La vaccination BCG

04 avril 2013

Des vidéos sur la tuberculose, le bacille de Koch, les tests tuberculiniques, cutis et BCG et la vaccination contre la variole

Des vidéos sur  le bacille de Koch et la tuberculose, le BCG,  les tests tuberculiniques et les cutis ainsi que sur la vaccination antivariolique. Pour faciliter - peut-être – la compréhension de certaines analyses parfois complexes. Elles ont été réalisées avec la coopération technique et zélée de Fabien Courtois.

 

Tuberculose – BCG : 9 vidéos enchainées (ou non) d'environ 10 minutes chacune [2] :

[1] Une curieuse séance de cuti-réaction au collège …

[2] Basset et la cuti – Tissot et les mitochondries

[3] Tissot et l'origine autogène du bacille de Koch

[4] Tissot face aux critiques et aux attaques

[5] Les observations américaines sur le BCG

[6] L'échec du BCG en Inde

[7] La tuberculine : d'abord pour guérir puis pour tester l'infection puis l'immunité …

[8] On protège les enfants en trouvant puis soignant les adultes contagieux

[9] Interview : stratégies de lutte contre la tuberculose

 

Variole : 9 vidéos enchainées (ou non) d'environ 10 minutes chacune [1] :

1 - Les clés de l'éradication de la variole

2 - Vaccination des contacts : "l'effet Buchwald"

3 - Non validité des preuves de l'efficacité de la vaccination des contacts

4 – L'expérimentation animale ''démontre '' l'inefficacité de la vaccination des contacts

5 - Épidémies ''explosives '' au Bihar en 1974

6 - ''Attaque quasi militaire'' pour vacciner les villages infectés

7 - Du ''génie épidémique'' de 1870 aux mythes et idéologies vaccinales

8- Interview sur la variole

9- Interview suite et fin.

 

[1] http://www.youtube.com/watch?v=liCqBGcgLTQ&list=PL7ABMToU4aPlb4M_W7HbzLmaEJuIAOKfw



[2] http://www.youtube.com/watch?v=D2_g2N-3tAo&list=PL7ABMToU4aPlfa-kVbBTphJWvnGfPrWZz



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19 mars 2012

Des députés fêtent à leur manière la journée mondiale de la tuberculose ...

Ils recommandent le retour au BCG Monovax par multipuncture !!!


Quelques jours avant la journée mondiale de la tuberculose, le 24 mars de chaque année, le groupe parlementaire d'études sur la vaccination a fait connaître ses recommandations sur la vaccination BCG. Des recommandations pour le moins surprenantes ...

Parmi les recommandations [1] du groupe parlementaire [2] d'études sur la vaccination (13 mars 2012) voici celles relatives au BCG :

Recommandation n° 1 : Engager une réflexion sur les vaccins à rendre obligatoires

Il serait nécessaire d’entamer une réflexion sur le caractère obligatoire de certains vaccins. Certaines obligations vaccinales, comme celle relative au BCG, ont été abandonnées, conduisant au risque d'augmentation de la tuberculose. Sans rendre à nouveau ce vaccin obligatoire, il convient de faciliter sa réalisation par les praticiens afin d’assurer le maintien d’une bonne couverture vaccinale.

Recommandation n° 2 : mener des recherches sur la possibilité d’un nouveau mode d’administration du BCG

Le BCG est actuellement recommandé, en particulier pour les populations vivant en Île-de-France en raison de la part importante de résidents venant de pays de forte endémie tuberculeuse. Or, un nombre beaucoup plus large de personnes peut être exposé à la tuberculose, du fait de voyages à l’étranger par exemple. Il semble donc peu justifié de limiter la recommandation à une part aussi faible de la population. Le groupe d’études sur la vaccination propose donc l’extension des personnes visées par les recommandations.Notamment, toutes les personnes qui voyagent, même pour des séjours de courte durée, dans des pays où la tuberculose est plus répandue, devraient faire partie des publics pour lesquels la vaccination est fortement recommandée.

La difficulté du mode d’administration par voie intradermique a, entre autres, présidé à l’abandon du caractère obligatoire de ce vaccin. Le groupe de travail recommande donc la recherche d’un nouveau mode d’administration, susceptible d’être appliqué à un nombre plus élevé de patients, ou, à défaut, le retour à l’administration par multipuncture (1).

  1. Article R. 4311-7 du code de la santé publique 

Le moins que l'on puisse dire est que ... c'est pas triste ! Ou plutôt si, c'est très attristant car ces parlementaires étalent ainsi complaisamment leur ignorance totale du sujet alors qu'une douzaine d'entre-eux sont du monde médical.

Commençons par les derniers mots : ils proposent d'envisager le retour à la multipuncture, c'est à dire au Monovax. Sanofi produisait le Monovax uniquement pour la France, ce vaccin n'ayant pas d'AMM européenne. La nécessité de respecter la réglementation européenne contraignait le laboratoire à refaire tout un dossier pour demander une AMM européenne. De plus, selon le porte-parole de Sanofi, Benoit Soubeyran, il aurait fallu construire une nouvelle usine pour se mettre aux normes de production alors que le Monovax n'était destiné qu'à la France et que celle-ci envisageait depuis longtemps de restreindre considérablement l'utilisation du vaccin BCG voire de l'abandonner. Devant le ''coût exorbitant'' de cette opération le laboratoire préféra jeter l'éponge. J'ai entendu cela de la bouche même de Soubeyran à l'audition publique sur la levée de l'obligation du BCG pour les enfants des 13-14 novembre 2006 dans les locaux de la CNAM à Paris. C'est ainsi que la France s'est tournée vers le laboratoire SSI (Serum Statens Institut) de Copenhague pour produire le BCG qu'elle utilisera exclusivement à partir de 2006.

Dans ces conditions on comprend aisément qu'il est totalement hors de question d'envisager un retour du Monovax !!! Nos chers députés avaient sans doute la tête ailleurs, vers les prochaines législatives sans doute ? Un simple petit coup de fil au laboratoire par exemple suffisait pour éviter de formuler une recommandation aussi invraisemblable qu'anachronique.

Quant à imaginer qu'on puisse modifier le mode d'introduction intradermique du BCG SSI, c'est là aussi totalement fantaisiste. Cette souche est très ancienne, il ne s'agit pas du tout d'un nouveau vaccin, contrairement à ce que sa récente introduction en France pourrait laisser croire. Tous les modes d'introduction ont été essayé, y compris par erreur, l'affaire est entendue depuis longtemps. Ce furent d'ailleurs les problèmes posés par cette souche ou d'autres souches analogues qui avaient conduit à faire des recherches ayant abouti à l'invention du Monovax par multipuncture afin de permettre d'appliquer en France la loi qui rendait obligatoire le BCG chez les enfants, les autres souches et leur mode d'application étant trop risquées pour une application généralisée aux enfants.

