomène. Or, si une modification des certificats de santé du 9e et du 24e mois est envisagée pour inclure un item concernant l‘appartenance de l‘enfant aux populations concernées par la recommandation vaccinale, la mise en œuvre effective de cette modification et la disponibilité de l‘information nécessitera environ 3 ans. Il est donc nécessaire de mettre en place des outils permettant de disposer d‘indicateurs précoces d‘une diminution de la couverture dans les populations ciblées. Par ailleurs, dans ce contexte de changement de politique vaccinale, il est important de disposer d'une évaluation des pratiques vaccinales BCG par les médecins vaccinateurs. »

 

Etait-il vraiment raisonnable de penser qu'une fois l'obligation levée la vaccination allait reprendre à Paris et sa région alors qu'elle avait chuté de 50% entre 2005 et 2006 ? Pendant 18 mois, familles, pédiatres, médecins, ont attendus avec impatience et ont accueillis avec joie et soulagement la fin de l'obligation (enfin ! ont soupiré plus d'un pédiatre...) et on voudrait croire qu'après cet crise sanitaire pour le moins agitée la vaccination allait reprendre à Paris pour dépasser les 90% ?

 

Soyons lucide : si la vaccination s'est maintenue par la suite au niveau où elle était en 2006 il ne fallait pas en espérer davantage. Mettre toute l'Île-de-France dans la cible alors que le département des Yvelines a un taux global de tuberculose de 8 pour 100 000 comme la moyenne nationale est une aberration, de même pour certains quartiers parisiens comme le disait le président de la Commission,  "une hypocrisie".

 

Mais "ils" l'ont fait : alors que fin décembre le Cshpf avait été saisi par le ministère pour définir les modalités de mise en œuvre des recommandations de la Commission et non pas pour balayer ses recommandations. Le 8 juin 2006 j'ai pu entendre de vive voix le président de cette Commission manifester son mécontentement à ce sujet.

 

On peut donc penser que oui il s'agissait bien là d'un coup de force du Cshpf ou de certains de ses membres, mais pour quelles raisons ? Tenter de maintenir une vaccination aussi généralisée que possible à Paris et sa région ? Ils savaient parfaitement que cela ne se réaliserait pas, ce qui permettrait de "justifier" ce qui est en train de se mettre en place, une surveillance de plus en plus étroite des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs. CQFD ou plutôt CQFO, ce qu'il fallait obtenir ?

 

Bientôt une pancarte pour les enfants ciblés ?

 

L'affaire est assez énorme car elle signifie par exemple qu'un enfant né dans une famille bourgeoise du 16e ou des Yvelines et qui aurait un déficit immunitaire non diagnostiqué à la naissance serait condamné à mort par le BCG qu'il devrait recevoir à la naissance selon les recommandations. Même si on n'aime pas les bourgeois ce n'est pas une raison pour souhaiter la mort de leurs enfants, surtout de cette façon qui s'apparente pratiquement à un crime car si les mesures ne visent pas tel ou tel enfant en particulier on sait que cela arrivera, chez les bourgeois comme chez les immigrés précaires.

 

Il faut réaliser que les recommandations actuelles sont beaucoup plus dures que celles qui étaient recommandées alors que le BCG était encore obligatoire : la circulaire de la DGS du 5 octobre 2005  recommandaient, pour un tel enfant classé à faible risque de tuberculose, d'attendre au moins 6 mois avant de lui faire le BCG, ce qui pouvait permettre de déceler le déficit immunitaire avant de lui infliger la vaccination mortelle pour lui.

 

Sans aller jusqu'au déficit immunitaire mortelle en cas de BCG il y a aussi toutes les complications, beaucoup plus nombreuses, qui conduisent à un traitement prolongé de la complication vaccinale par des antituberculeux comme l'isoniazide, la rifampicine ou les deux. Un jeune enfant traité ainsi sera perturbé à vie dans son fonctionnement organique (foie en particulier) avec toutes les conséquences pour son développement et son espérance de vie qui s'en trouvera forcément abrégée.

 

Tout cela les experts du Cshpf le savent et plus encore. Alors que cherchaient-ils ? Que cherchent ceux qui poussent aujourd'hui à la mise en place de cette surveillance pour faire remonter une couverture vaccinale jugée trop faible mais dont la faiblesse est surtout due à l'élargissement artificiel, très contesté et contestable de la cible ? Et si c'était justement pour permettre la mise en place de cette surveillance qui est une route dont les fonctions pourront ensuite être étendues ? On peut construire une route pour des touristes et des randonneurs cyclistes pour ensuite y  faire passer des chars militaires...

 

D'ici trois ans les carnets de santé des enfants comporteront un item, une pancarte, mentionnant leur appartenance à un groupe à risque élevé de tuberculose. Et parmi ces enfants il y en aura beaucoup qui ne le seront pas plus que bien d'autres vivant en province et qui n'auront pas la pancarte dans le dos. Nous nous habituerons ainsi à voir cette pancarte et finirons par juger sa présence normale. Alors d'autres pancartes pourront voir le jour...

De même pour les médecins et pédiatres qui seront notés en fonction de leur zèle à faire ou non le BCG -un vaccin d'une efficacité extrêmement limitée- aux enfants prétendument à risque élevé de tuberculose. Ils seront nombreux, espérons-le, à ne pas le faire, mais certains céderont devant la pression à laquelle ils s'habitueront pour accepter  ensuite d'autres pressions et d'autres contrôles.   

 

Une cible très contestable et contestée

Les critères retenus pour définir la cible ont donné lieu à des réactions vives et des débats passionnés. Il y avait tous les ingrédients pour cela : il suffit de considérer le premier critère "enfant né dans un pays de forte endémie" pour le comprendre. Un tel enfant, né par exemple  en Afrique et arrivant en France sera d'abord testé avant d'être vacciné car il aura sûrement plus de quelques semaines. S'il est positif il ne sera pas vacciné et s'il est négatif on pourra dire qu'il n'avait pas été contaminé en Afrique. Son risque de contamination sera alors lié à ses conditions de vie en France et non pas au fait d'être né en Afrique.

 

Ce sont donc les conditions en France qui devraient être prises en compte et non pas le lieu de naissance. Il est reconnu qu'on observe plus de tuberculose parmi les enfants nés en Afrique et vivant en France que parmi ceux nés en France mais cela doit être lié au fait que souvent ces familles venues d'Afrique vivent en France dans des conditions précaires.

 

Mais ils peuvent être aussi les enfants des ambassadeurs des pays africains en France ou encore les enfants des ambassadeurs français en Afrique quand ils reviennent en France, ou encore d'enseignants et d'ingénieurs français. Tous ces enfants vont vivre en France dans de bonnes conditions et s'ils n'ont pas été contaminés pendant leur séjour en Afrique ils ne seront pas plus à risque que les autres enfants de mêmes conditions.

 

On voit donc sur cet exemple combien ce critère du Cshpf est discriminatoire et contestable. Le second critère n'est guère meilleur : enfant né d'un parent originaire d'un pays de forte endémie. Il suffit de penser aux enfants de Barack Obama pour saisir sa valeur. Quant au critère "enfant né en Île-de-France" il avait été très sévèrement jugé par le président de la Commission d'audition qui n'en voulait absolument pas.

Tout cela offrait l'occasion d'intenses polémiques que les tenants de la vaccination obligatoire et généralisée ont largement alimenté pour tenter de "justifier" son maintien alors qu'il existait une autre solution toujours possible, l'abandon total de cette vaccination comme l'ont fait nombre de nos voisins européens.

 

Lutte contre la tuberculose par  BCG ciblé : une erreur de cible !

 

Quel est la véritable cible ? Lutter efficacement contre la tuberculose et améliorer la santé des populations, ce qui n'est nullement synonyme de surveiller la couverture vaccinale.

 

Selon les études menées par l'OMS l'efficacité du BCG à la naissance est loin d'être aussi efficace qu'on a voulu nous le dire pour justifier cette vaccination à ce moment là. Page 67 d'un gros document de 220 pages publié par  l'OMS sur la tuberculose [3], on peut lire :

 

« Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveau-nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l’enfant. Cela montre les limites du vaccin qui semble donner une meilleure protection contre la tuberculose miliaire ou la méningite tuberculeuse que contre la tuberculose pulmonaire.

L’efficacité du BCG varie d’une région à l’autre sans que l’on sache tout à fait pourquoi. Le moment de la vaccination est sans doute l’un des problèmes. Dans les pays en développement, où la tuberculose est fréquente, les enfants sont souvent exposés très tôt dans la vie et il faut donc les vacciner le plus vite possible, c’est-à-dire juste après la naissance.

Pourtant, le système immunitaire des nouveau-nés peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace à la vaccination.

Le BCG est plus efficace lorsqu’il est administré aux enfants d’âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c’est beaucoup trop tard pour protéger l’enfant de la maladie. La malnutrition et des infections graves, comme le VIH ou la rougeole, font partie des autres facteurs qui limitent l’efficacité de ce vaccin. »

Ce texte permet de mieux mettre en évidence la confusion généralement entretenue sur l'efficacité du BCG : on nous a beaucoup dit, en particulier pour justifier la vaccination à la naissance, que le BCG était plus efficace à cet âge. L'OMS nous apprend que c'est faux. Cette affirmation maintes fois répétée correspond seulement au fait qu'il existe des enfants qui peuvent être exposés très tôt à la contamination tuberculeuse et qu'on souhaite naturellement protéger. La question est de savoir si leur vaccination à la naissance est la meilleure et la seule formule alors qu'on sait parfaitement que le nourrisson répond mal à cette vaccination. Le document OMS poursuit ainsi :

« Les enfants présentant rarement une tuberculose à frottis positif (contagieuse), il est improbable qu’ils deviennent une source importante de contamination et la maladie résulte donc principalement de l’échec de la lutte antituberculeuse chez l’adulte, c’est-à-dire le fait de ne pas guérir les cas contagieux (les patients atteints de tuberculose à frottis positif). Si la première des priorités consiste à guérir les adultes contagieux, il n’en est pas moins important de traiter les enfants atteints!

En interrompant la chaîne de transmission, le traitement des cas contagieux de tuberculose constitue, du point de vue de la santé publique, la meilleure prophylaxie de cette maladie. »

 

 

Traiter les nourrissons exposés avant de les vacciner !

 

Si le BCG était si efficace chez les nourrissons on devrait pouvoir se reposer sur lui, mais l'OMS semble préférer le traitement préventif des nourrissons exposés :

 

« Depuis de nombreuses années, l’OMS recommande par exemple la prophylaxie à l’isoniazide chez l’enfant qui est en contact à son domicile avec un cas index contagieux de tuberculose et qui, après examen, se révèle indemne de la maladie. (page 213) »

L'OMS va plus loin encore en recommandant de traiter pendant 9 mois les nourrissons fortement exposés (allaités par une mère tuberculeuse)   AVANT de leur faire le BCG ! (page 218)

 

« Les nourrissons allaités par des mères atteintes de TBP courent un risque élevé d’être infectés et de développer la tuberculose. Ils doivent suivre un traitement à l’isoniazide pendant 6 mois, puis être vaccinés par le BCG. L’autre possibilité consiste à administrer l’isoniazide pendant 3 mois puis à faire une intradermoréaction à la tuberculine. Si celle-ci est négative, on arrête l’isoniazide et on administre le BCG. Si elle est positive, on continue l’isoniazide pendant 3 autres mois avant de l’arrêter et d’administrer le BCG. »

 

Pourquoi cela ? On le sait depuis longtemps, il ne faut pas faire le BCG à une personne infectée car la réaction pourrait être très grave. C'est d'ailleurs la raison du test tuberculinique préalable qui n'offre cependant qu'une garantie limitée : il faut au moins 1 mois après une contamination pour que le test devienne positif; même non contaminée le jour de la vaccination la personne peut l'être dans les semaines qui suivent et c'est tout aussi grave. Il existe de multiples causes pouvant rendre négatif un test qui devrait être positif, comme la rougeole mais aussi, paradoxalement, la tuberculose. Voici l'énumération donnée par l'OMS (page 74) :

 

- infection par le VIH

- malnutrition

- infections bactériennes sévères, y compris la tuberculose elle-même

- infections virales, par exemple la rougeole, la varicelle, la mononucléose infectieuse

- cancers

- médicaments supprimant l’immunité, comme les corticoïdes

- injection mal faite de la tuberculine

 

 

 

La ligne Maginot de la couverture vaccinale

 

Nous constatons que beaucoup d'efforts et de moyens sont dépensés pour évaluer une couverture vaccinale dénuée de toute signification réelle par rapport au seul véritable problème : une lutte efficace contre la tuberculose. Si une maman tuberculeuse contagieuse donne naissance à un bébé il est illusoire et dangereux de s'imaginer que le BCG effectué aussitôt après la naissance pourrait protéger l'enfant. Au contraire, toutes les expériences menées il y a longtemps sur les animaux et les nombreuses observations sur l'homme ont démontré que la simultanéité à plusieurs semaines près de la contamination et de la vaccination aggrave les conséquences de la contamination.

Ce sont d'ailleurs ces observations qui ont conduit au test tuberculinique préalable afin d'éviter de vacciner un contaminé. Ce test est inutilisable sur un nourrisson car il faut au moins un mois après la contamination pour que le test devienne positif. C'est pourquoi le BCG est réalisé sans test préalable sur les nourrissons de quelques semaines. Un test négatif ne garantit donc nullement l'absence de contamination avant la vaccination. De plus, cette contamination peut se produire après la vaccination alors qu'il faudrait l'éviter pendant une période proche de 2 mois pour que le BCG puisse se montrer utile et non pas facteur aggravant.

La meilleure façon de protéger les nourrissons serait de rechercher la tuberculose sur les futures maman à risque ainsi que dans leurs familles puis de soigner les malades AVANT la naissance de l'enfant. Au cours de l'audition publique sur le BCG, j'étais intervenu sur ce thème. Voici mon intervention telle que reproduite page 180 :

« Cela va être un gaspillage de moyens considérables, pour rien, alors que si on veut vraiment rendre service aux populations à risque -on ne leur rend pas service en vaccinant les enfants du 16e arrondissement ou du Poitou-Charentes- cela ne leur servira absolument à rien. Par contre si l'argent ainsi économisé -puisque vous parliez de moyens, de moyens constants en quelque sorte- si l'argent ainsi économisé dans ces BCG inutiles était reconverti dans d'autres moyens, on pourrait leur rendre service.

On pourrait par exemple faire une enquête autour d'un futur bébé quand la maman est dans un milieu à risque ou à haut risque de tuberculose. Pourquoi ne pas diligenter une enquête dans cette famille, soigner les tuberculeux qui pourraient éventuellement s'y trouver. L'enfant pourrait ainsi éviter la contamination après la naissance, ce qui n'est jamais bon, même s'il a eu le BCG avant. On pourrait aussi éviter le BCG à la naissance, si tôt il n'est pas forcément très bon non plus, le système immunitaire n'est pas prêt et on a plus d'accidents quand on vaccine à la naissance qu'au delà de 6 mois.

Et on pourrait ainsi faire comme en Suède -pas à 100% bien sûr- pour les populations les plus à risque et pour lesquelles cette enquête aurait pu être menée, de repousser la vaccination au delà de l'âge de 6 mois, donc d'avoir une meilleure sécurité au niveau des bécégites disséminées et du dépistage des déficits immunitaires. »

Pour une vraie lutte contre la tuberculose

La levée de l'obligation du BCG avait été liée à la mise en place d'un plan de lutte contre la tuberculose. Ce plan n'a pas retenu l'idée simple que je proposais et qui a été reprise quelques heures plus tard par un médecin intervenant à la tribune, parlant même d'une mesure sympathique et qui serait facilement acceptée par les populations puisqu'il s'agissait de protéger un bébé. Mais le plan tuberculose n'a pas retenu cette idée. Pourquoi alors que le dépistage dans les familles et les groupes à risque est prévu et qu'il n'est pas facile pour les services de santé de débarquer à l'improviste dans une famille ?

Il y a seulement quelques années, les services de santé passaient dans les écoles pour y rechercher les négatifs au test tuberculinique afin de les revacciner alors qu'on savait depuis des décennies que ce test ne permettait pas de tester l'immunité antituberculeuse et que les revaccinations BCG ne servaient à rien. Depuis fin 2004 c'est enfin reconnu en France alors que l'OMS l'avait formulé en 1995 et la littérature depuis 1970 pour les humains et 1930 par l'expérimentation animale...

Cette fixation sur la couverture vaccinale avait généré des drames comme celui du lycée Jules Ferry du 9e arrondissement de Paris en décembre 1999 et dont le journal Le Monde avait fait état sur une page entière annoncée en première page avec une photo en couleur de mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) : en janvier 1997 une jeune vietnamienne en classe de seconde est dépistée très fortement positive et invitée à passer un examen radiologique qui sera fait en avril; le radiologue confirme la tuberculose mais l'affaire en restera là; en décembre 1999, l'adolescente est en classe de terminale, elle crache du sang et sera hospitalisée à l'hôpital Cochin dans le service des démunis. Etant devenue contagieuse, le lycée est en alerte rouge.

Comment expliquer que les services de santé aient pu laisser tomber le suivi de cette lycéenne ? Parce qu'ils étaient uniquement obnubilés par la couverture vaccinale au lieu de se concentrer sur la tuberculose. L'essentiel pour eux était de rechercher les négatifs pour les vacciner plutôt que les positifs pour les surveiller et, le cas échéant les soigner. On pouvait espérer qu'enfin la page allait se tourner. Mais non, les vieilles habitudes reprennent le dessus : on mobilise des experts,  des institutions et le temps des médecins pour surveiller une couverture vaccinale dénuée de toute signification pour promouvoir un vaccin dont l'efficacité réelle contre la tuberculose est quasi nulle alors qu'il y a bien d'autres actions à mener autrement plus utiles.

Mais ce sont des actions de terrain alors que nos experts préfèrent comptabiliser les fiches de vaccination et calculer des pourcentages dépourvus de signification et d'utilité. Pas moins de 10 experts et médecins ont organisé la réalisation de l'enquête, analysé et commenté les résultats, sans compter les 285 médecins et pédiatres qui ont pris du temps pour répondre aux questionnaires. Tout cela pour constater que l'échantillon de médecins n'étant pas du tout représentatif et ayant favorisé la sélection de médecins motivés par la vaccination, il est fort probable que les chiffres sont surévalués et que la prochaine fois il faudra faire autrement...

Est-il permis de formuler le vœux qu'il n'y ait pas de prochaine fois et que ces expertises vaccinales désuètes laissent enfin la place aux vrais problèmes.

[1] Publication InVS - Vaccination par le BCG en médecine libérale après la levée de l'obligation vaccinale. Couverture vaccinale chez les enfants de moins de deux ans, pratiques des médecins et comportement des parents vis-à-vis de la vaccination : résultats d’une enquête nationale réalisée en février-mars 2008

[2] Publication  Inpes - Point sur la vaccination : la tuberculose

[3] Publication OMS en ligne par morceaux. Chercher la page dans la table des matières et cliquer sur le chapitre.

06 octobre 2008

L'obligation du BCG pour les professions de santé bientôt suspendue ?

 

Sur le site du ministère les nouvelles recommandations sur le BCG, en vigueur depuis juillet 2007 ont fait l'objet en 2008 d'une remise en forme qui peut être utile à ceux qui sont confrontés à cette vaccination. Fondamentalement il n'y a rien de nouveau si ce n'est cet encart qui laisse planer l'espoir que l'obligation encore maintenue pour les professionnels de santé soit prochainement supprimée :

 

 

Dans l’attente d’un avis complémentaire des experts, les professionnels et étudiants des professions de santé à caractère sanitaire visés aux articles L3112-1, R3112-1C et R 3112-2 du code de la santé publique demeurent soumis à l’obligation vaccinale par le BCG.