Voici d'ailleurs comment Pierre Bégué, membre de l'Académie de médecine et ancien président du CTV, avait expliqué le passage du Monovax au SSI au cours du colloque [7] organisé au Sénat sur l'obligation du BCG le 22 février 2007 :

« J'ai beaucoup entendu dire que les médecins ou les pédiatres ne voulaient pas réapprendre à faire le BCG intradermique, mais pourquoi la France, Mérieux France en l'occurrence, a-t-elle inventé le Monovax ?

J'étais externe en 1959, au moment de l'expérimentation du Monovax, la bague tuberculinique. Nous étions alors un pays où la tuberculose était très importante. Nous savions que les nourrissons devaient être vaccinés, et non les adultes de 40 ans... Malgré notre entraînement à faire des piqûres, il était difficile de vacciner un nourrisson : le Monovax, malgré ses imperfections et sa qualité inférieure à celle de l'intradermique, a permis d'appliquer la loi aux nourrissons. Il n'est donc pas venu pour rien ; il n'est pas une fantaisie de l'industrie.

Inversement, malgré une AMM renouvelée régulièrement depuis les années 1970, les dossiers européens de Monovax se sont révélés insuffisants, et le laboratoire a reculé devant le prix effarant pour les refaire. Le Monovax a donc été arrêté.

Si nous avons pu maintenir, en France, la vaccination obligatoire, c’est parce que nous avions la bague.

Les pédiatres ont donc dû faire face à des réclamations justifiées…pédiatres que je défends ici, l’étant moi-même. »

Notons que le député Jean-Pierre Door était l'un des co-organisateurs de ce colloque et qu'il est membre du groupe d'études sur les vaccinations ...

Additif 3 avril 2012

Le Quotidien du médecin du 28 mars 2012 [9] rapporte ainsi les propos de Pierre Bégué au cours d'une conférence de presse : "Le retour de la bague pour le BCG fait sourire ..." On le comprend !

Voir aussi ce lien : http://www.ancisa.fr/article.php?sid=88

Fin de l'additif



Poursuivons par cet abandon de l'obligation du BCG qui pourrait conduire à une augmentation de la tuberculose. Pourtant le BCG est aujourd'hui reconnu incapable d'avoir une action sur l'épidémiologie de la tuberculose comme le dit très clairement cet avis  [8] du CSHPF et du CTV du 30/09/2005 :

AVIS DU COMITE TECHNIQUE DES VACCINATIONS / DU CONSEIL

SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE

relatif à la

vaccination par le vaccin BCG et au renforcement des moyens de la lutte

antituberculeuse en France

 

« la vaccination par le BCG ne protège que les sujets vaccinés et n’intervient en rien sur la

chaîne de transmission de la maladie »

 

la première mesure de prévention de la tuberculose de l'enfant, conséquence directe des

considérants précédents, est le dépistage précoce des tuberculoses pulmonaires de l'adulte,

la recherche active des cas secondaires de tuberculose infection et maladie, et leur

traitement bien conduit. »



L'OMS n'est pas plus élogieuse sur les mérites du BCG. Dans le REH du 7 avril 2007 [3] elle écrit :

 

«  Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

 

Ou encore, le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur la vaccination BCG au Sénat.

Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques

(OPECST)

« La tuberculose constitue-t-elle un problème majeur de santé publique ? »

Compte rendu de l'audition publique

Exposé de Léopold Blanc

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »



Puis plus loin, au cours du débat qui a suivi  :

 

Docteur Léopold BLANC

Aucune donnée au niveau international ne permet de dire que la suppression de la vaccination a entraîné une augmentation de la tuberculose dans le monde.

Il y a des pays, je voudrais le souligner, qui n'ont jamais vacciné par le BCG, comme les États-Unis, et qui ont les mêmes taux qu'en Europe. Ceci doit être très clair, et des documents extrêmement bien établis à ce sujet ont été publiés par l'OMS. 

 

Notons que c'était le député Jean-Pierre Door qui avait invité Léopold Blanc le 22 février 2007 et qu'il était aussi membre du groupe d'études qui a formulé ces recommandations 5 ans plus tard ...

On pourrait résumer tout cela en disant que le BCG vis-à-vis de la tuberculose se comporte un peu comme l'antibiotique pour la grippe qui agit sur des complications de la grippe mais pas sur la grippe elle-même : si on peut lui accorder une action pour limiter certaines complication de la tuberculose, méningites tuberculeuses et miliaires,  il est sans effet sur la maladie elle-même.

 

Plus réaliste que nos parlementaires, l'OMS attend avec impatience l'arrivée d'un meilleur vaccin, c'est à dire d'un véritable vaccin contre la tuberculose :

 

Rapport OMS 2011 [4] sur la lutte contre la tuberculose dans le monde

« Neuf vaccins expérimentaux font l’objet d’essais de phase I ou de phase II. On espère qu’un ou deux des vaccins expérimentaux actuellement en cours d’essai de phase II passeront en essai de phase III dans les deux à trois ans à venir, et qu’un des deux sera éventuellement homologué d’ici 2020. »

Enfin on peut constater que les recommandations de ce groupe de parlementaires sur la vaccination BCG parlent des populations vivant en Île-de-France ainsi que des personnes qui voyagent. Il apparaît donc que ces parlementaires voudraient une reprise de la vaccination des adultes alors qu'il est reconnu que l'efficacité du BCG est pratiquement limitée aux complications de la tuberculose chez l'enfant, que depuis fin 2004 la France a enfin abandonné la répétition des BCG (au plus un seul par personne) et que le HCSP a recommandé la levée de l'obligation du BCG pour les personnes exposées pour lesquelles il est encore obligatoire dans un avis du 5 mars 2010. Voir mon article [5] à ce sujet.

La nécessaire réorientation des moyens

L’une des raisons d'une pratique plus limitée du BCG est que l’économie faite sur le BCG était destinée à être réinvestie dans un plan de lutte contre la tuberculose pour une action enfin efficace comme l’écrivait le professeur Elisabeth Bouvet dans le BEH n°10-11 du 18 mars 2003 [6]

« Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux, le BCG présente d’autres inconvénients.

Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir. »

Il faut comprendre que l’abandon de la vaccination généralisée n’a pas été fait pour céder devant la pression d’anti-vaccinalistes ou pour le confort des familles parce que le BCG SSI qui remplaçait le Monovax était moins supportable, mais parce qu’il était absolument nécessaire et urgent de changer enfin notre politique de lutte contre la tuberculose et que la suppression du BCG généralisé est la première clé de ce changement.