 

Si l'obligation de la vaccination BCG a été suspendue pour les enfants, son maintien pour les professionnels de santé est incompréhensible, archaïque et anachronique  pour plusieurs raisons :

 

1- Il est reconnu et cela a été maintes fois répété au cours des épisodes qui ont conduit à la suspension de l'obligation et de la pratique généralisée du BCG sur les enfants, que le BCG  n'était pratiquement efficace que sur les enfants, et encore, de façon très limitée, son action se limitant à réduire certaines complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant, un peu comme l'antibiotique qui évite certaines complications de la grippe mais pas la grippe. Cet aspect est plus ou moins clairement exprimé par le document du ministère :

 

« La protection conférée par le BCG est une prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin vivant atténué avant le premier contact infectant avec Mycobacterium tuberculosis. Cette vaccination a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier et et entre 50 et 75 % pour la tuberculose de l’adulte :  il ne permet donc pas d’empêcher la transmission de la maladie et d’enrayer l’épidémie mondiale ».

 

Mais il y a aussi cette affirmation : le BCG protège « entre 50 et 75% pour la tuberculose de l'adulte » et là c'est un peu cavalier car en contradiction totale avec ce qui est aujourd'hui reconnu. Qu'on en juge : le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat.

Il déclarera :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

appuyant en la renforçant ainsi très clairement l'affirmation de l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Mais nous sommes en France...

 

Notons aussi qu'il est fort justement écrit que la vaccination consiste à infecter le sujet par le bacille contenu dans le vaccin, étrange baptême pour un nouveau né...Il y a de meilleures façons pour commencer son existence. Il serait en particulier beaucoup plus judicieux, utile et efficace, dans les familles à haut risque,  de les visiter et de les surveiller pour  y dépister d'éventuels tuberculeux et de les soigner avant l'arrivée du nouveau né.

2- Comme la vaccination BCG est limitée depuis juillet 2004 à au plus une seule vaccination par individu et que la plupart des adolescents et jeunes adultes en France ont déjà reçu au moins une fois le BCG, l'obligation faite par exemple aux étudiants en médecine est purement formelle : pour la plupart d'entre-eux il leur suffira de présenter le certificat de vaccination faite quand ils avaient l'âge de 6 mois ou de présenter une cicatrice. On peut vraiment se demander si cette vaccination va réellement les protéger contre une infection contractée lors d'un contact avec un malade.

 

3- Cette mesure est très discriminatoire vis à vis, par exemple, d'une infirmière belge venant travailler en France et qui, ne pouvant présenter ni cicatrice ni certificat, ce vaccin étant ignoré en Belgique, devra se faire vacciner alors que ses collègues françaises en seront dispensées sans être pour autant protégées par leur ancienne vaccination.

 

Espérons que le Haut conseil de santé publique,  le Comité technique des vaccinations et l'Académie de médecine se concertent rapidement à ce sujet pour ne pas se couvrir plus longtemps de ridicule et ne pas laisser le ministère trop longtemps dans l'attente...

 

 

Voici les différents thèmes abordés dans ce document et qui concernent la vaccination des enfants :

 

1 Les nouvelles recommandations vaccinales

2 Contre indications à la vaccination par le BCG-SSI

3 Technique d’injection

4 Effets secondaires du BCG-SSI

5 Documents d’information sur la vaccination par le BCG-SSI

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a élaboré différents documents d’information sur la vaccination par le BCG-SSI :

• Une fiche « Mon enfant a été vacciné par le BCG » ainsi qu’une affichette « les sept règles d’or » qui rappellent, auprès du grand public, les règles simples d’hygiène à respecter après une vaccination par le BCG,

• Une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG, à l’attention des professionnels de santé.

Ces documents sont disponibles sur le site de l’Afssaps

15 septembre 2008

Lutte contre la tuberculose : beaucoup d'agent perdu ?

Pour Brigitte Gicquel de l'Institut Pasteur, la lutte contre la tuberculose passe d'abord par la recherche fondamentale : « Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu.  Nous avons besoin de plus de recherche fondamentale pour acquérir des connaissances sur le bacille de la tuberculose et ses interactions avec son hôte.»

L'OMS publie une interview de Brigitte Gicquel, professeur à l'Institut Pasteur. Elle s'est investie depuis longtemps dans la génétique du bacille tuberculeux, celui que l'on nommait le bacille de Koch, le fameux BK mais devenu depuis 30 ans mycobacterium tuberculosis, depuis qu'on a découvert qu'en réalité il se présentait en filaments et non pas en bâtonnets comme on le pensait et l'enseigne encore ! C'étaient les méthodes de préparation de la culture avant passage sous le microscope qui segmentaient les filaments et faisaient apparaître le bacille en bâtonnets sous l'oeil de  l'observateur.

A notez que dès 1936 un chercheur français Jules Tissot, professeur au Museum d'Histoire Naturelle à Paris avait publié un ouvrage montrant déjà des photos du bacille de Koch en filaments. Quelques années plus tard, dans un autre ouvrage [1], il exposera en détails sa méthode de préparation des cultures qui permet justement d'éviter cette segmentation. Mais ses découvertes furent fraîchement accueillies, c'est le moins qu'on puisse dire, et la communauté scientifique de l'époque refusa de les étudier. Il raconte dans son ouvrage de 1946 l'opposition féroce à laquelle il eut à faire face. Que de temps perdu et d'abord au détriment des malades.

Brigitte Gicquel ne parle pas, bien sûr, de cet épisode peu glorieux pour l'Institut Pasteur qui en 2008 fête ses 120 ans d'existence et dont elle est aujourd'hui une très brillante représentante. Elle note que quand elle commença ses travaux en 1973, à l'Institut Pasteur,  les maladies infectieuses et la biologie moléculaire formaient deux mondes bien distincts et c'est seulement en 1986 qu'elle décida de relier ses travaux sur les interactions ADN-protéines avec la recherche sur une maladie qui n'avait pas été très bien étudiée auparavant, la tuberculose.

Un nouveau vaccin contre la tuberculose ?

Chacun sait aujourd'hui que le BCG c'est pas terrible contre la tuberculose. En mettant les choses au mieux, son efficacité se limiterait à réduire les risques de complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant de moins de 15 ans, ces complications étant la méningite tuberculeuse et les miliaires. Comme les complications de la vaccination  BCG sont elles-mêmes aussi nombreuses et graves sont utilité reste très discutable comme l'ont démontré les pays qui n'en ont jamais fait usage comme les USA qui avaient un taux de tuberculose de 5 pour 100 000 quand la France peinait à descendre en dessous de 10. Bien sûr, des recherches pour un nouveau vaccin souhaité plus sûr et plus efficace sont en cours :

« Nous travaillons aussi en collaboration avec l’équipe de Carlos Martin, à Zaragoza (Espagne) pour mettre au point un nouveau vaccin qui remplacera le BCG (également développé par l’Institut Pasteur). Ce nouveau vaccin est plus sûr et les tests sur l’animal ont aussi montré qu’il était plus efficace. »

« il n’est pas facile de travailler sur Mycobacterium tuberculosis. Ce bacille croît très lentement. Pour un généticien travaillant sur cette mycobactérie, une expérience peut prendre jusqu’à deux ans alors que, pour le choléra, il ne faut que trois semaines. Pour les publications, il faut donc présenter les études par petits morceaux, ce qui présente peu d’attrait pour les revues prestigieuses. Ces recherches n’attirent donc pas les jeunes scientifiques ambitieux.

Les coûts sont également plus élevés, non seulement à cause du temps passé, mais aussi des milieux de confinement qui doivent être très rigoureux pour éviter toute propagation accidentelle de la maladie. Comme il y a moins de retombées financières, l’industrie investit moins à la base.

Les antibiotiques, c'est pas automatique !

Question de l'OMS : Mycobacterium tuberculosis devient résistante à de plus en plus de médicaments, des produits de diagnostic bon marché se font encore attendre et le BCG a une efficacité variable et existe depuis 80 ans. Pourquoi a-t-il fallu tant de temps pour moderniser les mesures de lutte et quelles directions va-t-on suivre maintenant?

Réponse : Après la seconde guerre mondiale, les antibiotiques venaient d’être mis au point et les gens pensaient qu’ils allaient résoudre tous les problèmes et tuer tous les microbes, ce qui s’est avéré exact pour de nombreuses bactéries. Mais après la révolution des antibiotiques, nous avons vécu la révolution des résistances microbiennes. Ces dernières années, les chercheurs ont fait de nouveaux travaux sur la génétique de M. tuberculosis, mais on a perdu vingt ans à cause de l’excès de confiance que nous avions dans les antibiotiques. »

« Il y a eu de grandes percées et davantage de fonds, mais une grande partie des financements va dans des travaux spécifiques sur la tuberculose. Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu. »

Pour Brigitte Gicquel la priorité devrait aller à la recherche fondamentale car c'est d'elle que pourront venir les nouvelles technologies nécessaires pour définir et organiser une lutte vraiment efficace contre la maladie. Selon ses déclarations, ce serait très loin d'être le cas et on préfère investir à court terme dans la recherche de solutions rapides et bricolées plutôt que réellement novatrices.

[1] Constitution des organismes animaux et végétaux - Museum d'histoire naturelle -1946

05 mai 2008

Sur l’histoire du sigle BCG

Que veut-dire BCG ? Question très fréquemment posée dont la réponse est a priori très simple : Bacille de Calmette et Guérin. Mais le choix de ce nom a une histoire qui n’est peut-être pas qu’anecdotique. Guérin avait proposé à Calmette d’appeler leur vaccin le Bacille Bilié en raison du rôle fondamental joué par la culture du bacille de Koch en milieu bilié. Calmette refusa et préféra que son nom et celui de son collaborateur soient associés au bacille qu’ils avaient crée. Mais pour quelle raison a-t-il refusé la proposition de Guérin ? Uniquement par vanité ? C’est le seul vaccin qui porte le nom de ses créateurs, mais la réponse n’est peut-être pas aussi simple.

La culture en milieu bilié

Toute l’histoire du BCG est parti d’une découverte fortuite faite il y a juste 100 ans, en 1908 : la culture d’un bacille tuberculeux virulent sur un milieu de culture constitué de morceaux de pommes de terre cuits à 70° C dans de la bile de bœuf contenant 5% de glycérine puis autoclavés à 120° atténuait la virulence du bacille. Dotés de cette connaissance, Albert Calmette, qui était médecin, et Camille Guérin, qui était vétérinaire et expérimentateur, se lancèrent dans une grande aventure en poursuivant la mise en culture par repiquages successifs. Ils espéraient obtenir ainsi un bacille de plus en plus atténué. Les cultures successives étaient transplantées de 3 semaines en 3 semaines. De façon progressive et graduée les bacilles perdirent leur virulence initiale comme cela fut démontré chez le veau puis chez le cobaye. Au bout de 13 ans, à l’issu du 231^e passage, ils ont considéré qu’ils avaient obtenu une souche pouvant être utilisée comme vaccin. Au départ ils ne savaient évidemment pas combien de temps il faudrait pour obtenir un bacille suffisamment atténué ni même si ce serait possible.

Pour entretenir les bacilles vivants il fallait les maintenir en culture. La souche initiale a été donné à plusieurs laboratoires dans le monde et son entretien par chacun d’eux a conduit à la création de souches sensiblement différentes comme la souche suédoise Gothenburg maintenant abandonnée, la souche japonaise et celle de Copenhague, la souche SSI.

Quelques temps après, en juillet 1921, Weil-Hallé demandera l’autorisation à Calmette pour vacciner le premier être humain, un nourrisson né d’une mère tuberculeuse décédée à la naissance de l’enfant qui sera élevé par sa grand-mère, elle-même tuberculeuse. Le BCG avait été administré par voie orale aux 3^e, 5^e, et 7^e jours après la naissance.

Parallèlement aux premières vaccinations humaines, de très nombreuses expérimentations animales seront menées avec le BCG dans plusieurs pays car il y avait aussi l’objectif de la lutte contre la tuberculose bovine qui provoquait d’importants ravages dans les élevages et était source de contaminations humaines, en particulier par le lait. Ces nombreuses expérimentations conduiront, après 1950, à l’interdiction internationale* du BCG chez les bovins et les ovins alors que plusieurs pays généraliseront ou rendront obligatoires la vaccination BCG chez les humains voire chez les nourrissons…D’autres pays, comme les USA, renonceront à l’utiliser après l’avoir essayé sur des populations de réserves indiennes dès 1930 (Aronson), des populations Noires de New York (Lévine et Sacket) et des expérimentations sur le cobaye avec des poussières de silice, dans l’espoir déçu de lutter contre la tuberculose du mineur.

Le bacille ou la bile ?

Une fois le bacille découvert on se posera longtemps la question de savoir s’il pouvait retrouver sa virulence originelle. Il y eut de très intenses polémiques à ce sujet car de nombreux faits difficiles à interpréter pouvaient donner à le penser. Pourtant il est aujourd’hui admis que ce bacille, qui a d’ailleurs connu de nombreuses autres cultures ayant encore atténué sa virulence, ne revient pas en arrière pour retrouver la virulence d’un bacille tuberculeux. En soi, l’existence même du BCG -en tant que bacille et non pas de vaccin- est une remarquable découverte qui démontre le formidable pouvoir de la bile qui participe chaque jour à la nourriture de notre corps car nos aliments sont imprégnés de sels biliaires.

Calmette aurait pu être mieux inspiré s’il avait jugé ainsi pour rechercher dans la bile le facteur actif afin de tenter d’en faire un remarquable médicament contre la tuberculose. Malheureusement il préféra promouvoir le bacille en pensant que sa présence dans le corps allait protéger contre la tuberculose. Il voulut donc faire de sa découverte un vaccin alors qu’une autre voie était possible Il ne faut pas confondre le bacille obtenu par Calmette et Guérin avec les propriétés de la bile qui sont à l’origine de l’élaboration de ce bacille qui paraît stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. De toute évidence Calmette tenait plus au bacille qu’à la bile.

Ainsi, on a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments atténuateurs et stabilisateurs du bacille virulent. De plus, on sait que 95% des personnes infectées par le bacille tuberculeux résistent spontanément à cette infection mais on ne sait toujours pas en quoi consiste cette immunité alors que nous  "mangeons"  chaque jour notre propre bile qui est ainsi notre première nourriture fondamentale. Il y a donc là une piste inexplorée.

Un autre choix est toujours possible…

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre. Un autre choix est toujours possible.

Un informateur m’a dit un jour que ce n’était pas Calmette qui serait à l’origine de la découverte initiale sur le rôle de la bile mais un chercheur français qui aurait apporté sa découverte à Calmette qui travaillait à l’Institut Pasteur de Lille sur la tuberculose. Je n’ai évidemment pas les moyens de vérifier une telle affirmation mais le fait que Calmette ait rejeté la proposition de Bacille Bilié faite par Guérin et qu’il se soit entièrement focalisé sur la promotion de son bacille et sur sa promotion personnelle en préférant éclipser la bile par son nom plutôt que de lancer des recherches sur son rôle, paraissent en faveur de cette affirmation.

Quoi qu’il en soit, puisque la littérature ancienne désignait souvent le BCG par Bacille Bilié, cette idée pourrait être reprise, non pas pour changer un nom universellement attribué, mais pour réorienter la réflexion et la recherche à son sujet. En 2004 l’Europe a donné 30 millions d’euros pour la recherche d’un meilleur vaccin contre la tuberculose mais personne ne veut faire des recherches pour approfondir le rôle de la bile dans la tuberculose, un siècle après que cette découverte fondamentale ait été faite. Dommage et navrant…

* De manière plus précise un règlement international interdit l’exportation d’animaux positifs au test tuberculinique, ce qui a conduit les différents pays dont la France, à interdire le BCG sur les animaux d’élevage. La méthode de lutte sera de pratiquer régulièrement des tests tuberculiniques sur les animaux avec abattage des positifs. De nombreux pays, dont la France, ont pratiquement éliminé la tuberculose bovine de leur territoire. La méthode est drastique mais efficace. Elle pourrait être aussi efficace chez l’Homme si on disposait d’un traitement peu nocif et capable de transformer rapidement un contagieux en non contagieux. Des médicaments existent depuis 50 ans pour cela mais leur nocivité et la propagande vaccinale ont contribué à leur mésusage source de résistance et à la stérilisation de la recherche.

01 mai 2008

Pourquoi un test avant le BCG ?

Voilà une question très fréquemment posée, pourquoi fait-on un test tuberculinique avant de faire un BCG et pourquoi on ne fait pas cette vaccination en cas de positivité ? La réponse est simple : faire un BCG à une personne porteuse de lésions tuberculeuses lui fait courir le risque que ces lésions flambent ou se réveillent. Cela avait été établi depuis fort longtemps et la littérature ancienne fourmille de textes à ce sujet. En voici quelques exemples :

Calmette lui-même écrivait :

« La vaccination n’est pas utilisable sur les sujets, enfants ou adultes qui réagissent à la tuberculine. » {[1] p. 25}

En application de ce principe l’article 9 du décret du 9 juillet  1951 prévoyait des mesures draconiennes d’isolement :

« Les sujets soumis à la vaccination obligatoire et qui vivent dans un milieu comportant un risque de contamination, devront, avant la vaccination, être mis à l’abri de la contamination pendant une durée de 2 mois. » {[2] p.466}

Le Professeur D.Boidé, qui était à l’époque le directeur de l’Hygiène Publique et des hôpitaux, commentait ainsi ce texte :

« Ces prescriptions, qui se conçoivent très bien d’un point de vue médical, ont néanmoins heurté un certain nombre de nos compatriotes ; si bien que dans l’état actuel des choses, cette recommandation doit être modifiée. » {[2] p 466}

Ce texte fut en effet abrogé. Mais son existence, même éphémère, témoigne de la crainte de vacciner un individu infecté.

Dans « La faillite du BCG », page 104, Marcel Ferru qui fut professeur de médecine à Poitiers, cite Guérin, Weill-Hallé le compagnon de route de Calmette et Guérin dans l’application à l’homme de la vaccination BCG. Ils écrivirent dans « La semaine des Hôpitaux de Paris » et dirent devant l’Académie de Médecine :

« La prémunition, pour être efficace, demande une protection suffisante du sujet contre le bacille tuberculeux pendant le moment où l’on applique le BCG et pendant le temps suffisant pour obtenir la prémunition. Cette notion de l’isolement des sujets qu’on veut prémunir par le BCG est trop souvent oubliée ou mise en pratique dans des conditions défectueuses. »

Les auteurs insistent sur l’importance des mesures à prendre et sur leur « absolue nécessité chez les enfants et les adolescents ».

Références :

[1]  R. Mande - Manuel pratique de vaccination par le BCG -  Centre international de l’Enfance - travaux et documents VI - 1954

[2]  Vaccinations contre les maladies contagieuses de l’enfance – Centre international de l’enfance – travaux et documents IV- 1951

La faillite du BCG – ouvrage disponible au service librairie http://www.infovaccin.fr

23 avril 2008

Faire respecter la législation du BCG par les crèches : un acte d’intérêt général

Le BCG ne peut plus être exigé pour l’entrée en collectivité d’un enfant ou adolescent. Il est possible que la nouvelle législation ne soit pas toujours respectée. Certains ont pu penser qu’il s’agissait d’une mesure en faveur de l’intérêt individuel contre l’intérêt collectif. Il n’en est rien bien au contraire. L’intérêt général est bien que le BCG ne soit plus pratiqué de manière généralisée. Pourquoi ?

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

La nécessaire réorientation des moyens

L’une des raisons est que l’économie faite sur le BCG devait être réinvestie dans un plan de lutte contre la tuberculose pour une action enfin efficace comme l’écrivait le professeur Elisabeth Bouvet dans le BEH n° 10-11 du 18 mars 2003 :

« Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux, le BCG présente d’autres inconvénients.

Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir.

Il faut comprendre que l’abandon de la vaccination généralisée n’a pas été fait pour céder devant la pression d’anti-vaccinalistes ou pour le confort des familles parce que le BCG SSI qui remplaçait le Monovax était moins supportable, mais parce qu’il était absolument nécessaire et urgent de changer enfin notre politique de lutte contre la tuberculose et que la suppression du BCG généralisé est la première clé de ce changement. C’est pourquoi les autorités locales avaient le devoir de se montrer efficaces dans la transmission de l’information aux directeurs de crèches par exemple. Faire respecter la nouvelle législation par les crèches et autres établissements n’est pas un acte égoïste mais au contraire un acte en faveur de l’intérêt général et collectif.

La circulaire de mise en oeuvre

A la suite du décret du 17 juillet 2007 qui suspendait l’obligation de la vaccination BCG pour les enfants et adolescents, la DGS (Direction générale de la santé) publiait une circulaire pour préciser à ses fonctionnaires quelle était la marche à suivre pour mettre en œuvre la nouvelle politique et en particulier pour que le BCG NE soit plus exigé pour l’entrée en collectivité..

Il s’agit de la circulaire n° DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et signée du Directeur générale de la santé Didier Houssin.

Elle dit explicitement ceci :

« La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour ceux d’entre eux qui sont les plus exposés au risque de tuberculose. Son indication relève d’une évaluation médicale et ne doit pas interférer dans la décision d’inscription en collectivité. »

Elle en donne même le détail :

« il n’y a plus lieu d’exiger la vaccination BCG pour l’inscription

1- des enfants de moins de 6 ans accueillis

 - dans les établissements services et centres mentionnés dans l’article L2324-1du code de la santé publique

- dans les écoles maternelles

- chez les assistantes maternelles ;

- dans les pouponnières et maisons d’enfants à caractère sanitaire

- dans les établissements et services sociaux et médicaux-sociaux ;

2- des enfants de plus de 6 ans, des adolescents et des jeunes adultes qui fréquentent

- des établissements d’enseignement du premier et du second degré ;

- des établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l’article L312-1 du code de l’action sociale et des familles. »

Comme pour toute circulaire il s’agit d’une instruction donnée par une administration à des fonctionnaires. Les destinataires directes étaient les préfets de régions et de départements ainsi que les directions sanitaires et sociales des régions et départements pour diffusion et application immédiate à tous les responsables concernés dans les domaines scolaires, sociaux, sanitaires et de tous les services, établissements et structures susceptibles d'être impactés par cette mesure.

Pourtant, il arrive encore que des crèches ou garderies disent aux familles que le BCG est obligatoire pour l’inscription. J’ai eu très récemment connaissance d’un cas (avril 2008) concernant une maman informée qui constate que le BCG est toujours présenté comme obligatoire pour l’admission dans une garderie. Y retournant avec le décret en poche il lui fut alors répondu que le document n’avait pas encore été mis à jour…Pourtant, il suffisait de rayer un mot. Mais pour les mamans qui ne sont pas au courant ?

Ce n’est pas un cas isolé et vous êtes encore nombreux à venir chercher sur ce blog des infos concernant l’obligation du BCG, ce qui semble correspondre à une application plutôt molle de la circulaire.

Par ailleurs la circulaire précise aussi les modalités pratiques de mise en œuvre de la vaccination ciblée. Je renvoie le lecteur concerné à cette circulaire.

Par ailleurs, voici le texte de la circulaire de l'Education nationale , bulletin officiel n°37 du 18 octobre 2007 :

Enseignements élémentaire et secondaire

 

SANTÉ DES ÉLÈVES
Suspension de l’obligation vaccinale BCG chez les enfants et les adolescents
NOR : MENE0701669C
      RLR : 505-6 
      CIRCULAIRE N°2007-153 DU 8-10-2007
          MEN
DGESCO B3-1

---

Texte adressé aux rectrices et recteurs d’académie ; aux inspectrices et inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services départementaux de l’éducation nationale ; aux inspectrices et inspecteurs de l’éducation nationale ; aux chefs d’établissement ; aux directrices et directeurs d’école

---

         

Par décret en date du 17 juillet 2007, l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et adolescents avant l’entrée en collectivité est suspendue.
Il n’y a plus lieu d’exiger cette vaccination pour l’inscription :
- des enfants de moins de six ans accueillis dans les écoles maternelles ;
- des enfants de plus de six ans, des adolescents et des jeunes adultes qui fréquentent les établissements d’enseignement du premier et du second degré.
La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour les enfants les plus exposés à la tuberculose. Son indication relève d’une évaluation médicale et ne peut interférer dans la décision d’inscription.
Je vous remercie d’assurer la plus large diffusion de ces nouvelles instructions auprès des services et établissements susceptibles d’être concernés par cette mesure.

Pour le ministre de l’éducation nationale
et par délégation,
Le directeur général de l’enseignement scolaire
Jean-Louis NEMBRINI

19 mars 2008

24 mars 2008 : Journée Mondiale de la Tuberculose

Sommaire

Parmi les messages clés de l’OMS

Dossier OMS  pour la campagne 2008 

J'ai fait une tuberculose

Comme chaque année ce 24 mars sera la Journée mondiale de la tuberculose présentée ainsi par l’OMS :

« La Journée mondiale de la tuberculose a pour but de faire mieux connaître l’épidémie mondiale de tuberculose et les efforts entrepris pour éliminer la maladie. Un tiers de la population mondiale est aujourd’hui infecté par le bacille tuberculeux. Le Partenariat Halte à la tuberculose, réseau d’organisations et de pays qui luttent contre cette maladie, organise cette journée pour montrer l’ampleur de l’épidémie et présenter les moyens de prévention et de traitement.

La Journée mondiale de la tuberculose, célébrée chaque année le 24 mars, commémore la présentation par le Dr Robert Koch à un groupe de médecins, en 1882 à Berlin, de sa découverte du bacille de la tuberculose, qui a marqué le début des efforts entrepris pour diagnostiquer et traiter la maladie. Dans ce domaine, l’action de l’OMS vise à réduire de moitié, d’ici 2015, la prévalence et le nombre de décès. »

L’OMS propose aussi des liens pour la préparation de cette journée :

Pour les organisateurs

- Dossier pour la campagne 2008 [pdf 217ko]
- Messages clés [pdf 91ko]
- Téléchargez le slogan [pdf 337ko]

Liens connexes

- Partenariat Halte à la tuberculose-en anglais
- En savoir plus sur la tuberculose

Parmi les messages clés de l’OMS

Un problème mondial majeur :

« Malgré les progrès récemment enregistrés, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde avec, chaque année, près de neuf millions de cas nouveaux et plus d’un million et demi de décès. Il est indispensable que les gouvernements s’engagent sans plus attendre à combattre plus activement la tuberculose sur leur territoire. »

Chaque action individuelle compte :

« Chacun peut faire quelque chose pour stopper la tuberculose et chaque action individuelle compte. En 2008, nous célébrerons les actions de tous ceux qui, de par le monde, unissent leurs efforts pour stopper la tuberculose. »

La tuberculose génère la pauvreté :

« Il est maintenant prouvé que les pays les plus durement touchés par la tuberculose peuvent récolter en moyenne le décuple des investissements consentis aux fins du diagnostic et du traitement de la maladie, à la condition qu’ils exécutent le plan mondial Halte à la tuberculose.

Les souffrances humaines liées à cette maladie étaient une raison suffisante de la combattre, mais nous savons maintenant qu’en cherchant à l’éliminer, nous pouvons aussi aider à réduire la pauvreté ».

Ce point mérite d’être commenté car la formule usuelle était : pour lutter contre la tuberculose il faut d’abord réduire la pauvreté. L’OMS affirme aujourd’hui que la tuberculose génère de la pauvreté. En effet, les adultes touchés ne peuvent plus assumer leur famille et deviennent au contraire à sa charge. Ainsi, dans une telle famille, les enfants doivent assurer eux-mêmes leurs besoins matériels tout en étant à risque de contacter la maladie.

Dossier OMS  pour la campagne 2008 

J’ai retenu quelques propositions pour les commenter :

- « Les agents de santé peuvent stopper la tuberculose en restant attentifs aux symptômes de la maladie et en en assurant rapidement le diagnostic et le traitement. »

Sur le principe très bien, mais le problème est qu’entend-on par symptômes ? On l’apprend plus loin :

- « Apprenez à reconnaître les symptômes de la tuberculose (toux persistant plus de deux à trois semaines, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) et encouragez quiconque éprouverait de tels symptômes à se soumettre à un examen de dépistage. »

Ces symptômes sont beaucoup trop tardifs car à ce stade le malade est pratiquement contagieux et dans un état grave. Il existe pourtant des signes d’appel qui, tout en n’étant pas caractéristiques de la maladie, sont sérieux et devraient inciter à consulter :

- une profonde fatigue persistante ;

- une importante perte de poids.

Voici un témoignage que j’ai entendu à la télé au cours d’une émission de Jean-Luc Delarue :

Une infirmière de 40 ans est là parce que sa fille, très jeune, est morte 5 jours après avoir été diagnostiquée d’une tuberculose. Elle témoigne : je me sentais très asthéniée mais j’ai serré les dents, me disant qu’il fallait tenir, tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien mais je ne leur en parle pas…

Elle finira par devenir contagieuse, jusqu’à contaminer sa fille.

Pourtant, une campagne avec affiches et spots télé pour inciter la population à consulter en cas de fatigue chronique aurait pu éviter ce drame et bien d’autres. Cela pourrait se faire depuis 50 ans…Navrant ! De plus, il est fort probable que si elle s’était pesée régulièrement (une fois par semaine par exemple) elle aurait constaté qu’elle perdait des kilos sans raison apparente. Or ces 2 signes apparaissent très tôt dans le développement de la tuberculose, bien avant la toux et la fièvre. Et si ce n’est pas la tuberculose il y a sûrement un problème sérieux quand ces signes apparaissent.

- « Les enseignants peuvent stopper la tuberculose en informant leurs élèves sur ce très ancien fléau. »

Cela se faisait quand j’étais jeune mais on nous présentait le tableau le plus noir de la maladie, quand le malade tousse beaucoup, est très contagieux et crache du sang. De ce fait nous pensions que la tuberculose c’était cela et rien d’autre. En 1960 j’ai fait une infection tuberculeuse qui a demandé 10 mois de traitement (voir plus loin). Je n’ai jamais toussé, n’ai pas craché de sang et n’ai pas été contagieux. Cependant, par ignorance et conditionnement lié à l’éducation scolaire, tout le monde projetait sur moi l’image du phtisique complaisamment décrite à l’école.

Quand je suis retourné au collège mon prof de sport m’a dit  ''alors, tu crachais du sang'', et il fait la moue…Il a fallu supporter tout ça. Je ne fus pas le seul puisque nous étions 4 de la même classe à avoir traîné en silence une très grosse fatigue pendant 3 mois. Mais "l’éducation" que nous avions reçu en la matière ne nous a aidé en rien pour alerter nos parents et demander d’aller voir un médecin car nos symptômes n’étaient pas ceux décrits. Nous avons ainsi perdu un temps précieux alors que les signes d’appels étaient présents pour moi plusieurs mois avant de devoir consulter, trois mois avant la prise du premier médicament. C’est le délai moyen habituel en France et il est beaucoup trop long.

C’est ce délai qu’il faut absolument réduire.

D’ailleurs c’est bien là où le bât blesse comme le reconnaît l’OMS  dans son constat du 24 mars 2008 :

« Alors que les programmes DOTS parviennent à réduire les taux de mortalité et de prévalence, une nouvelle analyse écologique laisse penser qu’ils n’ont pas encore eu un impact majeur sur la transmission et les tendances de l’incidence tuberculeuse dans le monde entier. Si tel est le cas, le défi consiste à montrer que le diagnostic de tuberculose évolutive peut être réalisé suffisamment tôt, et que les taux de succès thérapeutique peuvent être suffisamment élevés pour avoir un impact substantiel sur l’incidence sur une grande échelle géographique. »

- « Les communautés peuvent stopper la tuberculose en échangeant des informations aidant à prévenir la maladie et à procurer des traitements à ceux qui en ont besoin. Message possible : Nous organisons ce soir une réunion de quartier sur la tuberculose et les moyens de la prévenir. »

Mêmes remarques que pour l’enseignement.

Voici l’avis de l’OMS sur la valeur du BCG, des tests de dépistages et des médicaments contre la tuberculose, il est saignant :

« On n’éliminera jamais la tuberculose sans disposer de médicaments, produits diagnostiques et vaccins nouveaux et plus efficaces. Le mode de diagnostic actuel de la tuberculose, par microscopie des expectorations, date de plus d’un siècle et s’avère peu sensible. Les médicaments actuellement employés contre la tuberculose datent de plus de 40 ans, et sont à prendre pendant six à neuf mois. Les vaccins actuellement utilisés contre la tuberculose, qui datent de plus de 85 ans, assurent aux enfants quelque protection contre certaines formes sévères de tuberculose, mais sont peu fiables à l’encontre de la tuberculose pulmonaire.

Il faut donc, et ce de façon urgente, disposer de schémas thérapeutiques simplifiés et accélérés contre toutes les formes de tuberculose; d’outils diagnostiques rapides et plus sûrs pour détecter la tuberculose dans les meilleurs délais; et de vaccins efficaces pour la prévention de la tuberculose à tous les âges de la vie. »

J'ai fait une tuberculose

Dans la rubrique ''Comment contribuer à la campagne de la journée mondiale de la tuberculose'' l’OMS propose : ''racontez votre propre expérience dans un récit ou un blog''.

Chiche !

Puisque j’ai une expérience de la tuberculose, et c’est d’ailleurs pourquoi je m’intéresse à ce sujet, la voici ! Je l’ai racontée et analysée dans un ouvrage Tuberculine et BCG – Les deux vérités sous le titre Big Bang :

Dans la vie de tout individu, collectivité ou nation, se produisent parfois des événements particulièrement forts qui vont organiser l’écoulement du temps et participer à la construction du calendrier. Ainsi on dira : avant ou après la guerre, avant ou après l’accident. Ces événements modifient profondément le cours de l’existence, en définissent une nouvelle forme après avoir bousculé l’ancienne, préparant ainsi le début d’un nouveau cycle. Ce sont de véritables Big Bang.

Le big bang qui ébranla ma vie se produisit le 2 octobre 1959. J’étais alors élève en classe de première. Le matin de ce 2 octobre, le médecin scolaire accompagné d’une infirmière se présente dans la classe pour procéder à la cuti-réaction annuelle. Bien que le BCG fût obligatoire, en principe depuis 1950, il n’était pas pratiqué dans cette région. Nous subissions chaque année depuis le primaire un test tuberculinique sous la forme d’une cuti-réaction. Le but de ce test était de dépister la primo-infection tuberculeuse que l’on nomme maintenant tuberculose latente. Aux tests précédents nous étions tous négatifs.

Le médecin nous demanda de nous mettre en file en libérant notre bras gauche (question de rotation de la file par rapport à l’infirmière). Par distraction je dégage le bras droit, petit détail dont les conséquences allaient bousculer le cours de mon existence. Devant l’infirmière qui déposait la tuberculine je me rends compte de mon erreur. Je lui demande si cela avait de l’importance. D’un large sourire très encourageant elle me dit que non, ce qui était certainement vrai. Plutôt timide mais mis en confiance par ce premier échange verbal, je m’enhardis et la taquine sur le manque de générosité qu’elle me manifeste en déposant une si petite goutte sur mon bras. Alors, piquée au vif par ma remarque, elle replonge son compte-gouttes dans le flacon et dépose une énorme goutte sur mon bras, vraiment énorme.

La tuberculine qui était utilisée pour les cutis contenait du mercure afin de ne pas couler. Très surpris par sa réaction je lui demande si c’est dangereux. En aucune façon me répondra-t-elle d’un ton parfaitement assuré, il n’y a vraiment aucun risque.  Alors je traite par le mépris celui qui me précède, ridicule avec sa petite goutte et qui n’a pas su obtenir les faveurs de l’infirmière. Pour calmer sa jalousie elle lui remettra une bonne dose supplémentaire, nettement moindre cependant. Il reste encore 2 élèves derrière moi. Pour éviter toute jalousie l’infirmière au grand cœur les gratifiera très généreusement en tuberculine, tout cela dans les rires et la bonne humeur.

Reste à passer devant le médecin pour la scarification avec une plume. Malgré l’assurance de l’infirmière, je suis inquiet. Quelque chose me dit que ça ne va pas, le médecin le sait sans doute, il demandera d’essuyer tout cela et de recommencer. Je surveille celui qui est devant moi et qui deviendra médecin plus tard. Il passe sans encombre. Mais la goutte dont je suis porteur est beaucoup plus grosse. J’épie le regard du médecin. Il ne manifestera pas plus de surprise qu’un robot. Il scarifie sous mes yeux ébahis sur tout le diamètre de la goutte comme cela est écrit dans le protocole des cutis. La scarification est profonde, du sang se mêle à la tuberculine, je ressens confusément une impression de danger. Je pouvais tout essuyer aussitôt comme le conseillait un autre élève ''essuie tout ça sinon ça va te piquer''. Mais le médecin doit savoir et c’est presque en me forçant que je ne fais rien, acceptant docilement le destin.

Quelques jours après, le médecin vient lire le test. Nous sommes tous négatifs comme d’habitude. Je n’avais jamais vu un virage de cuti. Avec cette énorme goutte le Big venait d’avoir lieu. Le Bang n’allait pas tarder…

Vers le 20 octobre, 3 semaines après le test (je suis certain de cette durée), je me sens très las avec des difficultés à monter les escaliers. Je vais traîner cette fatigue durant tout le trimestre, une fatigue étrange que je n’avais jamais connue auparavant. Après avoir tenu jusqu’au bout sans rien dire, je suis contraint de m’aliter le 2 janvier 1960. A l’auscultation le médecin me fait dire 33, fait procéder à un test tuberculinique au moyen d’un timbre et prescrit une radio pulmonaire. Le test sera très positif, qualifié de +++ et la radio que j’ai conservée montre une grosse tache blanche circulaire à droite du poumon droit. L’affection est de nature tuberculeuse. Il faudra un traitement de 10 mois d’isoniazide, 100 piqûres de streptomycine ainsi que du PAS (acide parasalicylique) en perfusion et en paillettes pour en venir à bout. Un an après, la tache blanche sera résorbée.

Mais l’affaire ne se limite pas à cela : courant janvier 1960 un autre cas se déclare et en février, une radioscopie systématique dans l’établissement décèle 2 autres cas. Nous étions 4 à souffrir à des degrés divers de la même affection, 4 élèves de la même classe de première, les 4 qui avaient reçu une très grosse goutte de tuberculine.

Doit-on croire à la coïncidence ? J’ai essayé d’étudier ce problème dans le livre cité. Disons seulement ici que 12 ans plus tard j’ai été en possession d’un remarquable ouvrage* d’un vétérinaire de haut niveau J. Basset. J’ai pu en particulier y lire ceci :

Pour les bovins : « C’est une naïveté de proclamer que les bovins tuberculeux supportent admirablement les fortes doses de tuberculine administrées d’emblée. Les fortes doses déterminent des réactions générales et focales extrêmement intenses qui sont loin d’être salutaires pour l’organisme »

Pour les enfants et adolescents : « Il ne faut pas les traiter comme du bétail, car ils sont à la tuberculine beaucoup plus sensibles. L’opération doit être SUBORDONNÈE à un examen soigneux, clinique et radiologique, et la tuberculine doit être employée à dose ménagée.  Scarification trop longue ou trop profonde, permettant l’absorption rapide d’une quantité excessive de tuberculine (2 dixièmes de milligramme en sous-cutané provoquent des réactions), et des accidents pourront s’ensuivre. » 

*Immunologie et prophylaxie de la Tuberculose - chez Vigot 1953.

Depuis longtemps l’intradermoréaction a remplacé la cuti. Ainsi la dose injectée est clairement définie alors qu’elle était assez élastique avec la cuti. Le principal danger du test tuberculinique est qu’il est pratiqué par un personnel médical qui n’en connaît que les protocoles, c’est à dire la mise en œuvre, et qui n’a jamais étudié les propriétés du produit utilisé. De toute évidence ce médecin scolaire, qui faisait des milliers de cutis par an, ne savait rien de la tuberculine qui existait pourtant depuis 70 ans et avait été très largement expérimentée et utilisée :

- Parce qu’il avait mal travaillé au cours de ses études ? Non !

- Parce qu’on ne l’apprenait pas aux médecins et infirmières ? Oui !

- Parce que ce n’était pas connu ? Non !

Le test tuberculinique ne devrait servir qu’à dépister la primo-infection en l’absence de tuberculose-maladie. Autrement dit, AVANT de procéder à un tel test il faudrait s’assurer par d’autres moyens que la personne ne souffre pas de tuberculose-maladie. Malheureusement, dans notre pays, le test tuberculinique est officiellement considéré comme une aide au diagnostic quand des signes de tuberculose sont par ailleurs présent. Ce fut le cas pour moi quand le médecin m’avait prescrit un test par un timbre alors que l’examen clinique était positif. Cela n’a pas changé et est mentionné explicitement dans la législation (arrêté du 13 juillet 2004). Pourtant on le sait : même à dose modérée il est très dangereux de faire un test tuberculinique à un tuberculeux actif.

Et pourquoi aujourd’hui encore ne veut-on toujours pas lancer une campagne d’incitation à consulter en cas de fatigue chronique ? Pour justifier et favoriser le recours aux tests de dépistage, en particulier les nouveaux tests in vitro, à savoir, Quantiferon et Elispot ? Veut-on vraiment lutter contre la maladie ou l’utiliser pour développer des affaires ? Le 14 décembre 2006 j’ai assisté à la Pitié Salpétrière à un colloque sur ces tests. Le représentant du laboratoire de référence des mycobactéries (CNR) proposa tout simplement de rogner sur la clinique* pour accroître le personnel de laboratoire qui pratiquerait ces tests à partir d’une prise de sang, ce qui permet de les répéter très souvent.

Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…

* Phrase exacte : « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… »

04 janvier 2008

Tuberculose : réduction significative des contaminations ?

Selon les estimations faites au niveau mondial, l’OMS admettait qu’un tuberculeux contagieux contaminait en moyenne 8 à 12 personnes par an, et que cette valeur était pratiquement constante. C’est la règle de Styblo. Or une étude récemment menée dans 3 pays a montré des valeurs très nettement inférieures : de 3,4 à 5,8 en Chine ; de 2,6 à 4,4 aux Philippines ; de 3,2 à 4,7 en République de Corée. Pour l’OMS cette baisse est "probablement liée aux progrès dans le traitement rapide des malades tuberculeux grâce aux programmes nationaux de lutte contre la TB."

De plus, alors que les experts pensaient que le rapport entre les cas contagieux et les nouveaux contaminés annuels était pratiquement constant, les rapporteurs de l’étude estiment que cette croyance est désormais infirmée.

Pour établir sa règle (en anglais sur le site de l’OMS), Karel Styblo, de nationalité hollandaise, disposait d’abord des données complètes pour son propre pays. Il en avait alors tiré les règles suivantes pour les tuberculoses contagieuses :

1- la mortalité est égale à la moitié de l’incidence annuelle des cas contagieux

2- la prévalence contagieuse est double de son incidence, assurant ainsi une durée de 2 ans à la maladie.

La prévalence est le nombre total de cas à un moment donné, l’incidence annuelle le nombre de nouveaux cas par an.

Styblo avait considéré ces règles comme générales et en avait déduit que 50 cas annuel de tuberculose contagieuse pour 100 000 habitants correspondrait à une prévalence de 100 cas contagieux pour 100 000. Il disposait aussi de données pour 13 pays en voie de développement avec lesquelles il établit qu’un cas contagieux correspond en moyenne à un risque de 10 infections tuberculeuses par an (fourchette 8-12). Ainsi, 50 cas contagieux par an donnant une prévalence de 100 contagieux correspondront à 1000 nouvelles personnes infectées par an, soit un risque infectieux annuel de 1%. Il s’agit du risque d’être infecté et non de devenir malade. On estime en général que 95% des personnes contaminées résistent spontanément à l’infection dans les premières années, soit 5% d’évolution vers la tuberculose maladie et que 5% des contaminés feront la maladie plus tardivement. C’est donc 10% des contaminés qui verront leur infection évoluer tôt ou tard vers la maladie.

Mais Styblo avait effectué ses estimations avant l’émergence du sida, la mise en place de protocoles efficaces de traitements et de plans de surveillance de la tuberculose. Il est évident que les 2 derniers points contribuent à réduire largement le nombre de contaminés par un cas contagieux. Quant au premier, l’étude considère que la surveillance étroite de l’apparition de la tuberculose chez les séropositifs permet un dépistage précoce. Il était donc raisonnable de penser que la valeur moyenne de 10 cas pour 1 contagieux n’était plus valable et il était devenu nécessaire de procéder à une nouvelle évaluation.

23 décembre 2007

BCG SSI : peut-on réussir la vaccination ciblée ?

Pendant 18 mois la vaccination généralisée et obligatoire par le SSI remplaçant le Monovax a été une catastrophe. L’impréparation fut totale, médecins et familles étaient désemparés, abandonnés par les institutions vaccinales qui n’avaient pas su anticiper malgré l’expérience des autre pays. Avec 2 ans de retard l’Afssaps tente de réagir pour essayer de mieux gérer la pratique de la vaccination BCG SSI. Dans ce but elle propose en effet :

 1- une fiche « Mon enfant a été vacciné par le BCG », qui sera distribuée aux familles lors de la délivrance d’une dose du vaccin BCG.

 2- une affichette qui résume les principaux messages à destination des patients. Les médecins sont invité à la mettre en évidence dans leur cabinet ou salle d’attente. Cette affichette reprend la fiche précédente avec les « les 7 règles d’or » à respecter après une vaccination BCG SSI.

 3- une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG.

Tous ces documents sont en ligne sur le site de l’Afssaps. Dans leur principe, de tels documents étaient indispensables. Dans leur principe, c’est à dire avec l’intention de fournir aux familles et aux médecins des informations sur les problématiques de cette vaccination. Ces documents seront-ils suffisants et satisfaisants ? Permettront-ils de vacciner dans de bonnes conditions les enfants considérés comme devant l’être par les recommandations ? Cet article veut apporter des éléments d’appréciation.

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

Une vaccination non obligatoire MAIS…

Depuis le 19 juillet 2007 la vaccination BCG n’est plus obligatoire pour les enfants et ne peut donc plus être exigée pour l’entrée en crèche, garderie, école…Néanmoins, en raison des recommandations faites, une certaine pression va certainement se manifester, tout particulièrement en région parisienne, classée zone à risque pour la tuberculose et où la vaccination systématique des enfants à la naissance a été recommandée. Très vraisemblablement d’ailleurs pour couper court aux virulentes discussions sur l’aspect discriminatoire que pourrait prendre cette vaccination.

Il existe de très nombreux sites et blogs consacrés à la santé des bébés et jeunes enfants et donc en particulier aux problèmes posés aux familles par les très nombreuses vaccinations qui leurs sont proposées ou imposées. Pour ce faire une idée de l’évolution de la vaccination BCG en France depuis la suspension de l’obligation ils peuvent être un outil commode et rapide. Même s’ils ne peuvent prétendre refléter l’ensemble de la population concernée, ils sont des indicateurs d’une tendance possible, ouvrent des pistes et suscitent des interrogations et des craintes. 

Appel à l’expérience des familles

Le 19 décembre 2007 une maman s’interroge sur la vaccination de son enfant :

« Je reprends le travail en janvier et mon pitchoune ira à la crèche. Le BCG n'est plus obligatoire, mais mon pédiatre et la directrice de la crèche me conseillent de le faire ; mon médecin traitant est plus nuancé... Je n'arrive pas à me décider. Merci pour vos infos et vos expériences ! »

Il est intéressant de noter que cette maman, conseillée de façon contradictoire par le pédiatre de son enfant, la directrice et son médecin, sollicite l’aide d’autres parents. Une maman va aussitôt s’en charger, le même jour (on peut donc aussi noter le délai très court de réponse) :

« La pédiatre de notre fils lui a fait le BCG quand il avait 2 mois et c'est pour nous une mauvaise expérience. Tristan a fait une "bécégite" qui est une réaction au vaccin. Il a eu un abcès qui l'a énormément fait souffrir. La pédiatre nous disait de pas nous inquiéter que c'était normal. Alors que nous on voyait bien que quelque chose ne tournait pas rond.
C'est la meilleure amie de ma mère, qui est infirmière, qui nous a dit de suite qu'il fallait consulter. En effet, le médecin généraliste lui a percé l'abcès (grand moment de souffrance pour petit bout, le papa et moi, assistant impuissants...). Mais le lendemain c'était fini et on retrouvait notre bébé serein, souriant, épanoui et qui ne souffrait plus.

Alors nous on est content que le BCG ne soit plus obligatoire et pourtant nous habitons en région parisienne qui est une zone à risque. Je pense que la prévention et une bonne hygiène de vie prévalent !!!
(et pourtant je suis convaincue que Pasteur a grandement fait avancer la recherche médicale et a oeuvré pour une meilleure santé!) »

Cette personne n’est donc nullement opposée aux vaccins ni anti-pasteurienne comme beaucoup d’opposants aux vaccinations le sont, mais pour elle, le BCG c’est fini ! On peut aussi noter le doute à l’encontre de l’avis de la pédiatre et la nécessité ressentie de s’adresser ailleurs pour tenter de trouver une solution : d’abord une infirmière amie, puis le médecin de la famille qui va prendre une décision radicale et opposée à celle du pédiatre. La suite des événements semble donner raison au médecin. Quel effet cela va produire sur la maman qui hésitait justement entre l’avis du pédiatre qui voulait vacciner et celui du médecin ? Probablement une forte incitation à choisir l’avis du médecin.

Les parents qui achèteront désormais un vaccin BCG en pharmacie recevront en prime une petite brochure (2 pages) réalisée par l’Afssaps. En première page ils liront seulement ceci :

« Marion a 3 mois et, comme beaucoup de ses petits amis, elle a été vaccinée par le BCG. Un mois plus tard, elle a une petite zone dure au toucher autour de l’endroit où a été faite la piqûre. Un ganglion est aussi apparu sous son bras, mais tout cela ne semble pas la gêner. »

C’est un peu "Marion au pays des merveilles du BCG " : pas de problème, pas de souci, tout va bien ! Ce fut exactement l’attitude de la pédiatre, selon le témoignage : « Tout est normal ! ». C’est aussi ce qui ressort de la brochure de l’Afssaps qui se veut rassurante et apaisante pour les parents. Attitude qui malheureusement s’étend aussi aux professionnels qui, n’ayant pas l’expérience de ce vaccin, pensent qu’on peut se contenter d’attendre paisiblement.

Sur la seconde page les parents liront qu’il faut consulter le médecin si :

1- la zone dure au toucher, à l’endroit où a été faite la piqûre, mesure plus de 3 cm

2- l’enfant est gêné dans ses mouvements

3- le ganglion apparu sous le bras est visible à l’œil nu et ramolli (suppuration).

Il y a 2 remarques à faire :

 1- La notice du fabricant (Sanofi) précise :

 « Il est habituellement considéré que la taille du nodule post-vaccinal et de la cicatrice vaccinale est de moins de 1 cm (en gras dans la notice). Toute ulcération de plus de 1 cm doit être considérée comme anormale. »

 Nous voyons donc que l’Afssaps a généreusement gonflé les limites de 1 cm à 3 cm ! Mais qu’elles en seront les conséquences ?

 

 2- Une ambiguïté à la lecture car on ne sait pas s’il faut attendre que ces 3 conditions apparaissent ou si une seule est suffisante pour justifier la consultation. L’enfant du témoignage souffrait et le ganglion suppurait ; la maman à consulté la pédiatre pour s’entendre dire que tout était normal !

 Pourtant, depuis le 21 décembre 2007, grâce à l’exceptionnelle célérité de l’Afssaps qui a mis 2 ans pour réaliser cela, il est recommandé aux médecins :

En cas d’abcès :

1- de le laisser à découvert en l’absence d’ulcération ou d’écoulement ou d’y appliquer un pansement sec dans le cas contraire afin de faciliter la cicatrisation ;

2- d’envisager, si nécessaire, son incision si sa taille excède 3 cm et/ou s’il entraîne une gêne fonctionnelle.

La maman ne donne pas la taille de l’abcès mais il est clair que si l’enfant souffrait énormément il fallait inciser. Mais à qui faut-il adresser des reproches ? A cette pédiatre qui ne savait pas, mais faut-il tirer sur le lampiste ? A l’autorité vaccinale incapable d’organiser en temps utiles une vaccination très problématique dans un cadre généralisé et obligatoire, avec une obligation sans concession de la part des PMI à l’entrée des crèches et garderies (refus des contre-indications à Paris par exemple), et avec un corps médical constitué de praticiens non seulement mal préparés à réaliser des injections intradermiques sur des nourrissons, mais maintenus dans l’ignorance d’une part des conséquences réelles de ce vaccin, même avec une technique parfaite, d’autre part de la conduite à tenir en pareil cas. Il y a là une incroyable impréparation et ce sont les nourrissons et leurs familles qui en ont pâti gravement.

Si ces propos vous paraissent excessifs lisez d’abord ceux tenus par Pierre Bégué, pédiatre membre de l’Académie de médecine et ancien président du CTV, au cours de son audition au Sénat le 22 février 2007 :

« J’étais externe en 1959, au moment de l’expérimentation du Monovax.

Malgré notre entraînement à faire des piqûres, il était difficile de vacciner un nourrisson.

Le Monovax, malgré ses imperfections et sa qualité inférieure à celle de l’intradermique, a permis d’appliquer la loi aux nourrissons.

Le Monovax n’est donc pas venu pour rien ; il n’est pas une fantaisie de l’industrie.

Inversement, malgré une AMM renouvelée régulièrement depuis les années 1970, les dossiers européens de Monovax se sont révélés insuffisants, et le laboratoire a reculé devant le prix effarant pour les refaire. Le Monovax a donc été arrêté.

Si nous avons pu maintenir, en France, la vaccination obligatoire, c’est parce que nous avions la bague.

Les pédiatres ont donc dû faire face à des réclamations justifiées…pédiatres que je défends ici, l’étant moi-même. »

C’est d’ailleurs lui qui avait initié le communiqué du 13 décembre 2005, voté à l’unanimité par l’Académie de médecine, qui réclamait la suspension de l’obligation du BCG pour janvier 2006. Ces propos compétents et vigoureux de Pierre Bégué laissent bien supposer que ce ne sont pas les quelques documents de l’Afssaps qui permettront de beaucoup améliorer la situation pour les enfants qui seront vaccinés. Il y en aura moins, c’est tout.

On vaccine d’abord, on avise ensuite

Aux journées de veille sanitaire, le 30 novembre 2007, Christian Perronne, qui fut président du CTV jusqu’en septembre et est maintenant président de la Commission de sécurité sanitaire du HCSP, n’a pas hésité à s’en prendre, sans le nommer, à un autre pédiatre –très certainement Robert Cohen brillant animateur d’infovac- pour avoir annoncé dès janvier 2006 aux médecins et aux pédiatres ce qui allait se produire avec le SSI, alors que, selon C.Perronne, il fallait attendre puisque le vaccin n’avait pas encore été utilisé en France…En France, oui, mais ailleurs si et on savait parfaitement à quoi s’en tenir ! Mais cette critique injuste démontre aussi une autre attitude désastreuse : on vaccine d’abord, on avise ensuite ! Attitude constamment en vigueur dans notre pays. Et l’on s’étonne d’être confronté à des crises sanitaires !!!

Pour ceux qui auraient des doutes sur la réalité du désastre que fut l’utilisation du BCG SSI dans l’impréparation TOTALE pendant 2 ans, voici quelques témoignages de parents. Ils proviennent du blog bébé, dans une page ouverte en février 2006 sur la polémique autour du BCG. Elle avait recueilli 544 messages en août 2007 ! J’y suis d’ailleurs beaucoup intervenu. C’est une formidable mine de témoignages et de réactions pouvant apporter des éléments pour une étude sociologique par exemple.

La mort du Monovax : regrets éternels !

Voici d’abord quelques témoignages regrettant la disparition du Monovax, preuve que ces personnes ne sont nullement opposées aux vaccins par principe :

Rédigé par: Wil… 11 sept. 07 08:37:38

« Ma fille de 4 mois a été vaccinée le 20 juin 2007 par le fameux vaccin SSI , 2 mois après, induration , rougeur et formation d'un gros abcès ..
Durant 3 semaines écoulement purulent de cet abcès grrrrrrrr
Je joue l'infirmière depuis 3 mois environ avec soin pour mon bébé de 4 mois .
Je ne comprends toujours pas pourquoi ce vaccin a été approuvée par la commission européenne et que les bagues ne soient plus commercialisées depuis déc 2005!!!! »

Rédigé par: Lu… 2 oct. 07 17:07:44

« Je suis maman d'un petit garçon de 2 ans et demi que j'ai fait vacciner avec le nouveau BCG au mois d'avril 07, le jour de son anniv. Au début tout allait bien. Courant juin un abcès sur le bras est apparu qui a commencé à suppuré début juillet. Le médecin a dit « réaction normale » et a prescrit désinfectant et compresses car le bras était douloureux. Au retour de vacances son vaccin me laissait perplexe. Donc revisite et là analyse de la sécrétion car il avait un trou de 5mm de diamètre par lequel le pus s’écoulait ainsi qu'un décollement de la peau. Verdict il a un "Staphylococcus aureus" que je soigne toujours par pommade antibiotique jusqu'à guérison qui peut être très longue. Je suis vraiment déçue par tous ces produits sur le marché alors que le monovax fonctionnait très bien. »

Confiance dans la médecine : rien ne va plus !