[1] http://pdf.20mn.fr/2012/autres/ge-vaccination.pdf

[2] Les membres du groupe d'études

http://www.assemblee-nationale.fr/qui/xml/organe.asp?id_organe=/13/tribun/xml/xml/organes/426547.xml

[3] http://www.who.int/wer/2005/wer8028.pdf

[4] http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr11_executive_summary_fr.pdf

[5] http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2010/04/12/17555632.html

[6] http://www.invs.sante.fr/beh/2003/10_11/beh_10_11_2003.pdf

[7] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P622_86004

 [8]  http://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a_mt_300905_vaccinbcg.pdf

[9]  http://ddata.over-blog.com/3/27/09/71/dec-2011/Quotidien-du-Medecin--28-mars-2012.pdf

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28 mars 2011

Régression importante de la tuberculose en France

 

 

A l'occasion de la journée mondiale de la tuberculose, le 24 mars 2011, l'InVS a publié le bilan des cas notifiés de tuberculose en France pour l'année 2009 : 5 276 cas déclarés en 2009 contre 5 758 en 2008 soit une baisse jugée significative alors que la mise en place du plan tuberculose fin 2007 devait logiquement entrainer une augmentation des cas déclarés comme cela fut observé en 2008.

 

Le communiqué de presse publié à cette occasion précise :

« Comme les années précédentes, le taux de déclaration est plus élevé en Île-de-France (15,8 cas pour 100 000 habitants) et en Guyane (23,9/100 000). En Île-de-France, les taux de déclaration les plus élevés en 2009 sont observés en Seine-Saint-Denis (30,3/100 000) et à Paris (23,4/100 000). Ils restent cependant les plus bas jamais observés dans ces départements. »

Voilà qui paraît encourageant et semblerait démontrer l'efficacité du plan tuberculose dont notre pays a été si long à vouloir se doter, préférant se reposer sur le BCG. Tout en voulant se montrer prudent, le communiqué confirme :

« La baisse observée du nombre de cas déclarés entre 2008 et 2009 concerne toutes les catégories de la population. Elle pourrait être liée au renforcement des mesures de contrôle de la tuberculose, notamment la recentralisation des activités de lutte antituberculeuse en 2006 et la mise en place du programme national de lutte contre la tuberculose en 2007. »

Bien sûr, l'efficacité du plan produit paradoxalement dans un premier temps une augmentation du nombre de cas déclarés comme cela était attendu et doit être considérée comme un critère d'efficacité et non comme signifiant une augmentation de la tuberculose comme le confirme aussi le communiqué :

« Ces mesures ont pu permettre, dans un premier temps, d’identifier un nombre plus important de cas comme en témoignait l’augmentation du nombre de cas observée entre 2006 et 2008 et dans un second temps, les cas pris en charge ne participant plus à la transmission du bacille tuberculeux ont pu participer à la baisse du nombre de cas observée en 2009. »

A noter que ces progrès ont été observés alors que la couverture vaccinale des enfants par le BCG a notablement baissé depuis la levée de l'obligation en juillet 2007 et même avant, dès 2006 quand le BCG SSI intradermique avait remplacé le Monovax par multipuncture.

Au cours de l'audition publique des 13-14 novembre 2006 sur la levée de l'obligation du BCG chez les enfants, certains experts comme Michel Rosenheim, alors vice-président de la section des maladies transmisssibles au CSHPF et aujourd'hui conseiller technique au ministère, n'avaient cessé de brandir la menace d'un accroissement de la tuberculose chez l'enfant et tout particulièrement de la méningite tuberculeuse en cas de levée de cette obligation. Rien de tel n'a été observé comme le constate aussi le communiqué :

« Cependant, on ne note pas d’impact significatif de la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG en 2007 sur l’épidémiologie de la tuberculose de l’enfant. »

Malgré cela ''ils'' veulent continuer à soutenir que cette couverture vaccinale serait insuffisante :

« A ce jour, les dernières données disponibles montrent des couvertures vaccinales insuffisantes chez les enfants pour lesquels la vaccination BCG est fortement recommandée. »

On peut aussi consulter un diaporama sur le bilan 2009 sur le site de l'InVS.

A noter aussi qu'un avis du HCSP du 5 mars 2010 recommande la levée de l'obligation du BCG pour les personnels soignants. Voir mon article à ce sujet. Le calendrier vaccinal du 22 mars 2011 (BEH 10-11) note :

« Bien que le HCSP, ait recommandé, dans son avis du 5 mars 2010, la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés, la réglementation n’a pas été modifiée. Une vaccination par le BCG, même ancienne, reste exigée à l’embauche pour les étudiants et les professionnels mentionnés aux articles R3112-1 (alinéa C) et R3112-2 du Code de la santé publique (en l’absence d’IDR positive).

Sont considérées comme ayant satisfait à l’obligation vaccinale par le BCG :

les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;

les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG. »

 

Y-en a qui sont têtus ! Mais compte tenu de ce que j'ai pu entendre à l'audition BCG de la part de certains il ne faut pas être surpris...



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24 septembre 2010

Le Haut conseil de santé publique analyse la vaccination BCG en France

Le HCSP (Haut conseil de santé publique) vient de publier un rapport  analysant l'impact de la nouvelle politique de lutte contre la tuberculose inaugurée en France en 2007 pour proposer certains ajustements.


Je vais seulement rapporter ici ce qui concerne la pratique de la vaccination BCG depuis la levée de son obligation en juillet 2007.

Je n'ai trouvé aucun élément cherchant à évaluer l'utilité de cette vaccination. Ce rapport se contente de faire état de la couverture vaccinale selon les enquêtes réalisées par l'InVS (pages 42-43) puis de rapporter les volontés vaccinales dans quelques départements comme le Bas-Rhin pour enfin proposer sa solution pour remédier à une couverture vaccinale BCG qui serait insuffisante :


« Dans le Bas-Rhin, la PMI vaccine systématiquement. Des journées de consultation et de vaccination sont organisées par le CLAT pour favoriser l’utilisation de l’IDR. Il existe une politique de vaccination très volontariste dans ce département, les personnes interrogées reconnaissant dépasser les recommandations et souhaiter un retour à la vaccination universelle. »

 

Sur cet exemple nous constatons donc que la PMI de ce département ne cherche nullement à appliquer les recommandations du HCSP et du ministère mais applique avec un zèle aussi extrême qu'étrange sa propre politique vaccinale.

 

Ce n'est pas nouveau...A l'audition publique des 13-14 novembre 2006 sur la levée de l'obligation de la vaccination BCG la PMI de Paris ne ressentait aucune gêne à déclarer ouvertement qu'elle s'opposait à l'entrée en crèches et garderies de tout enfant non vacciné même avec une contre-indication impérieuse comme l'eczéma, affirmant, contre la loi de la République, qu'un enfant non vacciné par le BCG n'avait pas sa place en collectivité !!!