Rédigé par: Blan… 21 juill. 07 18:11:39

« Je pensais être une mère attentive aux soins de mes enfants et de pas trop donner de médicament. Pour mon fils, qui va avoir 3 ans le 28 juillet, j'ai réussi par les contre-indications à le faire entrer en crèche, mais pour l'entrée à l'école maternelle en septembre, le BCG étant obligatoire, j'ai pensé qu'il était assez costaud pour pouvoir être vacciné. A tort il a actuellement une ulcération purulente au niveau de son vaccin. Il a été vacciné au mois d'avril 2007. Je suis très en colère car ma confiance envers le corps médical est désormais rompue. »

Rédigé par: Ma… 3 juill. 07 20:04:44

« J'ai un fils de 11 mois qui a été vacciné avec le BCG SSI il y a 1 mois environ. Il a développé ce que les médecins appellent un abcès froid. Son épaule a doublé de volume et est de couleur violette avec plein de pus a l'intérieur. Les pédiatres que j'ai consulté me disent tous la même chose : ils ne savent pas quoi faire ! Aujourd’hui j'ai emmené mon fils aux urgences car ça a triplé de volume. Ils disent qu'il faut inciser et après ils changent d'avis : il faut laisser le pus s'écouler de lui même. Que doit-je faire si les médecins eux-mêmes ne savent rien? Si une personne s'est retrouvée dans la même situation peut-elle me renseigner ? Vous remerciant d'avance… »

Nous constatons donc que ce n’est pas seulement la confiance dans le vaccin qui est rompue mais aussi et surtout envers le monde médical. Les médecins eux-mêmes sont désemparés, ils hésitent et changent d’avis faute d’avoir reçu des directives précises et valables. Mais y-en a t-il ? Les propos de Pierre Bégué, qui s’y connaît, permettent d’en douter. C. Perronne avait déclaré au Parisien (édition du 7 juillet 2006), que les complications au niveau du ganglion se soignaient avec un petit traitement. Le petit traitement en question, il l’a présenté sans conviction à l’audition BCG le 13 novembre 2006. Ce sont des antituberculeux comme l’isoniazide et la rifampicine dont les conséquences hépatiques sont importantes. Aujourd’hui, l’Afssaps précise dans sa notice aux médecins :

« aucun traitement antituberculeux ou antibiotique par voie locale ou générale n’a fait la preuve de son intérêt »

Nous voilà une fois de plus complètement rassurés ! Rassurés sur la réalité et la profondeur de l’impréparation totale qui régna autour de ce changement de vaccin et des problèmes insolubles qu’il pose…

Refus catégorique du vaccin

Certains parents qui n’avaient pas encore fait vacciner leur enfant réagissent ainsi :

Rédigé par: Mu… 19 juin 07 12:50:01

« Plus ça va plus nous nous sommes déterminés à ne pas faire vacciner notre petit bout .

Ce week-end j’ai discuté avec quelqu’un de ma commune qui m’a expliqué qu’il avait fait vacciné son petit et cela fait un an que ça dure. Suite au vaccin, boule rouge, puis abcès (un verre de pus ). Sur un petit c’est super impressionnant, je me demandais d’où pouvait sortir tout cela sur un si petit bout de choux me disait-il.
Hôpital, grattage de la plaie, drain, hospitalisation huit jours et plus tard, quand il pensait que tous allait rentrer dans l’ordre, ganglion sous le bras, hospitalisation, de nouveau huit jours avec ablation du ganglion. Cela fait presque 1 an et commence seulement à se cicatriser. Je ne vous explique pas l’état du bras de mon petit, j’espère que nous sommes au bout me dit-il !

Quand on entend cela je crois que ce vaccin n’est vraiment utile que pour aller à l’hôpital après. Où sont les économies ! »

Effectivement, ça coûte combien à notre sécu en faillite toutes ces visites chez le médecin et ces hospitalisation ? Une autre maman en rajoute car pour son bébé les complications vont bien au delà d’un abcès local et d’un ganglion supurant sous le bras :

Rédigé par: Bé… 1 juin 07 15:10:07

Bonjour Mu…
« Si je peux me permettre, ne faites pas vacciner votre petit, nous, nous vivons un vrai calvaire! Nous sommes désespérés de voir notre bébé toutes les 6 heures avec un masque et plein de produits qu'il inspire quotidiennement, avec un tas de médicaments!!!!! Hier il a encore eu une séance de kiné......
Nous sommes très touchés par ce qui arrive à notre enfant âgé aujourd'hui de 9 mois! Nous vivons cela depuis plus de 7 mois sans savoir ce qu'il s'est passé!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! »

Lire plus loin l’origine de cette situation. Une autre maman va mettre le vaccin à la poubelle ! Attention quand même à la pollution de l’environnement ! Il vaudrait mieux le rapporter à la pharmacie !

Rédigé par: Je… 9 juin 07 22:57:57

« Je n'ai pas regardé la télévision ce soir mais tout ce que je viens de lire est pire que le plus horrible des films d'horreur!!!
J'ai le vaccin dans mon frigo, je pensais le faire à ma puce de 18 mois la semaine prochaine...
Aujourd'hui je crois plutôt qu'il va prendre la direction de la poubelle!
Et pourtant, dirons certains, je suis instit en petite section de maternelle. Je ne m'imaginais pas que c'était à ce point! D'autant plus que nous avons reçu à l'école, en milieu d'année, la fameuse note rappelant le caractère obligatoire du BCG, et peu de temps après, la visite de la Médecine Scolaire qui a vérifié un à un tous les carnets de santé de mes élèves...
MERCI de m'avoir ouvert les yeux!
MERCI d'avoir évité à ma puce de telles souffrances inutiles!
COURAGE à tous ces petits bouts qui souffrent... et à leurs parents.
Juste une dernière chose: pourquoi demande t-on cette vaccination aux bébés nageurs?? Le risque est-il plus élevé en piscine?? »

C’est la solidarité des familles qui s’exprime ici face à une intransigeance vaccinale qui manifeste à chaque instant sa méconnaissance du sujet et son impréparation. Par internet les familles peuvent communiquer instantanément leurs témoignages pour être lues à l’autre bout de la France. Autrefois cela se passait à la porte des crèches et des écoles où les mamans se racontaient leurs problèmes entre-elles. Mais il n’y avait pas de micro pour diffuser leurs propos. Aujourd’hui tout change mais notre santé publique n’a pas encore pris la mesure de ce phénomène et de ses conséquences. La réactivité des personnes motivées est très grande avec une communication et des échanges quasi instantanés alors que nos institutions sont d’une incroyable lenteur.

Une autre maman témoigne à la suite d’une vaccination faite au pied (pour éviter une marque disgracieuse sur le bras…)

Au pied ou au bras même combat !

Rédigé par: Rou… 4 mai 07 10:10:41

« Mon médecin ne m'a pas laissé le choix que de vacciner mon petit Morgan par le B.C.G, il l’a vacciné le 10/11/2006. Il a eu une bécégite au pied droit a l'endroit où il a été vacciné, et en février 2007 des ganglions du plis de l'aine droit on gonflé de la taille d'un oeuf de pigeon, et le 17 mars un kyste de pus a percé, et il a du être opérer le 24/03/2007 pour évacuer tout le pus qui n'était pas sorti et aujourd'hui le 4 mai 2007 il suppure toujours et va être réopérer le 7 mai pour aller chercher l'infection qui est en profondeur. Alors je ne vous dit pas ma colère quand au conséquence d'un simple vaccin qui doit éviter des maladies, mais qui implique bien des complications. »

Rédigé par: Ch… 19 avr. 07 21:55:35

« Notre pèpère a été vacciné en juillet 2006, à l'âge de 4 mois (pour une entrée en crèche en septembre). Un abcès purulent est apparu à la mi-août, il a eu jusqu'à 4 cm de diamètre avant de se percer. Aujourd'hui (soit presque 10 mois plus tard), la plaie n'est toujours pas complètement résorbée. Malgré les informations transmises par l'AFSSAPS aux professionnels, aucune déclaration n'a été faite par la pédiatre (ni par la pédiatre suivante car nous en avons changé...). Pourtant il me semble que seul le poids de ces déclarations, et donc des statistiques, peut avoir une valeur dans l'univers politico-scientifique. »

La sous déclaration est la règle. L’Afsaps le sait très bien puisque sa représentante aux journées de veille sanitaire, Mme A.Castot, disait le 30 novembre 2007 :  « Il existe une sous notification très nette des effets indésirables des vaccins ».  Cela n’empêche pas l’Afssaps de faire comme si les déclarations avaient valeur de statistique pour mesurer la fréquence d’une complication…

Un témoignage terrifiant …

Rédigé par: Li… 10 avr. 07 11:22:30

« Début octobre 2006, j'ai mis au monde une petite fille en parfaite santé. Début décembre 2006, j'ai emmené mes deux autres enfants chez un généraliste (mon médecin habituel était en congé) qui m'a quasiment considérée comme une mauvaise mère parce que je n'avais pas encore fait vacciner le bébé (elle n'avait pas encore tout à fait deux mois). Je suis rentrée chez moi avec une grosse boule de culpabilité au ventre. J'appréhendais beaucoup de faire le BCG sur un enfant aussi petit.

Début mars 2007, je devais reprendre le travail : qui dit travail, dit nounou, dit BCG. Je n'étais absolument pas au courant des problèmes du BCG, je ne savais même pas que ce n'était plus le même. Mon fils de 5 ans a eu l'ancien qui ne lui a absolument produit aucun effet secondaire. J'ai donc amené mon bébé qui était alors âgée de 4 mois, en toute confiance, faire son vaccin du BCG. Petite fièvre, sans gravité, dans la nuit. Puis un mois plus tard : 40,6°, énorme abcès au pied avec extension d'une rougeur en forme de bande sur la cheville et qui a continué à s'étendre durant son séjour à l'hôpital (tuberculose du pied déclenchée par le vaccin d'après les médecins, hospitalisation de 10 jours, vomissements, diarrhées, perfusions à la tête puis aux bras et aux pieds), antibiotiques costauds, scintigraphie osseuse, radios...) la fièvre a disparu, avec beaucoup de difficultés, au bout de 8 jours.

Notre fille est sortie de l'hôpital avec des piqûres à faire par une infirmière à domicile. Nous pensions être débarrassés puis un mois plus tard : tuméfaction et amalgame de plusieurs ganglions au niveau de l'aine de la jambe ayant reçu le BCG. Depuis hier on peut voir, à l'œil nu, une boule rouler au niveau du bas ventre, au dessus des autres ganglions, quand notre fille bouge sa jambe. Nous sommes allés à l'hôpital hier soir afin que soit lu son test tuberculinique (1,5 cm de diamètre)qui semble (d'après la conversation entre médecins, porte fermée) être trop large. Ces mêmes médecins n'ont même pas daigné toucher notre fille (comme si elle était pestiférée) et nous ont dit que nous devions voir avec notre médecin traitant qui, selon eux, est l'unique responsable et que eux ne sont pas en mesure de soigner notre fille.

Je suis partie en larmes et impuissante de l'hôpital avec mon petit bout de chou dans les bras (en plus, le temps que nous avons passé là bas, elle a vomi à trois reprises). Si nous avions été informés de tout cela avant l'injection, nous ne l'aurions jamais faite. En outre, notre médecin a fait cette injection au pied (pour la cicatrice a-t-il dit !). Lorsqu'il a piqué, notre fille a bougé, le liquide vaccinale s'est échappé en jet de la seringue et, je l'ai pris dans l'œil gauche*. Puis il a repiqué une seconde fois** (probablement trop profondément : voie musculaire au lieu d'intradermique).

Lorsque notre fille est sortie de l'hôpital au bout de 10 jours, nous nous sommes rendus chez notre médecin pour lui montrer le pied de notre fille : nous sommes tombés de haut lorsqu'il nous a dit qu'il avait vu un article relatant les problèmes liés à ce nouveau BCG (visiblement, il était au courant et ne nous a pas informés !) Aujourd'hui, nous avons très peur pour notre fille. Elle a un œil* qui semble gonfler tout doucement. De plus, notre cadette (qui n'est jamais allée en collectivité) est la seule à n'être pas vaccinée, je suis asthmatique (traitement à vie à prendre matin et soir pour pouvoir vivre normalement) et mon ami a la maladie de little (Infirme moteur cérébral par manque d'oxygénation à la naissance) et a déjà eu des pneumopathies avec hospitalisation. Depuis son retour de l'hôpital, notre fille est couverte de plaques d'eczéma (surtout les jambes, le ventre et les bras). Nous ne savons plus quoi faire pour nous faire entendre (nous avons le sentiment que le cas de notre enfant ennuie le corps médical) et à faire soigner décemment notre enfant. »

*L’Afssaps précise maintenant à ce sujet (depuis le 21/12/07) : « En cas de projection oculaire : rincer abondamment au sérum physiologique ; jeter les lentilles, au besoin » Il est possible que l’œil de l’enfant ait également reçu des gouttes du vaccin.

**L’Afssaps précise maintenant : « En cas de sous-dosage : de ne pas réinjecter une dose vaccinale » La notice du fabricant précise : « Administrer le vaccin lentement. Une papule pâle apparaît en “peau d’orange” c’est le signe d’une injection correcte. La papule disparaît en 10 à 15 minutes.  S’il n’apparaît pas de papule, ne jamais administrer une seconde dose de vaccin. »

Dans le témoignage suivant, X,Y et Z désignent des villes. J’avais moi-même contacté au sujet de cet enfant la pharmacovigilance de la ville X pour la mettre en relation avec la maman, ce qui s’est réalisé comme elle le dit. On voit aussi sur cet exemple que même un cas très grave et qui avait été hospitalisé n’avait donné lieu à aucune déclaration. Il aura fallu une intervention extérieure actionnée à la manivelle par un citoyen en dehors du monde médical pour que cela se fasse…Et avec quelques réticences !

Rédigé par: Li… 17 avr. 07 18:04:20

« J'ai été contactée par un médecin du CHU de X… Nous avons cassé les pieds à la pédiatre de Y… Normalement, le cas de notre bébé aurait dû être enregistré au centre de pharmacovigilance. La pédiatre de Y… m'a dit que, en effet, il aurait dû mais que ça n'a pas été fait mais qu'elle ferait le nécessaire pour qu'il le soit (à voir !). Elle m'a aussi avoué que l'hospitalisation de notre fille, en février, dans leur service les a beaucoup ennuyés car ils ne savaient pas comment gérer son problème et craignaient d'avoir recours à la chirurgie. Elle m'a dit que elle et ses collègues n'aimaient pas devoir intervenir chirurgicalement sur un enfant aussi petit car ils ne disposent pas de moyens matériels suffisants et adaptés. Si l'abcès froid de notre fille venait à couler, nous serons dans l'obligation de nous déplacer jusqu'à Z… pour traiter l'abcès de façon chirurgicale si besoin. Pas très rassurant tout çà. En attendant, je surveille scrupuleusement la petite puce.

Rédigé par: Li… 21 avr. 07 09:26:24

Nous sommes allés voir la pédiatre de Y… jeudi après midi. L'abcès froid à l'aine de notre puce semble moins être en profondeur. Maintenant, elle a comme une cloque avec du liquide, de deux centimètres sur un centimètre, en surface. Nous avons voulu un avis de la pédiatre pour savoir si on devait aller ou non à Z…. La peau suinte et est collante, mais çà n'a pas percé. Nous devons donc attendre soit que çà se résorbe tout seul ou que çà perce carrément. Nous lui avons reparlé de la pharmacovigilance. Elle nous avait dit que le nécessaire avait été fait. Ce professeur de Z… a été contacté par celui de X… (je le sais parce que cette personne m'a envoyé un mail pour me dire qu'elle transmettait notre cas au centre de pharmacovigilance de Z…). C'est le professeur de X… et de Z… qui ont fait leur boulot. Y…: j'ai des doutes. Autre soucis : ma puce n°2 doit aller à l'école en septembre et on me demande les certificats de vaccination. J'en ai parlé à la pédiatre de Y… et je lui ai dit qu'avec ce qui c'est passé avec la puce n°3, je suis échaudée : en bref, je ne sais pas quoi faire. La puce n°3 a des rappels de DTpolio à faire et avec ce qu'elle a eu, on n'a pas pu respecter le protocole de vaccination. Un méningitec attend aussi toujours à la pharmacie (36 euros non remboursés) et il sera périmé en novembre 2007 : la pédiatre nous a dit d'attendre jusqu'en septembre pour le méningitec mais de faire quand même les rappels de DTpolio. J'ai une peur incroyable pour les deux poupées, je n'ai pas envie que ma puce n°2 se retrouve avec des abcès, certes elle est plus âgée (2,5 ans) mais... »

Pour terminer cet article (mais pas malheureusement la liste des incidents graves de cette vaccination), voici l’exemple de Bé. Contrairement au cas de Li, les preuves que ce soit le vaccin n’ont pas été apportées. Mais a-t-on voulu les chercher ?

Rédigé par: Bé… 29 mai 07 15:59:32

« Je viens de lire tous vos commentaires et je suis outrée!!!! Je vais raconter ma petite histoire en quelques lignes.....Le 18 août 2006 est devenu le 3^e plus beau jour de ma vie : notre deuxième bébé est arrivé en excellente santé!
En Octobre voici un grand jour, la rentrée en crèche. Nous allons donc chez le pédiatre faire le BCG (sans savoir que nous rentrions dans un vrai cauchemar). 15 jours après ce vaccin bébé tombe malade (rien de grave) rhinite qui n'a fait que s'aggraver!!!!! En bronchiolite, foyer pulmonaire au lobe supérieur droit, scanner : multitude de foyer dans les deux poumons. 3 PH Métrie, Fibroscopie réalisé à Necker: sécrétions très importante dans ces petits poumons. TOUS ces examens réalisés sur 6 mois (le temps paraît très très long car nous ne savons toujours pas ce qu'a notre petit) Donc depuis 6 mois kiné deux fois par jour, respiration artificielle 3 fois par jour......!!!!!! Je me tue à demander au docteur de l’ hôpital si le BCG n'y est pas pour quelque chose!!!!!! Je suis sûre que SI, en plus bébé maigri!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Nous attendons le 14 juin pour une biopsie des cils.....à Necker.

Des parents DESESPERES.....

Rédigé par: Bé… 4 juin 07 19:26:45

Je vais vous rajouter une autre chose.....
Mon bébé a fait de nouveau un abcès!!!!!! le "pus" est de nouveau sorti.....Nous avons téléphoné à l'hôpital (ils nous connaissent super bien, avec une hospitalisation tous les 15 jours de 5 jours depuis 6 mois!!!!....Normal, ils m'ont dit ! Pas de soucis, c'est NORMAL!!!!!!!!! Le bras de BB est encore plus violet!!! Cloqué et avec une crevasse!!!! Hum sympa!!!!! Et nous, impuissants, nous attendons!!!!
Désolée de vous raconter tout ça mais je nous vous cache pas que cela me fais vraiment beaucoup de bien......
Et pour vous Mu…, renseignez vous bien!!!!!!!!!!!!
Bon courage et votre pédiatre ne peut pas vous trouver une excuse???? Afin de passer à coté….. d'un massacre!? Allez, bon courage et restez solides, les petits bouts ont besoin de nous!!! Avec sourire et joie!!! (Dur mais bon!)

Rédigé par: Bé… 22 août 07 13:59:31

Les news ne sont toujours pas bonnes!
il y a 3 semaines, nous avons vécu une très longue semaine........sans doute la plus longue de notre existence....
Necker nous a téléphoné pour nous dire qu'il fallait se rendre le plus rapidement possible à l'hôpital du Chesnay pour lui refaire faire le test de la mucoviscidose (il en a eu déjà trois.... normalement si à la naissance le test est négatif c'est pour toute sa vie!) j'ai donc quitté mon boulot pour me rendre directement la bas afin d'avoir un rdv le plus rapidement possible!
il a fallu que nous attendions 4 jours(je vous laisse imaginer notre angoisse!!!!)
je vais abréger.... le test DIEU MERCI est de nouveau négatif. j'ai donc téléphoné à Necker au pneumologue qui suit mon fils, et qui me dit
"bon, c'est déjà une bonne chose!"
je lui avait demandé pourquoi avoir voulu lui refaire un 4^e test
"vous savez.....madame votre fils à comme même tous les symptômes de la muco et lors du 3^e IRM nous retrouvons pour la nième fois une multitudes de foyer dans ses poumons"!
je reste scotchée............je lui ai dis"quand le test est fais dès la naissance il reste négatif, donc au lieu de ce cacher derrière cette fichue maladie, il fallait peut être trouver réellement ce qu'avait notre enfant!!!!!!!!!!!au lieu de tourner autour du pot!!!!!!!!!
don ils envisagent une biopsie pour le mois d'octobre, plus une autre fibro!
donc pour le moment nous restons sans réponse et sans pouvoir mettre une image sur ce que notre enfant peut avoir!!!!
donc nous continuons la trimiothérapie, son oxygène, ses masques, ses corticoïdes; ses visites biquotidiennes chez son formidable kiné etc..........et cela depuis maintenant 9 mois et demi....SYMPA.....

Je suis quand même très ravie pour toutes ses mamans qui ne vont plus vacciner leur enfant..... à bientôt »

Il en faut du courage pour écrire la dernière phrase après tout ça !

La vaccination SSI va se poursuivre sur une population plus limitée. Ainsi les réactions seront moins nombreuses et peut-être ne franchiront-elles plus la barrière qui permet que certaines soient connues, au moins sur internet à défaut d’être reconnues par l’Afssaps. Un peu comme les accidents d’autocar par rapport à des accident de voitures. Mais les enfants vaccinés seront-ils mieux traités pour autant. Il faut l’espérer mais est-ce possible ? Je veux dire, les propriétés du vaccin permettent-elles de le faire ? Pas si sûr…Quand on constate, par exemple, que l’Afssaps a remplacé1 cm (norme du fabricant) par 3 cm pour définir la barrière d’anomalie de la taille de l’abcès.

Et pour quel bénéfice ? J’étudierai cet aspect dans un autre article.

21 décembre 2007

Vaccination BCG : l'Afssaps se réveille !

Mieux vaut tard que jamais !

L’Afssaps vient de mettre en ligne une lettre aux prescripteurs où elle présente sa campagne d’information sur les complications locales et régionales de cette vaccination. Ce, 2 ans après le début de l’utilisation exclusive du BCG SSI dans le cadre d’une vaccination obligatoire exigée pour l’entrée en crèche ! A croire qu’il s’agissait d’un nouveau vaccin et qu’on ne savait pas ! La Suède l’utilise depuis 1979, uniquement sur les enfants non suédois…de même en Suisse. La Finlande, qui avait opté pour ce vaccin en août 2002 dans le cadre d’une vaccination généralisée, a pris la décision en 2005 d’abandonner cette vaccination généralisée en raison des inconvénients de ce vaccin. L’Académie de médecine avait prévenu et réclamait l’abandon de la vaccination obligatoire pour janvier 2006…En vain ! Les expériences des uns ne sont jamais celles des autres…

Voici la lettre de l’Afssaps

« Campagne d’information sur les complications loco-régionales consécutives à la vaccination BCG

Information destinée aux médecins généralistes, pédiatres, pédiatres des PMI, dispensaires, centres médico-sociaux.

Lettre aux prescripteurs, mise en ligne le 21 décembre 2007

Madame, Monsieur,

Depuis l’arrêt de commercialisation du vaccin BCG avec applicateur multipuncture (Monovax®) en décembre 2005, le vaccin est aujourd’hui administré uniquement par voie intradermique (BCG SSI®). Ce changement de pratique a coïncidé avec une augmentation du nombre de réactions indésirables graves, qui a motivé une enquête de pharmacovigilance*. Tout particulièrement, l’observation plus fréquente d’abcès locaux a conduit l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à mettre en œuvre, en avril 2006, un plan national de gestion des risques (PGR) afin de minimiser le risque de survenue de ces manifestations indésirables.

Par ailleurs, la Ministre de la santé a annoncé, le 11 juillet 2007, la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent, en vigueur depuis 1949. Cette mesure fait notamment suite à l’avis rendu le 9 mars 2007 par le Conseil supérieur d’hygiène publique et s’assortit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose. Un programme triennal de lutte contre la tuberculose est en cours de mise en œuvre, durant lequel un grand nombre de vaccinations sera nécessairement réalisé.

Dans ce contexte, l’Afssaps a élaboré différents documents d’information, en s’appuyant sur les travaux d’un groupe multidisciplinaire d’experts praticiens et sur les avis de la Commission d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) :

 - une fiche « Mon enfant a été vacciné par le BCG », qui sera prochainement mise à disposition des pharmaciens d’officine. Lors de la délivrance d’une dose du vaccin BCG, ceux-ci pourront ainsi rappeler aux parents quelques règles d’hygiéne simples à respecter, expliquer que la survenue de réactions locales est une conséquence prévisible du geste vaccinal et surtout les rassurer en indiquant que l’évolution de ces réactions se fait, dans la quasi-totalité des cas, vers la guérison spontanée (ce document est également disponible sur le site Internet de l’Afssaps) ;

 - une affichette, jointe à ce courrier, qui résume les principaux messages à destination des patients. Nous vous invitons à la mettre en évidence dans votre cabinet ou salle d’attente ;

 - une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG, qui sera mise en ligne dans les prochains jours sur le site Internet de l’Afssaps (rubrique sécurité sanitaire & vigilances / Point sur).

 

 Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée.

 Jean MARIMBERT

· Compte rendu de la Commission nationale de pharmacovigilance du 28/11/2006 (http://afssaps.sante.fr/htm/1/pharmaco/cr061101.pdf)

Pour plus d’informations sur les nouvelles recommandations vaccinales www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/vaccin_bcg.htm »

La fiche et l’affichette sont accessibles sur le site de l’Afssaps à la même adresse que la lettre ainsi que la prise en charge des abcès locaux et adénopathies.

 

Tout cela, l’Afssaps ne pouvait pas le faire plus tôt ? Le problème n’est pas ici de savoir s’il fallait ou non continuer à vacciner mais, à partir du moment où l’obligation était maintenue l’Etat, en l’occurrence ici l’Afssaps, avait le devoir d’organiser convenablement le changement de vaccin. Cela n’a pas été fait et pendant 18 mois de vaccination obligatoire, familles et médecins ont été désemparés comme le démontrent les réactions des mamans sur les nombreux blogs. Cette action tardive de l’Afssaps est aussi un aveu de son incapacité à anticiper et à éviter les crises. Qu’on soit pour ou contre les vaccins, une telle incurie est aujourd’hui inacceptable, surtout si on est pour car elle nuit à l’image des vaccins. Pourtant, les experts de l’Afssaps rencontrent régulièrement leurs homologues européens dans le cadre de l’EMEA (agence européenne du médicament) à Londres. Ils pouvaient demander des infos aux pays qui font usage (très limité) de ce vaccin. Invraisemblable !!!

De plus encore, pendant 18 mois d’obligation nous avons vécu avec les contre-indications du Monovax alors qu’il en existe d’autres avec le SSI. Il a fallu attendre le 11 juillet 2007 pour qu’elles soient mentionnées sur le site du ministère comme devant être respectées…Et pour un vaccin destiné à des enfants et des nourrissons ! Incroyable !!!

19 novembre 2007

Les "experts-profanes" de l'audition BCG sous le microscope de la sociologie !

Il y a un an, des associations et des citoyens participaient activement à l’audition sur le BCG. Une sociologue s’est penchée sur leurs interventions et leur participation au débat public pour tenter de savoir qui ils étaient, quelles furent leurs motivations et leur influence sur les thèmes débattus et sur la décision finale. Elle présentera ses premières analyses exploratoires le jeudi 22 novembre à Montpellier au cours d’un colloque.

Un colloque exceptionnel

En effet, du jeudi 22 au samedi 24 novembre 2007 va se dérouler à Montpellier le grand colloque de la Société française de santé publique (Sfsp ; www.sfsp.info) avec un discours, le jeudi, du Directeur général de la santé Didier Houssin et, le samedi, de notre ministre de la santé Roselyne Bachelot. Ce colloque veut fêter les 130 ans d’existence de cette association sans but lucratif et reconnue d’utilité publique.

La Sfsp fut la grande organisatrice de la très importante audition publique sur la levée de l’obligation du BCG, audition qui s’est déroulée sur 2 jours entiers et dont les diaporamas des intervenants sont en ligne sur le site de la Sfsp. Cette association a de plus réalisé un ouvrage  de 382 pages relatant la quasi totalité des interventions et des débats avec la salle. Travail considérable et exceptionnel du plus grand intérêt. Il a été rendu possible grâce au bénévolat et à la patience d’experts travaillant la nuit, après leurs activités professionnelles, pour reprendre les enregistrements de tous les échanges…Une pensée pour eux et ce travail fastidieux…

Cette audition, sur un thème aussi révélateur que celui du BCG, se déroulant dans le pays qui fut sa patrie, a pris la dimension d’un véritable psychodrame : ce vaccin fait partie de notre histoire, de notre fierté nationale, du moins beaucoup le pensaient. L’abandon, même non total, d’un vaccin aussi mythique contre une grande maladie aussi chargée d’histoire que peut l’être la tuberculose, a provoqué chez certains ces déchirements profonds qui accompagnent la perte d’un édifice de notre patrimoine. Voir ce monument historique ainsi rabaissé au rang d’un médiocre vaccin égoïste, incapable d’agir sur la transmission de la maladie alors qu’on nous avait conditionné pendant des décennies sur sa nécessité pour raison de protection mutuelle, fut sans doute bien difficile à avaler pour certains qui l’ont d’ailleurs manifesté.

Pour son colloque, un an plus tard, la Sfsp a décidé, pendant 1h30, de revenir sur cette audition. Les intervenants seront rien moins que le président de la Sfsp et de l’organisation de l’audition, François Bourdillon ; le président de la commission d’audition Jean-Louis San Marco, tous les 2 co-rapporteurs de la commission d’audition ; Marie-Claire Paty de la DGS qui planchera sur le plan tuberculose et l’exposé suivant qui promet d’être particulièrement intéressant :

« La construction de la décision : entre expertise épidémiologique et expertise publique » par Joëlle Kivits sociologue et Françoise Jabot professeur à l’école nationale de santé publique (ENSP) à Rennes.

Voici le résumé de cet exposé (en ligne sur le site de la Sfsp) :

« Depuis quelques années, l'expertise épidémiologique est mise en débat sur la scène publique : citoyens, professionnels de terrain ou associations peuvent se constituer « experts profanes » et trouver ainsi légitimité comme acteurs de la décision. Prenant l'exemple de l'audition publique sur la vaccination par le BCG organisée les 13 et 14 novembre 2006, cette communication présente les résultats préliminaires d'une analyse sociologique des discours et relations d'acteurs ayant participé à cette manifestation.

L'objectif est d'identifier les types et les logiques d'acteurs (experts, professionnels de terrain, citoyens, mouvements associatifs, politiques…) qui sous-tendent la prise de décision en santé publique. Deux questions sont posées :

1) Qui sont les acteurs ayant participé à l'audition publique ?

2) Quelles ont été les logiques de participation à la décision et leur influence sur la construction de l'avis et la prise de décision ?

Sur base d'une analyse textuelle qualitative des débats et des interventions qui se sont tenus lors de l'audition publique et de la réunion du comité d'audition, chargé de formuler les recommandations finales, il s'agit :

 - d'identifier le positionnement des acteurs ;  

- de déterminer les thématiques débattues et la manière dont elles ont émergé.

Le mécanisme d'inclusion-exclusion est au cœur de l'analyse :

 - Quelles sont les thématiques qui sont retenues ?

 - Quelles sont celles qui sont évincées ?

 - Quel est le rôle de chaque acteur dans le choix des thématiques ?

 - Comment se construit le débat dans l'interaction entre ces différents points de vue ?

Présentant des résultats préliminaires et exploratoires, cette recherche contribue à approfondir la problématique de l'expertise : au-delà d'un positionnement unique, c'est la diversité des sources d'expertise qui est étudiée.

Cette approche doit permettre de mieux comprendre les processus de légitimation /dé-légitimation de l'expertise comme aide à la décision en santé publique. »

Contre-expertise ou critique de l’expertise ?

Imaginons qu’un expert épidémiologiste ait calculé que l’efficacité du BCG est de 95% et que si l’on abandonne la vaccination généralisée il y aura d’énormes flambées de tuberculose. On imagine à peine les réactions et les discours qui se développeraient partout s’il était envisagé d’abandonner cette vaccination dans ces conditions. Puis, un citoyen lambda découvre que l’expert a fait une erreur de calcul : c’est en faisant 2+2=6 qu’il a pu obtenir ce résultat flatteur. En se contentant de 2+2=4, l'efficacité n’est plus que de 20%. Que va-t-il se produire quand il va tenter de faire connaître sa constatation ? Politiques, parlementaires, juristes, sociologues, médecins, vaccinateurs… auront bien des difficultés pour faire machine arrière et revenir à des propos plus en rapport avec la réalité. Que la personne qui aura découvert l’erreur soit une femme de ménage ou un mathématicien, c'est la même chose. Nous avons tous le devoir de respecter cette loi que 2+2 ça fait 4 et pas 6. Ce n'est pas de la démocratie sanitaire et la personne qui en ferait la remarque pourrait difficilement être considérée comme se promouvant "expert". De même, si un expert devait utiliser le théorème de Pythagore dans un triangle quelconque, quiconque devrait avoir le droit et le devoir de lui rappeler que ce n'est pas valable. C’est exactement ce que j’ai cherché à faire dans mes différents articles critiques sur l’expertise épidémiologique à l’audition où je n'ai fait que rappeler un certain nombre de principes fondamentaux que chacun devrait s’efforcer de respecter. Ils portaient principalement sur les conditions d’utilisation de la règle de trois et sur le traitement de données statistiques. Ce ne sont pas des règles morales mais des réalités techniques incontournables.

 

Par contre, quand le représentant de la Ligue pour la liberté des vaccinations à l’audition sur le BCG utilise les données allemandes pour démontrer que le BCG n'y avait pas été efficace, il peut commettre des erreurs techniques sur lesquelles il pourra lui aussi se faire contrer [*]. C’est d’ailleurs ce qui s’est produit. Mais le même principe doit s'appliquer à l'expertise épidémiologique si elle commet des erreurs techniques dans son analyse. Une erreur reste une erreur, d’où qu’elle vienne.

* On peut consulter le diaporama de son exposé sur le site de la Sfsp (aller à Dossiers thématiques en page d’accueil) ou en lire la totalité ainsi que le débat qui a suivi dans l’ouvrage déjà cité.

Il s'agit donc de 2 types d'intervention totalement différents : intervenir par rapport à une erreur flagrante, c’est à dire faire une critique de l’expertise, ou proposer sa propre expertise dont les conclusions seraient opposées aux affirmations en vigueur, ce qui réalise une contre-expertise. Dans le cas de la dénonciation d’une erreur de type 2+2=6 par exemple, si un sociologue veut analyser de manière valable les mobiles des personnes du public qui réagiraient par rapport à cela, il sera contraint, d'une façon ou d'une autre, de reconnaître que cette réaction a été provoquée par une erreur manifeste de l'expertise épidémiologique. Sinon il passera à côté du problème, cela devrait paraître évident.

 

 

Expert-profane ou profanateur d’experts ?

Et si l'irruption de personnes du public sur ces questions épidémiologiques pouvait d'abord être ressentie par certains comme une profanation ? Je joue un peu avec le terme de profane utilisé par notre sociologue mais c’est loin d‘être faux : l'expertise vaccinale, et tout particulièrement sur le BCG, est pratiquement sacralisée et une critique, même technique et incontestable, sera alors ressentie comme un acte de profanation. Dans l’évolution nécessaire des mentalités, c’est à dire surtout ici des émotions (comme souvent d’ailleurs), la profanation est le prélude indispensable vers la désacralisation de l’expertise. La profanation n’existe que pour celui qui sacralise et il est sans doute impossible à un être humain de passer d’une perception sacralisée à une perception plus objective sans passer par le choc du ressenti d’une profanation. Sacralisation, désacralisation, plutôt que légitimation/dé-légitimation ? Une idée proche de celle proposée par l’étude sociologique qui sera présentée au colloque, mais avec une nuance.

Le titre de l’un de mes articles, "Descendue du Sinaï, l'expertise était dans la lune," voulait justement exprimer cette sacralisation de l’expertise qui est une réalité psychologique et sociologique encore actuelle et héritée d’attitudes ancestrales mais dont il faut maintenant se libérer pour aller plus loin. Il en coûtera bien sûr. Le prix sera d’autant plus élevé pour les tenants du maintien de la sacralisation qu’ils feront de la résistance. C’est d’ailleurs une loi générale : la souffrance résulte de la résistance que nous opposons à notre évolution. Si mon titre vous a choqué c'est sans doute que vous considérez encore cette expertise comme sacrée. Prenez-le comme une expérience !

Cette sacralisation de l’expertise vaccinale s’est d’ailleurs récemment manifesté sur le site AgoraVox (aller sur vaccins) quand le journaliste d’investigation Jean-Luc Martin-Lagardette a décidé d’y lancer une grande enquête sur les obligations vaccinales. Certains internautes se sont très vertement opposés, parfois avec une violence verbale inouïe, au principe même d’une telle enquête au motif que les vaccins c’est de l’immunologie et que si l’on n’est pas soi-même immunologiste on ne saurait être compétent. Donc, le peuple n’a rien à dire sur un tel sujet qu’il doit abandonner aux experts entre les bras desquels il doit s’abandonner en toute confiance…Le peuple, quel que soit son niveau culturel et intellectuel, qu’il soit jardinier ou professeur d’université, femme de chambre ou chercheur scientifique. Du moment qu’il n’est pas immunologiste il n’a qu’à se taire et accepter. Je n’invente rien ! Cette attitude est en fait l’héritage de la tribu ancestrale où le chef et le sorcier se partageaient le pouvoir qu’ils exerçaient sur le peuple. Certaines forces poussent afin de maintenir un tel état de fait et la ligne de front est bien sur la vaccination, il n’y a aucun doute. Elles étaient d’ailleurs à l’œuvre à l’audition. C’est pourquoi le thème de la vaccination et de son obligation est bien le lieu où un grand progrès est possible.

Le problème est que si l’objectif d’une vaccination est bien de déclencher des réactions immunitaires chez le vacciné, l’évaluation d’un programme de vaccination sur une population se fait par des comparaisons statistiques et non pas par des considérations immunologiques comme on a pu le constater à l’audition BCG où l’immunologie fut totalement absente des débats. Ce travail est attribué aux épidémiologiste qui sont médecins de formation. Ils pourraient bien sûr étudier et connaître les principes et méthodes de l’analyse statistique de données. Le spectacle auquel j’ai assisté à l’audition à ce sujet démontre que professeurs et experts en santé publique n’y connaissent absolument rien et c’est peu dire ! Comme ils constituent le Comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d’hygiène (devenu Haut conseil de santé publique) et que ces Conseils et Comités ne peuvent avoir que la compétence de leurs membres, je vous laisse conclure…Si vous ne me croyez pas, et ne me croyez surtout pas, allez lire mes articles sur ce sujet et vérifiez mon analyse.

Tant que les sociologues et autres experts qui étudieront le phénomène psychologique et sociologique qui s’est produit autour de cette affaire du BCG n'oseront pas dire : "oui il y a bien eu des erreurs techniques majeures dans l'expertise BCG et des personnes extérieures au monde de l'épidémiologie et de la médecine en ont pris conscience", il ne leur sera pas possible d'aller plus avant dans leurs analyses et leurs conclusions en seront faussées. Ces erreurs étaient déjà manifestes dans l'expertise collective Inserm de novembre 2004 sur le BCG, 2 ans avant l'audition. La Sfsp s’est attaquée très vigoureusement aux conclusions de l'expertise collective Inserm sur les troubles de conduite de l’enfant en lançant de multiples communiqués et colloques et avec le fameux slogan « pas de zéro de conduite pour les enfants de moins de 3 ans ». Pourquoi une telle contestation sur l'expertise collective Inserm sur le BCG serait interdite ?

22 octobre 2007

Cas évités par le BCG : un calcul très simpliste !