Voir à ce sujet, sur le site de la Sfsp (Société française de santé publique) le diaporama présenté au cours de cette audition par le Dr Véronique Dufour de la PMI de Paris, diapo 17 (diaporamas des intervenants) :

"Position du service : on admet les enfants que s'ils sont vaccinés...Les contre-indications ne relèvent pas du mode de garde collectif"

Le rapport du HCSP poursuit :

« Dans l’Isère, le BCG est réalisé par le CLAT, sur demande d’un pédiatre ou d’un médecin généraliste. Ce centre propose également une formation à la technique de l’intradermoréaction. Le but est d’augmenter l’activité vaccinale. Ainsi 590 personnes l’ont été en 2009 alors qu’elles étaient 520 en 2008. Le CLAT travaille également avec la maternité pour inciter à vacciner. »

C'est clair : le but est d'augmenter l'activité vaccinale alors qu'on pourrait penser qu'il pourrait être de mieux lutter contre la tuberculose et d'améliorer la santé de la population. Personne ne se pose la question de l'utilité de cette activité, il faut seulement l'amplifier le nez sur le guidon.

 

Le HCSP propose alors ses solutions pour...augmenter le nombre d'enfants vaccinés sans se demander si c'est vraiment utile :

« Ainsi, l’optimisation de l’approche vaccinale n’est pas atteinte à la fin du PNLT. Selon un de nos interlocuteurs, c’est d’abord du fait des difficultés à associer les médecins libéraux, pédiatres notamment, désengagés depuis 2005 et très réticents à vacciner. »

A aucun moment le HCSP se demande pour quelles raisons ces médecins et pédiatres sont très réticents à vacciner. Il pointe aussi une autre difficulté, la complexité du calendrier vaccinal :

« En outre, le calendrier vaccinal pose problème, car il devient trop compliqué. »

Ça c'est bien vrai ! Mais qui a établi le calendrier vaccinal sinon le HCSP !!! Supprimer le BCG qui ne sert à rien même si on lui reconnaît une certaine efficacité contre les rares méningites tuberculeuses de l'enfant, bénéfice équilibré par les graves complications de cette vaccination comme les bécégites disséminées sans parler des autres inconvénients.

La seule préoccupation du HCSP est alors de se demander comment contourner les réticences des médecins et pédiatres plutôt que de les comprendre :

« Une solution pourrait être de vacciner en maternité. Mais là encore la mesure se heurte au refus des gynéco-obstétriciens et des pédiatres. Il resterait la possibilité de convaincre les sages-femmes. Enfin un réseau établi entre la maternité, les CLAT et la PMI permettrait de débloquer la situation. Ces approches n’ont pas été mises en œuvre à ce jour de façon volontariste, en raison parfois du manque de levier disponible pour les acteurs des services déconcentrés. »

Voilà l'idée : faire entrer les PMI dans les maternités pour court-circuiter les vrais médecins !

Pendant des décennies la France a envoyé à grands frais ses équipes dans les écoles pour y tester l'immunité anti-tuberculeuse des élèves alors qu'on savait pertinemment depuis 1970 sinon 1930 que le test tuberculinique ne testait pas cette immunité. Il a fallu attendre fin 2004 pour mettre fin à cette plaisanterie couteuse (et pas seulement en argent).

Pendant toutes ces décennies le seul objectif de ces équipes zélées était de tester un maximum d'élèves et autres le plus souvent possible sans aucune utilité réelle. Ce joujou leur ayant été retiré des mains ,ces équipes se réinvestissent aussitôt dans un autre jeu tout aussi inutile et encore plus dangereux : vacciner un maximum d'enfant, si possible dès la naissance ,sans jamais se préoccuper ni des conséquences ni de l'utilité de telles actions.

Mais pourquoi un tel zèle ?

La réponse me paraît simple : trouver une occupation suffisamment prenante pour ne pas apparaître comme étant disponible pour la seule lutte véritablement efficace contre la tuberculose, à savoir :

 MONTER AU FRONT !

Monter au front, c'est à dire aller là où sont les tuberculeux contagieux qui contaminent en particulier des enfants et entretiennent la maladie. Là où, pour de multiples raisons ou prétextes, personne ne veut aller. Alors il faut paraître occupé et faire semblant de participer activement à la lutte contre la tuberculose...

La diapo 23 de l'intervention déjà citée à l'audition BCG est assez significative. On y lit :

"La crèche peut être un lieu hautement exposant en présence d'un contaminateur"

Sans doute, mais le rôle de la PMI devrait être d'éviter cette situation en recherchant activement les contaminateurs plutôt que d'attendre passivement que les enfants soient contaminés en espérant que le BCG les protégera ! C'était bien cet état d'esprit que le plan tuberculose et la levée de l'obligation du BCG visaient à changer. Nous sommes contraints de constater qu'il n'en est rien.

Voici ce qu'écrivait le professeur Élisabeth Bouvet dans l'éditorial du BEH 10-11 du 18 mars 2003 :

« le BCG présente d’autres inconvénients. Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir. »

On pouvait espérer...

 

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21 avril 2010

Un colloque sur les polémiques et la communication autour du BCG !


Voilà une nouvelle particulièrement intéressante et inattendue : un colloque sur la communication scientifique en santé publique en prenant pour exemple le BCG !!!

Il y a effectivement beaucoup à dire ! Ce colloque est donc une excellente initiative. Il a pour titre :


            « Médias et controverses scientifiques. Le cas du BCG. »


Il aura lieu le vendredi 7 mai 2010 à Paris (voir le programme). Il est organisé par l'ISCC-CNRS, l'Institut des sciences de la communication du CNRS crée en 2007 et dirigé par Dominique Wolton.


J'ai prévu d'y assister et de pouvoir  raconter cette expérience et ses enseignements sur ce blog.

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12 avril 2010

La levée de l'obligation du BCG pour les personnels de santé enfin recommandée !!!

 

Additif

Un étrange oubli !!!

 

La publication de l'avis du HCSP du 5 mars 2010 recommandant la levée de l'obligation du BCG pour les personnels de santé laissait espérer la sortie rapide du décret levant cette obligation pour permettre sa suppression dans le calendrier vaccinal 2010 qui a été publié le 22 avril, la veille du début de la semaine européenne de la vaccination.

Laissait espérer...

 

Mais le nouveau calendrier vaccinal 2010 publié dans le BEH 14-15 du 22/04/2010 fort de...52 pages mentionne explicitement cette obligation pour les personnels visés en détaillant même les professions concernées dans un tableau synoptique, ce qui est nouveau.

 

De plus, alors que le sommaire annonce « la liste des avis du HCSP relatifs à la vaccination publiés depuis la parution du calendrier 2009 », cette liste ne mentionne pas l'avis relatif au BCG  pourtant daté du 5 mars 2010 !!!

 

Un an plus tard ...25 mars 2011 :

Le calendrier vaccinal du 22 mars 2011 (BEH 10-11) note :

« Bien que le HCSP, ait recommandé, dans son avis du 5 mars 2010, la levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concernés, la réglementation n’a pas été modifiée.

Fin de l'additif

 

 

L'avis du HCSP :

Tout finit par arriver ! On n'y croyait plus, mais enfin, le HCSP vient de rendre son avis : il recommande la levée de l'obligation du BCG pour les personnels de santé. Il lui a fallu 2 années de réflexion depuis la saisine du 24 janvier 2008 de Madame la Ministre Roselyne Bachelot qui demandait un rapport d'experts et des recommandations à ce sujet. On peut lire cette saisine en annexe de l'avis du HCSP (Haut conseil de santé publique).

 

Sur le site du HCSP on trouve l'avis de ce comité :

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100305_BCG.pdf

Ainsi que le rapport d'experts sur lequel cet avis s'est fondé :

http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20100305_BCG.pdf


Notons que depuis  1995 l'OMS ne recommande plus le BCG que pour les enfants à haut risque et pas pour les adultes sur lequel il est reconnu inefficace.

 

Notons aussi que depuis juillet 2004 seuls pouvaient être soumis à cette obligation les personnels, étudiants, pompiers... qui ne pouvaient apporter la preuve d'une vaccination antérieure (même faite à la naissance), le cas échéant par une cicatrice. Mais une infirmière belge venant travailler en France pouvait être contrainte de se faire faire le BCG, la Belgique ne pratiquant pas ce vaccin. Comme l'Allemagne, la Belgique, l'Autriche,  l'Espagne , le Danemark, les USA etc les autres pays d'Europe de l'Ouest se contentant de vaccinations très ciblées.

 

Comme l'écrit le HCSP dans son avis, l'impact de cette mesure sera donc faible, raison de plus pour s'étonner qu'il ait fallu attendre aussi longtemps pour qu'elle soit enfin recommandée. Espérons que le décret soit très rapidement pris et que cette mesure soit intégrée dans le prochain calendrier vaccinal qui devrait être publié avant la fin de ce mois d'avril pour être en phase avec la semaine de la vaccination (espoir déçu donc, comme expliqué plus haut et dans des conditions qui vont encore contribuer à renforcer ... la confiance !!! ''Ils'' n'en ratent pas une...)

 

 

Parmi les nombreux éléments figurant dans le rapport on peut noter la position des autres pays européens sur la vaccination BCG adultes (page 27) :

« 27 pays ont été interrogés par mail. 18 ont répondu (Allemagne, Autriche, Chypre, Danemark, Espagne, Finlande, Irlande, Lituanie, Lettonie, Luxembourg, Norvège, Pays Bas, Royaume Uni, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Tchéquie). Aucun n’a d’obligation vaccinale BCG chez les adultes. Seuls 5 ont des recommandations de vaccination de certains adultes :

  1.  

Royaume Uni, Irlande : personnel de santé des établissements pénitentiaires, maisons de retraite, foyers accueillant des demandeurs d’asile ou SDF de moins de 35 ans ;

Danemark : uniquement les personnels de laboratoire en contact avec des mycobactéries, quel que soit l’âge ;

Norvège : professionnels de santé ;

Slovaquie : à l’embauche, professionnels de santé et de laboratoires, forces de police, personnels des foyers de SDF ou de demandeurs d’asile.

Aucun pays (0/18 répondants) ne recommande de vaccination par le BCG pour les professionnels de la petite enfance. »

 

Ainsi, quand la France décida de regarder autour, elle dû constater qu'elle était bien seule avec son BCG indispensable pour les nourrices … Elle aurait pu (dû) le faire plus tôt. Quant au pays producteur du BCG SSI, seul disponible aujourd'hui en France, le Danemark, il n'en fait pas usage, sauf pour les personnels travaillant sur les mycobactéries, une famille englobant le bacille de Koch maintenant dénommé Mycobacterium Tuberculosis.

Dès 1950, avant même que le BCG soit rendu obligatoire en France pour une pratique généralisée, on connaissait ses limites. Il a été interdit à cette époque dans la lutte contre la tuberculose bovine.

 

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23 mars 2010

Journée mondiale de la tuberculose du 24 mars 2010

Voir aussi la journée mondiale 2008 sur ce blog


A l'occasion de la journée mondiale de la tuberculose, l'InVS a mis en ligne un certain nombre de données nouvelles, ou non publiées auparavant. En particulier des données départementales (nombre de cas déclarés et taux pour 100 000). Saluons cet effort particulier.


Voir http://www.invs.sante.fr/surveillance/tuberculose/default.htm


L'InVS a aussi publié un communiqué :

« A l’occasion de la journée mondiale de la tuberculose, l’Institut de veille sanitaire (InVS) publie une mise à jour des données nationales de surveillance de la tuberculose. Ces données, issues de la déclaration obligatoire, montrent que le nombre de cas de tuberculose déclarés est de 5 758 cas en France (5 589 en France métropolitaine et 169 dans les territoires d’Outre-mer) contre 5 574 en 2007.

Comme les années précédentes, le taux de déclaration est plus élevé en Île-de-France (17,9/100 000) et en Guyane (22,6/100 000). En Ile-de-France les taux de déclaration les plus élevés en 2008 sont observés en Seine-Saint-Denis (30,3/100 000) et à Paris (27,5/100 000). Cependant, ces taux sont parmi les plus bas jamais observés dans ces départements.

Les taux sont également élevés chez les personnes sans domicile fixe, les personnes nées dans des pays à forte incidence de tuberculose, notamment ceux d’Afrique subsaharienne. Pour les enfants de moins de 15 ans, le nombre de cas est stable depuis 2005.

La hausse observée du nombre de cas déclarés (+3,3% entre 2007 et 2008) reste modérée par rapport à celle observée entre 2006 et 2007 (+4,7%). Elle est vraisemblablement due en grande partie à une amélioration de la détection et de la déclaration des cas grâce à une meilleure sensibilisation des déclarants. Mais elle pourrait aussi témoigner d’une poursuite de l’augmentation du nombre de cas, incitant à poursuivre les efforts en matière de surveillance et de lutte contre la tuberculose.

A ce jour, les dernières données disponibles montrent des couvertures vaccinales insuffisantes chez les enfants pour lesquels la vaccination BCG est fortement recommandée. Cependant, on ne note pas d’impact significatif de la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG en 2007 sur l’épidémiologie de la tuberculose de l’enfant.

La France reste un pays à faible incidence de tuberculose, comme en témoignent les dernières données publiées par l’OMS. »

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19 mars 2010

Bilan de la lutte contre la tuberculose dans le monde en 2008


 Si des succès ont été obtenus, l'OMS reconnaît que c'est avec des  outils de diagnostic, de prévention et de traitement anciens, de plus en plus dépassés et avec des médicaments d'une efficacité décroissante. D'où une certaine inquiétude pour l'avenir si de nouveaux produits ou de nouvelles techniques ne sont pas découverts rapidement et pour cela il faudrait ''une réorientation radicale de la recherche fondamentale''.