 

Cela fut dit et répété partout, la vaccination BCG éviterait de 300 à 800 cas de tuberculose par an en France chez les enfants de moins de 15 ans. Telle fut la conclusion de l’expertise collective de novembre 2004 réalisée par l’Inserm ([1] p. 183-186) et unanimement reprise par la suite. Elle repose sur un calcul qui permettrait d’évaluer le nombre de cas de tuberculose évités chez l’enfant de moins de 15 ans par le BCG en France en fonction de telle ou telle efficacité du vaccin. Si cette efficacité est par exemple de 75% contre les formes autres que les méningites et les miliaires et de 85% pour celles-ci, le nombre de cas évités a alors été évalué à 802. Si ces efficacités sont réduites à 50% et 75% il sera de 318 cas.

Compte tenu de la complexité de la tuberculose et de sa répartition très variable dans notre pays, on peut être très fortement impressionné par la capacité de notre expertise à produire de tels résultats et cela pourrait donner quelques complexes. Cependant une étude minutieuse du procédé utilisé va nous rassurer sur ce point : le calcul est en effet d’une simplicité enfantine qui le rendrait accessible à un élève du primaire, trop simple sans doute, et les données initiales ont été étrangement corrigées par une expertise qui devait sans doute, une fois de plus, être dans la lune… L’étude a été dissociée en 2 articles indépendants « l’expertise était dans la lune » et « un calcul très simpliste ».

Du bon usage de la règle de trois !

Une fois connu ou estimé le nombre de cas observés, comment le calcul est-il effectué ? Par une règle de 3 pour élève du primaire ! Posons le problème avec des carottes pour rendre l’énoncé plus accessible : dans un lot de carottes, 550 étaient pourries alors que 90% avaient été traitées par un produit efficace à 50% ; combien le traitement a-t-il évité de carottes pourries ? Solution : 45% des carottes étant protégées par le traitement, les 550 pourries ont donc été observées parmi les 55% non protégées, soit 10 pour 1 %, soit 450 pour les 45% de carottes traitées. Le nombre de cas évités est donc 450. Difficile de faire plus simple !

Mais réfléchissons un instant : connaître le nombre de cas évités par le BCG en France chez les enfants de moins de 15 ans est forcément, de par sa nature, un problème très complexe. Chacun sait que la répartition de la tuberculose dans notre pays est particulièrement contrastée entre le département de Seine Saint Denis par exemple et celui des Landes ou de la Creuse ou entre différents quartiers de Paris. Chacun peut admettre qu’il doit exister un certain rapport de complexité entre un problème et sa solution. Quand j’étais jeune chercheur en mathématique à l’université, dans les années soixante, mon professeur nous disait qu’il recevait régulièrement des lettres lui proposant en une demi-page une démonstration du fameux théorème de Fermat dont la démonstration avait tenu en échec des générations de mathématiciens pourtant motivés par la gloire qui s’attacherait à cette découverte. La démonstration a été réussie vers 1990 et représente, par sa longueur et sa complexité, un monument des mathématiques. Nul doute qu’une démonstration d’une demi-page ou même de 10 pages ne pouvait être correcte.

Il en va de même ici pour ce calcul du nombre de cas évités par le BCG : il est trop court et fait appel à trop peu de données pour avoir la moindre chance d’être fiable. Je vais maintenant essayer d’expliquer pourquoi et nous verrons en même temps que le résultat est certainement très largement surestimé, et ce indépendamment du correctif lié à l’oubli du 57% de cas déclarés à tort (voir l'expertise était dans la lune). En effet, comme tout calcul, il a ses conditions de validité et le raisonnement, aussi simple soit-il, suppose en fait, et justement parce qu’il est simple, une répartition homogène des vaccinations et des contaminations dans la populations à laquelle on applique la formule. Or justement la situation contrastée de la France du point de vue de la tuberculose anéantit cette hypothèse.

Pour revenir sur le problèmes des carottes pourries, supposons que les 90% de carottes traitées aient toutes été stockées au grenier,  que les autres aient été mises à la cave en milieu humide et que les 550 carottes pourries aient toutes été trouvées à la cave. Le calcul par une règle de trois serait-il encore valable ? Bien évidemment non. C'est le même problème avec la tuberculose où les enfants les moins exposés à la maladie étaient aussi les plus vaccinés, ce qui anéantit tout le calcul.

Une crèche non homogène

Supposons une crèche de 30 enfants dont 20 vaccinés et 15 contaminés par un membre du personnel. 5 enfants avaient été vaccinés et 3 d’entre eux éviteront la maladie. Il y a eu en tout 12 malades, 2 étaient vaccinés et les10 enfants non vaccinés. En supposant l’absence de résistance naturelle, l’efficacité du vaccin dans cette crèche aura été de 60% (3 sur 5). Le calcul par une règle de trois appliquée avec cette efficacité de 60% donne 8 cas évités par la vaccination alors qu’il n’y en a eu que 3.

On a pourtant utilisé la bonne valeur d’efficacité du vaccin mais le taux de vaccinés parmi les contaminés (5 sur 15) n’est pas égal au taux de vaccinés global (20 sur 30) qui est le double. Or cette condition est essentielle car elle est en réalité la formule elle-même (voir complément 2 : "Un peu de probabilités"). Autrement dit, la formule de calcul modifie le nombre de contaminés et de contaminés vaccinés pour qu’il en soit ainsi.

Formule de calcul et problématique du BCG

Cela se voit très clairement quand on cherche à établir cette formule : le nombre Cev de cas évités par la vaccination s’obtient en multipliant le nombre de cas attendus en l'absence de vaccination (les contaminés sans résistance naturelle) par le taux d’immunisés chez ces contaminés ; en multipliant de même par le taux de non immunisés par la vaccination chez ces contaminés on obtient le nombre Co de cas observés. La formule s’obtient alors en éliminant les cas attendus entre les 2 relations. Le problème vient du fait que l’on remplace le taux d’immunisés chez les contaminés, qui est inconnu, par le taux global d’immunisés Im=CvxEv obtenu en multipliant la couverture vaccinale globale Cv par l’efficacité vaccinale supposée Ev. La formule s’écrit alors :

Cev=Co x Im/(1-Im) où Im devrait être le taux d’immunisés chez les contaminés mais est en réalité le taux global.

Est-il possible de considérer que la couverture vaccinale chez les contaminés serait la même que sur l’ensemble de la population ? On tombe là sur le problème majeur du BCG qui demande d’éviter de vacciner les contaminés, d’où le fameux test préalable. La conséquence inévitable, sauf vaccination à la naissance, est que plus l’enfant vivra dans un milieu contaminant et moins il aura de chance d’être vacciné car il aura une forte probabilité d’avoir été contaminé avant. De fait, la couverture vaccinale dans ces populations a toute chance d’être plus faible que dans les milieux à faible risque. C’est d’ailleurs pour ce motif que l’on veut faire pratiquer le BCG à la naissance pour les enfants exposés. Mais au moment des années prises en compte, de 1997 à 2002, ce n’était pas le cas.

Un exemple contrasté

Dans un groupe homogène de 100 000 enfants fortement exposés dont 10% de vaccinés on observe 280 cas de tuberculose. Dans un autre groupe de 700 000 enfants faiblement exposés il y a 95% de vaccinés et 20 cas de tuberculose. Avec une efficacité de 50% la vaccination évitera 33 cas, valeur obtenue en appliquant la formule de calcul à chacun des 2 groupes séparément. Mais un calcul global donnera 219 cas. Avec une efficacité de 75% on aurait 72 cas évités réels alors que le calcul global donne 517 cas…(J’ai choisi ces valeurs pour illustrer mon propos parce qu’on admet environ 100 000 enfants par an en France qui seraient à risque élevé de tuberculose parmi les 800 000 naissances).

On peut énoncer une règle : plus l’efficacité vaccinale utilisée sera élevée avec une situation contrastée, c’est à dire d’une part une population à faible risque fortement vaccinée et nombreuse et d’autre part une population à fort risque faiblement vaccinée et peu nombreuse, plus l’excédent de cas résultant d’un calcul global non valide sera important.

Une formule encore plus simple

Il aurait été possible, dans l’expertise collective réalisée par l’Inserm, d’éviter ce problème en limitant la formule aux vaccinés : il suffit de remplacer le nombre Co de cas observés par le nombre Cov de cas observés chez les vaccinés, ce qui doit être possible puisque le formulaire de déclaration obligatoire demandait au médecin déclarant de préciser le statut vaccinal pour les enfants de moins de 15 ans. La formule devient alors Cev=CovxEv/(1-Ev).

Ainsi, les critiques que je viens de formuler n’existent plus, du moins si on les limite à la couverture vaccinale qui est donc de 100% chez les vaccinés. Cependant, comme on l’a vu, il faut que l’immunité vaccinale soit la même chez les contaminés (plus précisément, chez les contaminés dépourvus de résistance naturelle) que sur l’ensemble des vaccinés.

Rien ne prouve que cela soit vrai comme on va le voir : l’efficacité vaccinale est choisie a priori, mais en a t-on le droit ? Avant d’aborder ce problème constatons d’abord qu’il faudra aussi choisir la bonne efficacité vaccinale. Cela paraît une évidence si on veut obtenir le bon résultat. Mais que ce passe-t-il si la valeur d’efficacité choisie est éloignée de la vraie valeur ?

Une crèche à géométrie variable :

Supposons maintenant une crèche de 30 enfants tous vaccinés, tous contaminés, tous malades ! Efficacité réelle du vaccin : zéro ! Appliquons cependant la formule avec une efficacité vaccinale supposée de 75%. Elle donnera 90 cas évités alors qu’il n’y a que 30 enfants ! La formule crée en fait une crèche virtuelle de 120 enfants tous vaccinés et contaminés mais dont seulement 30, soit 25%, tomberont malades, assurant ainsi une efficacité de 75% pour le vaccin. Pourtant les vaccinations et contaminations sont parfaitement bien réparties et toutes les conditions sont satisfaites sauf une : choisir la bonne valeur d’efficacité du vaccin. Avec une efficacité nulle la formule donne bien le bon résultat.

Si on avait ajouté à cet effectif les enfants des autres crèches de la ville chacun penserait que ces 90 enfants qui, selon le calcul auraient ainsi évité la maladie, seraient parmi eux et personne ne verrait le problème.

Une efficacité vaccinale variable

Mais cette valeur d’efficacité tant recherchée du vaccin existe-t-elle ? L’efficacité du BCG est en effet directement liée à l’importance de la contamination : si un enfant est contaminé une fois dans l’autobus ou s’il est contaminé plusieurs fois chaque jour par son père pendant 2 mois, la capacité de l’enfant à résister naturellement ou avec l’aide du vaccin ne sera pas la même dans les 2 situations. Cela a été établi expérimentalement sur des animaux il y a plus de 70 ans en les testant avec des doses variables de bacilles tuberculeux. Ainsi, on pourrait a priori admettre, par exemple, que le BCG pourrait avoir une efficacité de 55% en cas de contamination moyenne et de seulement 15% en cas de contamination importante.

Ainsi supposons que pour 100 000 enfants très exposés et tous vaccinés, le BCG ait une efficacité de 15% et que pour 700 000 enfants également tous vaccinés mais modérément contaminés, son efficacité soit de 55%. On aura donc 15 000 enfants protégés dans le premier groupe et 385 000 dans le second, soit 400 000 en tout pour 800 000 enfants. Le vaccin aura donc, sur l’ensemble, une efficacité de 50%. Mais elle n’est pas répartie de façon homogène et les conséquences seront les mêmes qu’avec une couverture vaccinale non homogène : avec 280 cas dans le premier groupe et 20 dans le second, le nombre réel de cas évités par la vaccination sera de 74 alors que le calcul effectué globalement pour 300 cas observés, une couverture de 100% et une efficacité de 50%, donnera 300 cas évités. Si on combine les 2 problèmes avec une couverture de 50% dans le premier groupe et de 95% dans le second on aura 45 cas évités réels alors que le calcul global donnera 242 cas ( couverture vaccinale globale 89,375%).

La conclusion devrait paraître claire : d’une part la procédure utilisée par l’expertise Inserm pour tenter d’estimer le nombre de cas évités par le BCG est dépourvue de toute valeur scientifique et est même très simpliste ; d’autre part, compte tenu de la nature des erreurs et des données on est fondé à penser que ces estimations ont certainement été très largement surestimées. En particulier pour les raisons suivantes cumulant leurs effets : une couverture vaccinale moindre chez les enfants les plus exposés ; une efficacité vaccinale réduite chez ces mêmes enfants ; des enfants faiblement exposés beaucoup plus nombreux que les enfants fortement exposés ; une surestimation considérable du nombre de cas observés pour les raisons exposés dans « l’expertise était dans la lune ! »

Des médecins mathématiciens ?

Les experts de la santé publique sont tous des médecins. Devraient-ils être davantage initiés aux mathématiques et à l’analyse statistique des données ? Quand je vais voir mon médecin parce que je suis malade je ne lui demande pas de me soigner avec des tests statistiques et des estimations mathématiques. Mais quand des médecins de la santé publique s’emparent de données pour les traiter par des calculs et des statistiques pour en tirer des conclusions sur lesquelles d’autres bâtiront des politiques de santé publique contraignantes, il serait plus que nécessaire qu’ils soient beaucoup mieux préparés à appréhender de tels calculs.

Complément 1 : Une estimation faussée de l'efficacité vaccinale 

  Dans une crèche de 30 enfants, 20 ont été vaccinés, 15 ont été contaminés dont les 10 non vaccinés et 5 vaccinés. Sur ces 5 enfants, 2 seront malades alors que les non vaccinés tombent tous malades. Estimons l’efficacité du vaccin selon le calcul habituel où on ignore le nombre et la répartition des contaminés. Le raisonnement est alors le suivant : s’ils n’avaient pas été vaccinés, les 20 enfants vaccinés seraient tous tombés malades (on reproduit chez les vaccinés la proportion de malades observée chez les non vaccinés qui est de 100%) ; le vaccin a donc évité 18 cas sur 20, soit 90% d’efficacité alors qu’elle est de 60% dans cet exemple (3 cas évités sur 5). Cela vient du fait que la répartition des contaminations chez les vaccinés et chez les non vaccinés n’est pas homogène. En pratique une telle situation peut se constituer aisément en vaccinant plutôt les enfants à faible risque que ceux à risque élevé car il existe 2 raisons pour cela : 

1- Si les enfants à risque élevé ne sont pas vacciné assez tôt ils ne sont plus vaccinables car contaminés et positifs au test ;

2- les enfants à faible risque vivant dans des milieux plus favorisés et donc mieux organisés sont plus accessibles, contrôlables et donc plus faciles à vacciner.

Cet exemple illustre comment on peut faire de grosses erreurs en cherchant à estimer l'efficacité d'un vaccin : si les plus fortement contaminés sont moins vaccinés que les autres l'efficacité vaccinale estimée sans en tenir compte sera surestimée. Et plus cette efficacité sera choisie élevée et plus le nombre calculé de cas évités par la vaccination sera important.

Complément 2 : Un peu de probabilités

Pour ceux qui ont quelques connaissances de base en calcul de probabilités.

On dit que 2 événements A et B sont indépendants si la probabilité de réalisation de l’événement A et B est le produit des probabilités de réalisation de A et de B, soit la formule : Proba(A et B)= Proba(A)xProba(B).

La formule utilisée pour calculer le nombre de cas évités par le BCG exprime en fait l’indépendance entre les événements "être vacciné" et "être contaminé". On peut le mettre en évidence en écrivant cette formule sous la forme :

Cev /(N x Ev) = Cv x Co/(Nx(1-Ev x Cv)) où N désigne la taille de la population.

En effet la couverture vaccinale Cv représente la probabilité d’être vacciné.

 

Co/(Nx(1-EvxCv)) est la probabilité d’être contaminé car si on multiplie le nombre de contaminés Nc par le taux de non immunisation 1-EvxCv on obtient le nombre Co de cas observés : Co=Nc(1-EvxCv) donne Co/Nx(1-EvxCv)=Nc/N qui est la probabilité d'être contaminé.

Cev/(NxEv) est la probabilité d’être à la fois vacciné et contaminé car si on multiplie le nombre de vaccinés contaminés par l’efficacité vaccinale Ev on obtient le nombre Cev de cas évités par la vaccination.

Remarque : par contaminés j’entends ici ceux qui n'ont pas de résistance naturelle, ce que certains désignent par les cas attendus en l’absence de vaccination.

L’indépendance entre 2 événements A et B signifie aussi que la réalisation (ou la non réalisation) de A ne modifie pas la probabilité de réalisation de B. Appliquée ici cette formulation signifie que la contamination ne change pas la probabilité de vaccination par le BCG. Or chacun sait que si une personne non vaccinée est contaminée elle aura toute chance de ne pas être vaccinée par le BCG puisque son test aura une forte chance d’être positif.

Sauf en cas de vaccination à la naissance, la condition exprimée par la formule de calcul s’oppose catégoriquement à la propriété la plus fondamentale et la plus gênante du BCG.

1] Tuberculose : Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :

http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html

11 septembre 2007

Le BCG : une brindille dans le Plan Tuberculose !

Beaucoup s’interrogent encore sur le pourquoi et le comment de la suppression de l’obligation du BCG. J’ai rassemblé dans cet article quelques éléments qui devraient permettre au lecteur attentif d’y voir un peu plus clair dans cette histoire qui, à première vue, ne l’est guère…

 

Vous trouverez plus de détails sur certaines analyses un peu techniques dans http://gestionsante.free.fr/expertise_bcg.html , article que j’ai rédigé. Voir aussi d’autres liens vers d’autres articles dans

 http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/08/28/6029435.html

La fin du Monovax : une bonne idée ?

Les différents comités d’expertise, Académie de médecine, CSHPF et CTV, commission d’audition, avaient tous recommandé la levée de l’obligation, MAIS pas avant qu’un plan tuberculose conséquent et financé soit mis en place. Dans l’ouvrage [1] relatant toutes les interventions de cette audition, le président de la commission d’audition donne des détails particulièrement intéressants sur cet aspect. Ainsi, dans son intervention clôturant la première journée, il déclara :

« Sanofi Pasteur a eu la bonne ou la mauvaise idée de retirer le Monovax du marché, ce qui a crée toute cette agitation, qui nous a menés finalement à cette audition. Lorsque nous avions rédigé avec Christian (Perronne président du CTV et du CSHPF) les objectifs pour la loi de santé publique (loi du 9 août 2004), les objectifs quantifiés, on avait souhaité que, à 5 ans, il y ait une diminution de l’incidence de la tuberculose, et notamment en Ile-de-France…

 

 

Dans le texte définitif, celui qui était passé derrière nous s’était contenté de dire qu’il serait souhaitable de stabiliser cette incidence et que donc, on était dans une situation où finalement le taux d’incidence de la tuberculose en France était stabilisé et on ne souhaitait pas développer beaucoup plus d’efforts pour le faire baisser, alors qu’il aurait dû baisser.

 

 

Le BCG, comme il a été dit, c’est une brindille, c’est une brindille importante puisque ce n’est qu’une brindille dans un dispositif qui doit être plus large et c’est le programme national de lutte contre la tuberculose. Espérons qu’il voit le jour relativement rapidement et qu’il reçoive quelques financements. Finalement, il n’a pu exister que grâce à la suppression du BCG. »

Autrement dit, pour le président de la commission d’audition, cette suppression du Monovax fut plutôt une bonne nouvelle !

Enterré, le Plan ressuscite !

Le président de la commission d’audition s’était donc, plusieurs années auparavant, très fortement impliqué dans la mise en œuvre d’un plan tuberculose qu’un expert plus "politique" avait jugé inutile ou du moins trop coûteux pour être conservé. Ce plan paraissait donc enterré pour longtemps, en 2004, quand la loi de santé publique fut votée.