Pour préparer la journée mondiale contre la tuberculose le 24 mars, le REH du 19 mars 2010 (Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS) dresse le bilan de la lutte contre la tuberculose depuis la mise en œuvre de la stratégie DOTS* en 1995  avec la détection d'au moins 70% des cas estimés et la guérison d'au moins 85% d'entre-eux.

* DOTS : traitement de brève durée (6 mois) sous surveillance directe.

Les Succès

1- Selon les estimations de l'OMS pour la période 1995-2008, on est parvenu à traiter 36 millions de patients qui auraient été traités entre 1995 et 2008 par la stratégie DOTS, évitant ainsi  6 millions de décès par rapport à des traitements non fondés sur cette stratégie.

2- Le taux de létalité* de la maladie serait passé de 7,6% à 4%.

  • Le taux de létalité est le taux de décès parmi les malades.

 

3- Le record du taux de guérison a été battu pendant la période 2007-2008, atteignant 87%.

4- Depuis 2004, l’incidence a diminué au plan mondial et dans toutes les sous-régions, excepté dans certains pays africains. Malheureusement le recul reste trop lent et inférieur à celui prévu (<1% par an)

De fait, en raison de la croissance démographique et d'une réduction trop lente du taux d'incidence, le nombre absolu de cas augmente. Aussi, le rapport estime qu'il serait préférable de donner les chiffres absolus plutôt que les taux pour mieux apprécier l’ordre de priorité des actions à mener.

Classification et répartition de la tuberculose

Aujourd'hui, la lutte contre la maladie et les difficultés rencontrés ont conduit à distinguer selon la nature des traitements à utiliser :

1- tuberculose classique.

2- Multirésistante (résistante aux 2 principaux médicaments de première intention, l'isoniazide et la rifampicine). 500 000 cas estimés en 2008 dont 150 000 décès. Surtout en Chine, Inde, pays de l'ancienne Union soviétique.

3- Ultrarésistante (résistante aux médicaments de première et seconde intention). 50 000 cas estimés en 2008 dont  30 000 décès.

4- Associée au VIH. 80% des cas sont en Afrique (australe et du sud-est).

La tuberculose est beaucoup plus fréquente dans certaines régions OMS que d'autres :

Asie du sud-est 34%; Afrique 31%; Pacifique occidental 20% soit 85% des cas.

Méditérannée orientale 7%; Europe 5%; Amériques 3%.

La Recherche

« de nouveaux outils diagnostiques potentiels, de nouveaux médicaments et un meilleur vaccin sont actuellement à l’étude, voire en cours d’élaboration; toutefois, selon les prévisions les plus optimistes, ils ne pourraient être mis à disposition que dans plusieurs années, et l’amélioration obtenue par rapport aux outils existants pourrait n’être que marginale.

Aussi, certains membres du Groupe spécial ont-ils estimé que la situation appellerait une réorientation radicale de la recherche fondamentale, en mettant l’accent sur la tuberculose et sur les bacilles tuberculeux dans l’espoir d’obtenir des résultats véritablement intéressants à long terme, tout en faisant le meilleur usage des outils disponibles dans l’avenir immédiat. »

Parmi les objectifs à atteindre, il faudrait pouvoir arrêter l'évolution de l'infection latente vers la tuberculose maladie. Il a en effet été constaté aux USA que la plupart des cas se produisaient chez des personnes venant de pays étrangers et déjà infectées à leur arrivée.

Un constat en passant : AUCUNE allusion au BCG sauf pour dire qu'il faudrait un vaccin plus efficace...

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19 février 2010

BCG : un élu veut relancer son obligation !!!

Dernière minute (13 avril 2010) : Un avis du HCSP daté du 5 mars 2010 recommande la levée de l'obligation du BCG pour les personnels pour lesquels elle est encore obligatoire. Voir l'article sur ce blog.


Je suis intervenu sur un forum de Libération à propos de cette affaire de tuberculose dans un établissement scolaire  et de son attribution à la levée de l'obligation du BCG.


Alors que la presse se fait l'écho de 3 cas de tuberculose dans un collège de Seine-Saint-Denis, dont 2 enseignants, un conseiller général, réclame le retour à la vaccination obligatoire et a d’ailleurs été reçu il y a quelques mois au ministère de la Santé sur le sujet !!!


N'oublions pas que ce sont 2 enseignants qui ont été atteints et que l'affaire se passe dans un collège ou la plupart des élèves avaient été vaccinés avant la levée de l'obligation en juillet 2007. Aussi, cette levée ne concerne pratiquement que les enfants nés depuis 2006 et qui n'ont donc pas plus de 5 ans.

 

Rappelons qu'il est établi depuis longtemps que le BCG ne protège pas les adultes de la tuberculose et que l'OMS ne le recommande plus pour eux depuis au moins 1995.

 

Rappelons encore que les enfants ne transmettent pas la maladie, que ce sont les adultes qui les contaminent et que le BCG n'a aucune action sur la transmission.

 

En mettant au mieux, on lui reconnait une action sur certaines complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant (méningite tuberculeuse). Mais elles sont rares et cet avantage peut être compensé par les complications parfois très grave de cette vaccination comme les bécégites disséminées.

Tout cela a été longuement exposé au cours des débats qui ont précédé la levée de l'obligation. Beaucoup de nos voisin ne l'utilisent plus depuis longtemps (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Luxembourg, Espagne (sauf une région)), d'autres en limitent l'usage à un petit nombre d'enfants (Suède, Suisse, Pays-Bas...), que les USA ne l'ont jamais utilisé sauf expérimentalement.

 

Il est maintenant reconnu que la lutte contre la tuberculose passe par d'autres moyens que cette vaccination, le budget consacré à celle-ci devant être mobilisé pour des moyens de lutte plus adaptés.


Malgré tout cela, que certains profitent de chaque cas de tuberculose annoncé dans la presse pour en attribuer la cause à la levée de l'obligation par le décret du 19 juillet 2007, il ne faut pas trop s'en étonner vu le climat qui a régné autour de cette affaire pendant près de 2 ans.


En particulier, au cours de l'audition publique sur la levée de cette obligation, les 13 et 14 novembre 2006, l'un des plus déterminés à maintenir l'obligation du BCG fut à n'en pas douter Michel Rosenheim professeur à l'hôpital de la Pitié-Salpétrière à Paris. Il est devenu depuis conseiller technique au pôle politique du ministère de la santé. Je l'avais rencontré dans son bureau du ministère le 7 septembre 2009 à propos de la vaccination hépatite B. Nul doute que le conseiller général aura reçu une écoute très favorable de sa part lors de sa visite au ministère...


Fort heureusement, des voix se sont élevées pour rappeler certaines réalités de la tuberculose et qui font du BCG un outil obsolète :


Un épidémiologiste de l'InVS selon MaxiSciences :

« Depuis 2007, le vaccin contre la tuberculose n’est plus obligatoire dans l'Hexagone. Mais cette réforme ne serait pas à l’origine du problème : 65% des enfants nés en Seine-Saint-Denis seraient en effet vaccinés contre la maladie d’après Claude Bartolone, président du Conseil général. Didier Che, épidémiologiste à l’Institut de veille sanitaire confie également à l’AFP qu’étant donné l’âge du professeur, lui aussi aurait été vacciné. »


Un pédiatre infectiologue très connu (dans Informations Hospitalières ):

 

« Le Dr Robert Cohen, infectiologue à l'hôpital intercommunal de Créteil (Val-de-Marne) et représentant du Conseil national de pédiatrie explique que « ce cas réunit tout ce que l'on sait sur la tuberculose. Ce sont les adultes qui la transmettent aux enfants. [...] Cela confirme que la vaccination obligatoire ne sert à rien et que l'on a bien fait de la lever. Le vaccin n'empêche pas les épidémies.
Si la tuberculose a chuté depuis les années 1950, ce n'est pas grâce au vaccin mais à l'amélioration des conditions de vie et des traitements ».


Rappelons que le Dr Robert Cohen anime InfoVac (et donc qu'il n'est pas du tout antivaccinaliste, pas du tout du tout même !!!) Il est possible de consulter  le diaporama qu'il avait présenté à l'audition BCG ainsi que son exposé complet dans l'ouvrage des actes. Tous les liens vers les documents relatifs à cette audition sur cette page du site de la SFSP (Société française de santé publique, organisatrice de l'audition).

Ce même jour, 19 février 2010, est publié le rapport final sur la pratique du BCG après la levée de l'obligation :

 

« Vaccination par le BCG chez les enfants nés après la suspension de l’obligation vaccinale et suivis dans les PMI de France

Couverture vaccinale, pratiques vaccinales et connaissances de la politique vaccinale par les médecins vaccinateurs »

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23 avril 2009

Des crèches exigent toujours le BCG : c'est illégal !

Additif (2 novembre 2010)

 

 

Le calendrier vaccinal 2010 ( BEH 14-15 page 130)) précise :

« Depuis la publication du décret de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire d’application51, la vaccination par le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité mais fait l’objet d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.»

On retrouve la même affirmation dans le calendrier vaccinal 2012 (BEH du 10 avril 2012)

Fin de l'additif

 

Voir aussi sur ce blog :



 

"un élu veut relancer l'obligation du BCG !!!"



 

 

Dernière minute (2 décembre 2009) :



La direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Île-de-France lance une offre de marché pour l'organisation de formations de vaccinateurs pour le BCG en Île-de-France. Preuve, s'il en était besoin, de la volonté de relancer cette vaccination et de la rendre aussi systématique que possible et ce dès la naissance et le premier mois de vie.


Une circulaire pour régler le problème !

 

Hier 22 avril 2009, je suis allé à la conférence sur les vaccinations organisée à Poitiers dans le cadre de la semaine de la vaccination. Une maman a témoigné que bien que le BCG  ne soit plus obligatoire pour les enfants il était exigé dans certaines crèches qui se retrancheraient, selon sa déclaration, derrière leur règlement intérieur. Cette attitude est sans doute assez répandue en France actuellement : le 4 mars 2009, au colloque organisé à Paris à la maison de la Chimie par des parlementaires sur le thème des vaccinations, j'avais entendu le sénateur Paul Blanc faire état du problème en signalant qu'il entendait souvent dire que le BCG était toujours exigé pour l'entrée d'un enfant dans une crèche.

Une telle exigence est tout à fait illégale, les directeurs de ces établissements n'étant pas autorisés par la loi à mettre dans leur règlement intérieur n'importe quelle disposition. Pour les vaccinations pouvant être exigées pour l'entrée en collectivité d'un enfant cela a été clairement défini par l'arrêt du Conseil d'Etat du 29 juillet 1994 précisant qu'il n'existe aucune disposition législative donnant

« le pouvoir d'édicter une réglementation subordonnant l'admission des enfants dans les crèches à des vaccinations que le législateur n'avait pas rendu obligatoires ».

En conséquence, le ROR, le vaccin contre la coqueluche et le BCG par exemples ne peuvent être exigés pour l'entrée d'un enfant en collectivité. Seuls, les vaccins contre la diphtérie, la polio et le tétanos peuvent être exigés.

Pour le BCG il n'est pas nécessaire d'aller chercher cet arrêt du Conseil d'État car la circulaire n° DGS/RI1/2007/318 du 14 août 2007 permet de régler plus simplement le problème. Elle ne peut être copiée mais est en ligne sur le site des circulaires en vigueur (http://www.circulaires.gouv.fr/) et on peut l'imprimer.

Cependant il semble qu'il y ait des difficultés pour l'obtenir avec l'adresse pourtant exacte  de la page de cette circulaire mais qui se transforme en une autre adresse quand on l'utilise !!!

Voici cette adresse qui maintenant fonctionne  :

http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2009/04/cir_15075.pdf

A défaut, pour obtenir la circulaire, utilisez cette adresse qui vous demandera de cliquer sur un lien du site des circulaires gouvernementales :

http://www.circulaires.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=7

 

Numéro NOR de la circulaire : SJSP0730924C  Date : 14 août 207

Elle est signée du Directeur général de la santé Didier Houssin avec entête de  Madame la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports qui s'adresse aux préfets de régions et de  départements ainsi qu'aux Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales pour diffusion et application de la circulaire.

Rappelons qu'une circulaire n'est pas une loi, en ce sens qu'elle n'est pas destinée au citoyen, mais est destinée à des personnels d'une administration pour application d'une disposition.

Que dit cette circulaire ? Elle rappelle que par décret du 17 juillet 2007* l'obligation de la vaccination BCG des enfants et des adolescents avant l'entrée en collectivité est suspendue et qu'en conséquence il n'y a plus lieu d'exiger cette vaccination pour l'inscription des enfants dans des établissements comme les crèches, garderies, pouponnières...établissements scolaires du premier et second degré.

En particulier, que ''l'indication du BCG ne doit pas interférer dans la décision d'inscription en collectivité''

. Puis elle rappelle les recommandations de vaccination par le BCG.

* Le texte du décret sur ce blog :

http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/07/19/5656886.html

Par cette circulaire, le Directeur général de la santé demande aux destinataires d'assurer une large diffusion des nouvelles dispositions dans les régions et départements en particulier auprès des services, établissements ou structures susceptibles d'être impactées par ces mesures.