Puis soudain, la suppression prochaine du Monovax donnera un nouvel espoir : ces professeurs de santé publique savent parfaitement qu’il sera impossible de conserver la vaccination BCG généralisée avec le SSI. Tous les pays d’Europe de l’Ouest, sauf le Portugal, y ont renoncé et il y a de très sérieuses raisons pour cela. Alors, une stratégie lumineuse paraît s’imposer : la suppression du BCG, oui, on ne pourra l’éviter, mais pas avant qu’un plan tuberculose ait été prévu et financé et cette pression il s’agit de la mettre sur le ministère et le gouvernement qui n’avaient pas voulu, en 2004, inscrire ce plan dans leurs priorités.

Le moyen de pression : les nourrissons et les enfants que l’on va vacciner et qui, par les réactions durables, fréquentes, voire très graves, vont mettre les familles en colère et conduire de nombreux médecins à faire la grève du BCG, créant une situation insoutenable pour le ministère.

Mais cette pression, il fallait la "justifier", car enfin, la suppression du BCG obligatoire et généralisé pouvait s’envisager indépendamment de la mise en place d’un plan tuberculose. Il existe des arguments en ce sens et ils avaient été reconnus par notre expertise française :

Le 16 août 2001 l’InVS publiait un document de 42 pages  où les experts écrivaient (p. 28) :

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ».

Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Autrement dit l’action réelle du BCG se limiterait pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées, estimées à 12 par an en France ([1] p.272) et autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.

Mais alors, si cela était reconnu, le ministère n’aurait plus nulle contrainte pour se fendre d’un financement spécifique en faveur du plan tuberculose. Il faut donc éliminer cette affirmation gênante sur l’efficacité du BCG au profit d’hypothèses plus généreuses, moins pour soutenir le BCG, cette brindille, que pour relancer la nécessité du plan tuberculose.

Il faut en effet démontrer que si on arrête le BCG sans plan préalable, et il va falloir l’arrêter, on assistera alors à des flambées de tuberculose pédiatrique. Et notre expertise va se dévouer au risque de se compromettre gravement, mais c’est pour la bonne cause : arracher au ministère le fameux plan tuberculose…

Pour la bonne cause, mais quand même…

On ne va pas contester l’utilité ni l’intérêt d’un plan tuberculose, bien au contraire, et il est fort possible qu’il n’y avait pas d’autres moyens pour l’obtenir. Mais était-il nécessaire d’aller aussi loin ? L’expérience suédoise d’arrêt de la vaccination généralisée en 1975 fut au cœur des débats. Ou plutôt, il n’y a pas eu de débat sur cette affaire !

Des affirmations furent avancées, toutes attribuées à Romanus, l’expert qui a fait de nombreuses publications sur le sujet. L’une est publiée en français dans l’expertise Inserm. S’il était mort il aurait plus d’une raison de se retourner dans sa tombe car on lui a attribué des affirmations en contradiction flagrante avec ce qu’il avait écrit. Par exemple :

- Il fut affirmé à l’audition, en se référant à une étude de Romanus, que le BCG avait été totalement interrompu de 1975 à 1980 alors qu’il avait lui-même écrit en français dans l'expertise Inserm de 2004 (p.276) que la couverture vaccinale était de l’ordre de 2% au cours de cette période. De plus, la statistique qu’il donne page 278, 35 malades vaccinés entre 1975 et 1997, montre que de tels cas ont pu se produire entre 1975 et 1980, ce qui pourrait changer beaucoup de choses quant à l’interprétation (voir http://gestionsante.free.fr/expertise_bcg.html).

- S’il fut mentionné que la Suède avait observé 4 BCGites disséminées très graves sur 100 000 enfants vaccinés à la naissance, il fut passé sous silence qu’en 1993 et pour cette raison, elle avait modifié sa politique vaccinale en repoussant l’âge de la vaccination au delà de 6 mois pour se donner les moyens de dépister les déficits immunitaires. J’ai rappelé ce fait dûment référencé (Inserm p.274) au cours de ma première intervention depuis la salle (intervention reproduite page 51 de [1]). La tendance générale fut au contraire de minimiser systématiquement l’importance des BCGites disséminées pour en arriver presque à en nier l’existence ("ça doit exister, dira un modérateur, professeur à la Salpétrière, mais je n’en ai jamais vu" et le rapport de la commission d'audition ne fera guère mieux).

Si un enfant a fait une telle BCGite il a fort bien pu mourir à l’hôpital avec la mention "cause inconnue". Les témoignages sur les blogs montrent que les multiples foyers pulmonaires observés sur des enfants vaccinés ne sont pas considérés dans les hôpitaux comme ayant pu être provoqués par la vaccination (voir sur le blog bébé, message du 22/08/07 ).

- Tout cela sera occulté à l’audition où le nombre de cas évités par le BCG va être gonflé à bloc puisque il sera estimé entre 320 et 800 cas par an chez les enfants de moins de 15 ans. Résultat obtenu en cumulant des erreurs techniques grossières (voir un calcul très simpliste) et l’oubli de la moitié des révélations de l’étude de B.Decludt qui avait mis en évidence que moins de 50% des cas déclarés de tuberculose pédiatrique étaient de vrais cas (voir l'expertise était dans la lune.) A lui seul, ce dernier point ramène les valeurs à 141 et 350 au lieu de 320 et 800.

L’expérience d’arrêt du BCG généralisé en Suède en 1975

« On peut être un peu terrorisé » (selon l’audition BCG)

Notre expertise ne fut guère embarrassée par les scrupules et le président de la commission d’audition va se servir de ses affirmations sur cette question pour brandir un épouvantail ([1] p. 154) :

 « Lorsqu’on voit ce qui s’est passé en Suède, on peut être un peu terrorisé, puisqu’on trouve que c’est un grand succès d’avoir réussi après plusieurs années d’effort, d’avoir ramené les taux d’incidence à 4 fois ce qu’ils étaient avant que l’on suspende l’obligation vaccinale. » 

Il déclarera aussi, mais cela n’a pas été repris dans la version écrite, qu’il y avait eu en Suède 8 fois plus de cas après l’interruption et même 15 fois plus chez les enfants nés de parents étrangers comme cela figurait sur une diapositive (diapo 16) de notre expertise, reproduite page 102 de [1].

Ces valeurs sont dépourvues de toute signification car les comparaisons statistiques ne se font pas à la proportionnelle et les données suédoises étant de très petits nombres, de telles comparaisons sont sans valeur : si vous lancez 10 fois une pièce de 1 euro et une de 2 euros vous pouvez très facilement obtenir 3 piles avec l’une et 7 avec l’autre ; va-t-on en déduire que la pièce de 2 euros a 2,3 fois plus de chances de tomber sur pile que celle d’un euro ?

Et pourtant, c’est à peu près à ce genre d’appréciation que notre expertise en BCG s’est livrée à l’audition. La fin justifie les moyens, mais quand même…Nos experts auraient-ils dit la même chose au cours d’un congrès international plutôt que face à un public jugé a priori naïf sur ces questions ? Experts, je veux bien, mais sûrement pas en statistiques et analyse de données ! Pour ma part, j’ai enseigné la statistique pendant 20 ans dans une université.

" Une légère augmentation"  (selon l’InVS)

Dans le document InVS de juillet 2001 sur la modification de la politique de vaccination BCG, on lit page 11 :

« En 1975 la Suède a décidé d'interrompre la vaccination généralisée des nouveaux nés. L'incidence globale de la tuberculose a continué à décroître au même rythme après l'arrêt de la vaccination qu'avant. Les taux d'incidence de la TB ont diminué, entre 1974 et 1988, de 19,9 à 6,4.  Cependant chez les enfants, une légère augmentation du nombre de cas a été observée après 1975. Cette augmentation a surtout portée sur les enfants étrangers âgés de 0 à 9 ans. À  la fin des années 1980, malgré cette vaccination sélective, l'incidence de la TB restait supérieure chez les enfants de parents étrangers à celle observée chez les enfants de parents suédois et à celle observée chez les enfants de parents étrangers avant l'arrêt de la vaccination généralisée. »

Nous constatons que l’augmentation a surtout porté sur les enfants de parents étrangers qui constituaient justement le groupe ciblé pour la vaccination. On aurait plutôt pu y voir une efficacité déficiente. Cela n’est guère surprenant pour 2 raisons : il a été établi depuis longtemps par des expérimentations sur l’animal que si la vaccination est faite à peu près en même temps que se produit la contamination sauvage, disons un mois avant ou après, la vaccination aggrave les conséquences de la contamination.

C’est d’ailleurs la raison du test préalable qui cherche à éviter cela. Mais plus une personne est exposée et plus ce risque sera important. Il a aussi été établi que plus les doses contaminantes étaient importantes et moins le vaccin était efficace. Ce point n’est pas non plus en faveur d’une grande efficacité du BCG sur des enfants fortement exposés.

"Il ne s’est rien passé" (selon l'Université de Paris V)

« La Suède et l'Allemagne de l'Ouest ont interrompu la vaccination par le BCG la même année : en Suède, il ne s'est rien passé (la tuberculose a continué à diminuer et la politique vaccinale a été de vacciner les enfants considérés comme à risque), alors qu'en Allemagne, une recrudescence des méningites tuberculeuses a eu lieu dans les années suivantes. Tout dépend donc du niveau d'endémicité de la tuberculose. »

La très grande difficulté du diagnostic de la tuberculose pédiatrique.

Une autre difficulté qui n’a pas été évoquée est qu’après 1975 il devenait possible de dépister l’infection (mais pas la maladie) par un test à la tuberculine. Il est alors normal de trouver plus de cas et de les trouver plus tôt, ce qui est très important quand on sait que la barrière statistique était à 4 ans. Voici ce qu’on peut lire dans un document OMS sur le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant ( page 70) :

 « Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est aussi facile de diagnostiquer à tort que de passer à côté. Il n’existe pas de test irréfutable dans la majorité des cas infantiles. Le diagnostic est donc presque toujours présomptif….Il ne faut pas oublier d’ausculter le cœur faute de quoi il arrive de diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une insuffisance cardiaque…Certains système tiennent compte de la réaction au traitement anti-TB. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faut y avoir recours pour poser le diagnostic ! L’intradermoréaction n’indique pas en elle-même la présence ou l’extension de la maladie. Elle ne signale que l’infection.»

Annonce simultanée du plan et de la levée de l’obligation

Le 11 juillet 2007 on assistera à l’annonce simultanée de la levée de l’obligation du BCG et de la mise en place prochaine du plan tuberculose. La logique aurait voulu que le plan soit d’abord mis en place et testé puis, 2 ans après par exemple, de lever l’obligation du BCG afin d’éviter toute mauvaise surprise. C’est ce qui était demandé par certains.

L’avis du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique) et du CTV (Comité technique des vaccinations) du 30 septembre 2005, 3 mois avant l’échéance du Monovax, recommandait cette suppression "à terme". Ce mot à une histoire puisque l’un des modérateurs, membre du CSHPF, Michel Rosenheim, nous a dit avoir ferrailler pendant des jours et des jours pour obtenir ce à terme qui a sa logique et sa cohérence il faut le reconnaître*.

Logique et cohérence par rapport aux prémisses avancées sur l’utilité et l’efficacité du BCG. Mais s’il a dû ferrailler ainsi contre ses collègues c’est peut-être moins parce qu’ils manquaient de logique que parce qu’ils savaient ces prémisses fausses ? D’ailleurs, 18 mois plus tard, le 9 mars 2007, le même CSHPF et le même CTV sortaient un nouvel avis sur la question où le fameux "à terme" était remplacé par "au moment de la mise en œuvre" du plan tuberculose, c’est tout dire !

Autrement dit, pour parler clair, dès que l’argent sera sur la table, vous pourrez supprimer l’obligation du BCG ! Et c’est exactement ce qui s’est produit 4 mois plus tard avec la conférence de presse de Roselyne Bachelot flanquée du président du CSHPF et du CTV Christian Perronne qui avait, quelques années auparavant avec Jean-Louis San Marco, le futur président de la commission d’audition, recommandé la mise en place du plan tuberculose... Nous sommes bien obligé de constater que le BCG a été supprimé AVANT la mise en place effective de ce plan, l’argent économisé sur la vaccination devant y être réinjecté comme l’a dit notre ministre.

* Voici la version écrite de la déclaration de Michel Rosenheim à l’audition à propos du fameux « à terme » ([1] p.297) :

« Alors je vous en prie, dans le jury, relisez l’avis du conseil supérieur, et vous verrez qu’il y a 2 mots dont je suis l’auteur, et j’ai dû ferrailler pendant longtemps pour qu’ils y restent, qui sont : « à terme ». Cela signifie que l’on peut suspendre l’obligation vaccinale après qu’il y ait eu un plan de lutte efficace contre la tuberculose qui ait été installé en France. »

Ce ne fut pas après mais avant ! Et ce seul fait pourrait donner à méditer…

 

11 juillet 2007 : la Sfsp applaudit le plan tuberculose

La Société française de santé publique, grande organisatrice de l’audition, va publier un communiqué de presse le jour même de l’annonce publique par notre ministre de la santé (et des sports, association que j’approuve tout à fait car elle montre une volonté de gérer la santé plutôt que la maladie. J’ai d’ailleurs aussi ouvert  un blog vélo car j’aime beaucoup cet exercice).

Le titre est éloquent :

« La Société française de santé publique se félicite de l’annonce du programme de lutte contre la tuberculose ». Il démontre clairement que la Sfsp accorde beaucoup plus d’importance, à juste titre, à une véritable  lutte contre la tuberculose qu’au BCG. Puis termine par les dispositions jugées les plus importantes, à savoir :

« - les mesures visant à favoriser le diagnostic précoce lié à l’information sur la maladie*, le signalement des nouveaux cas et une politique de dépistage rénové et doté de moyens. Les nouveaux tests interféron-γ. de détection de la tuberculose qui ont fait l’objet de recommandations officielles de la HAS en décembre 2006, devraient faciliter les enquêtes autour des cas ;

- et celles visant à accompagner les patients pendant leur phase de traitement. Des programmes d’éducation thérapeutique leur seront proposé afin qu’ils puissent concilier leur projet de vie avec les contraintes de leur maladie et celles de leur traitement. Ces programmes devraient contribuer à une meilleure observance. Les issues de traitement seront dorénavant documentés. Ces mesures devraient favoriser les guérisons et réduire la résistance aux antibiotiques. »

*Enfin ! Cela fait 50 ans que l’on pourrait le faire ! En particulier informer sur les signes d’appel de la maladie (fatigue chronique, perte de poids importante…) qui inciterait le malade à consulter plus précocement. Le malade qui de lui-même va voir un médecin parce qu’il à un problème est le premier moyen de dépistage. Il faut l’encourager car le malade consulte souvent trop tardivement.

 

Complément :

Voici un extrait du bulletin d'InfoVac de décembre 2005 (n° 11) :

«  Pour votre information : A la suite d’un communiqué de l’Académie de Médecine du 15 décembre lui demandant d’informer (enfin) les vaccinateurs sur la stratégie à tenir à la suite de la disparition du Monovax®, la Direction Générale de la Santé (DGS) a précisé, dans un communiqué du 16 décembre, que la vaccination généralisée par le BCG devait être transitoirement maintenue avant l’entrée en collectivité, avec le BCG SSI® intradermique. La raison essentielle à ce maintien transitoire d’une vaccination généralisée  avant le passage à une vaccination ciblée des groupes à risques, -la décision de principe d’arrêter la vaccination généralisée ayant déjà été prise- est la nécessité de la mise en place d’un programme renforçant les moyens de dépistage et de prise en charge de la tuberculose en France.

Cette décision a soulevé un tollé de protestations de la part des vaccinateurs de terrain, soutenus par le Conseil National de Pédiatrie représentant l’ensemble de la communauté pédiatrique (http://www.sfpediatrie.com/upload/2/547/COM%20BCG%20long.pdf).

 Dans ce communiqué, les pédiatres :

- s’opposent au maintien de la vaccination généralisée obligatoire avant l’entrée en collectivité ;

- estiment que le changement de mode de vaccination par BCG intradermique pourrait rendre la balance "bénéfice / risque" défavorable pour la population sans facteur de risque ;

- soulignent que cette décision risque de jeter le discrédit non seulement sur cette vaccination mais aussi sur l’ensemble des programmes de vaccination ;

- insistent sur la nécessité de continuer et d’améliorer la vaccination des groupes à risque.

Les pédiatres assumant la majeure partie de la vaccination des nourrissons, un désordre important risque de s’installer si la DGS ne revient pas rapidement sur cette décision… A ceux qui auraient souhaité une prise de position d’InfoVac, rappelons que notre rôle n’est pas d’émettre des recommandations vaccinales – qui relèvent des autorités de santé - mais d’aider les médecins vaccinateurs à accomplir leur travail, en tenant compte des particularités des patients qu’ils suivent. Nous suivons donc cette situation complexe et vous tiendrons informés. »

[1] Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG – Par la Sfsp – en vente (15 euros, 380 pages passionnantes, à condition de savoir lire…) sur son site www.sfsp.fr   

06 septembre 2007

L'audition BCG et l'expertise au colloque de la Sfsp

Du 22 au 24 novembre se tiendra à Montpellier le colloque de la Sfsp, Société française de santé publique, qui a joué un rôle très important dans la levée de l’obligation du BCG, en particulier en organisant sur 2 jours l’audition publique sur le BCG, en mettant en ligne de nombreux documents relatifs à cette audition, en éditant un ouvrage de 380 pages sur cette audition, donnant toutes les interventions, y compris celles faites depuis la salle, travail particulièrement fastidieux.  Donc, grand merci à cette association reconnue d’utilité publique pour ce formidable travail.

Au cours de ce colloque organisé en l’honneur des 130 ans de cette association, il est prévu un retour sur cette audition BCG comme l’atteste cet extrait du programme :

L’audition publique dans la levée de l’obligation vaccinale du BCG   
Date : Jeudi 22/11/2007 (14H00 à 15H30) - Auditorium Einstein   Responsable : François Bourdillon, Président de la SFSP
Animateurs : Emmanuel Ricard, Délégué Général de la SFSP et Catherine Bernard, Médecin inspecteur (DASS Paris, SFSP)      François Bourdillon - Audition publique, une aide pour la décision
Jean-Louis San Marco - La question de la levée de l'obligation vaccinale. Problématiques, recommandations de la commission d'audition publique, décret du 17 juillet 2007
Marie-Claire Paty - Le programme de lutte contre la tuberculose en France 2007-2009
Joëlle Kivits, Françoise Jabot - La construction de la décision : entre expertise épidémiologique et expertise publique

 François Bourdillon est président de la Sfsp, fut président du comité d'organisation de l'audition BCG et rapporteur de la commission d'audition conjointement avec Jean-Louis San Marco qui en était le président. Ce sont donc les principaux acteurs qui seront aux manettes.

Joëlle Kivits est sociologue, membre du comité d’organisation et du comité scientifique du colloque. Françoise Jabot est médecin-chercheur, professeur à l'école nationale de santé publique.

Plus d’infos sur le site de la Sfsp www.sfsp.info

Cette association avait fait de la levée de l’obligation du BCG son thème de conférence pour son assemblée générale du 8 juin, le conférencier étant le président de la commission d’audition. A cette occasion elle avait lancé un communiqué de presse insistant sur la nécessité d’une décision rapide.
Le titre de la dernière communication prévue semble indiquer une réflexion sur l'expertise avec sa double composante dites scientifique et publique. Sur ce blog j'ai essayé d'exposer certains problèmes de l'expertise épidémiologique (voir les articles de la catégorie sur l'expertise et les liens dans l'article "l'affaire du BCG : une thérapie psychologique"). Ces problèmes sont par nature complexes et exposés dans des articles assez longs mais ils sont très importants.

Espérons que ce colloque permettra de faire avancer la prise de conscience que l'expertise n'est pas toujours à la hauteur de sa tâche, faute d'une technicité suffisante, en particulier en statistique et analyse de données et qu'il est très important qu'elle le devienne très rapidement.