C'est donc très clair, les directeurs de crèches en particulier devraient avoir été informés par leurs préfectures de ne plus exiger le BCG. Il est certain qu'il y a ici ou là des blocages dans les rouages  du système. Au citoyen d'y mettre un peu d'huile !

Aussi je suggère aux familles qui seraient confrontées à des exigences illégales d'écrire aux préfets de leur département et de leur région pour leur rappeler l'existence de cette circulaire ainsi que le couac localement rencontré. C'est tout à fait légitime, d'autant plus que le Directeur général de la santé demandait aux destinataires de le tenir informé des difficultés rencontrées dans l'application de cette circulaire.

Voici une photo prise le 26 octobre 2009 dans un espace publique consacré à la santé publique: les 2 premières lignes du panneau lumineux indiquent : "Les vaccins contre la tuberculose (BCG), la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires" Cliquez sur l'image pour l'agrandir.

 

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L'ensemble du dossier du ministère sur la lutte contre la tuberculose, les avis du CSHPF et les textes réglementaires peut être consulté sur

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/lutte.htm

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25 mars 2009

Tuberculose : les experts français brandissent toujours le BCG !

Le 24 mars, journée mondiale de la tuberculose, est l'occasion de faire les bilans, d'évaluer les stratégies passées et d'en envisager de nouvelles si nécessaire et surtout possible. Une fois de plus, la France se distingue en affirmant que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante chez les enfants dits à risque alors que l'OMS ne parle d'un vaccin contre la tuberculose que pour dire espérer disposer d'un vrai vaccin contre la maladie en 2015.

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html



Dépister et soigner

Voici une expérience à faire avec les moteurs de  recherche : tapez journée mondiale tuberculose 2009 sur google et vous aurez, au moment où je l'ai fait, le 25 mars 2009,

 

 

Résultats dans l'Actualité pour Journée mondiale tuberculose

2009

Tuberculose: stabilité du nombre de nouveaux cas en 2007, selon l'OMS -

Il y a 22 heures

Le rapport 2009 était rendu public à l'occasion de la Journée mondiale

de la tuberculose

et du troisième forum des partenaires Halte à la tuberculose, ...

nouvelobs.com - 58 autres articles »

 


Tous les articles se réfèrent au rapport du Plan mondial Halte à la tuberculose de l'OMS, dominé par le couple infernal tuberculose-sida et où le BCG brille par son absence. On peut lire le résumé en français où aller sur le document complet en anglais qui rappelle le fondement de la stratégie de lutte contre la tuberculose : rechercher les cas contagieux et les soigner tout en protégeant le personnel de soins par des masques. On réduit ainsi la transmission et c'est certainement le meilleur moyen pour protéger les enfants. Ce rapport n'hésite pas à écrire, page 16, qu'il n'existe aucun vaccin vraiment efficace contre la tuberculose :

 

                       «There is no truly effective vaccine against TB»

 

« Couverture vaccinale insuffisante ! »

 

Si la France a finalement accepté de mettre en place un plan de lutte contre la tuberculose en s'appuyant sur ces principes  elle ne parvient toujours pas à larguer les amarres comme l'ont fait nombre de pays et veut continuer à croire aux vertus du BCG et à la nécessité de vacciner tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France !!! Qui plus est avec un vaccin qui n'est plus le Monovax mais le BCG SSI à l'origine d'une véritable crise sanitaire qui s'est pourtant développée pendant plus de 18 mois, y compris à Paris.

En effet, tout change si vous demandez  : journée mondiale tuberculose 2009 BCG. Vous trouvez en premier :

» Journée mondiale de la Tuberculose : plus de 5.500 cas chaque ...

Aujourd’hui se déroule la journée mondiale contre la tuberculose. ... Depuis juillet 2007, la vaccination BCG n’est plus obligatoire chez l’enfant mais reste fortement ... Le jeudi 12 mars 2009, pour la 4ème année consécutive,.

 

L'article s'appuie sur le BEH* du 24 mars 2009 et rapporte :

 

« Une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants des groupes à risques

Selon une deuxième étude parue dans le BEH, la couverture vaccinale est “insuffisante” chez les enfants appartenant aux groupes à risques. “Même si la surveillance n’indique pas pour l’instant un impact important sur le nombre de cas de tuberculoses de l’enfant de moins de deux ans, cette situation pourrait conduire à une augmentation des cas, notamment des cas sévères” estiment les auteurs.

 

Les auteurs estiment «prioritaire» un «renforcement de la communication auprès des médecins vaccinateurs sur l’importance de la vaccination des enfants à risque élevé de tuberculose». D’après les données de ventes de BCG, la couverture vaccinale en Île-de-France a baissé globalement de 37 % entre 2005 et 2007. »


On lit ainsi que tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France seraient à risque élevé de tuberculose !

 

* Le BEH, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, est une publication de l'InVS (Institut de veille sanitaire) en ligne sur son site http://www.invs.fr en allant sur l'icone BEH en bas à droite...

 

Le 24 mars, le journal de la santé de Michel Cymes et Marina sur la Cinq insiste de même sur la couverture vaccinale insuffisante du BCG en IDF puis présente le cas d'un jeune homme de 17 ans, Haikel, atteint par la maladie. Avait-il eu le BCG ? Nous ne le saurons pas mais c'est hautement probable et plutôt 2 fois qu'une vu son âge et sa nationalité française.


 

Le point de vue de la Belgique sur le BCG

 

Le BCG n'est pas utilisé en Belgique et n'est pas disponible  normalement en pharmacie. Pour la Communauté française de Belgique le BCG n'a que des indications très limitées comme on le lit sur le site du Fares, le Fond des affections respiratoires :

 

« En Belgique, les indications de la vaccination sont très limitées. 

En cas d’intradermo-réaction négative et en l’absence de cicatrice vaccinale, elle peut être envisagée chez :

  • Les enfants immigrés de moins de 5 ans qui retournent fréquemment ou définitivement dans leur pays d'origine, si celui-ci est à haute prévalence de tuberculose.

  • Les personnes expatriées séjournant pendant une période prolongée dans un pays à haute prévalence, lorsqu'elles travaillent dans le secteur de la santé.

  • Les membres du personnel de services hospitaliers où sont traités régulièrement des patients atteints de tuberculose à germes multirésistants. »

Vous voyez que la vaccination n'est même pas recommandée pour certains mais peut seulement « être envisagée » et non pas pour tous les enfants de Bruxelles et de sa banlieue ni pour les enfants arrivant de pays à haute prévalence mais pour ceux qui y vont. Nuance ! Pour les adultes, c'est uniquement le personnel s'occupant des tuberculoses multirésistantes en Belgique ou de tuberculeux dans les pays de haute prévalence. En France, le BCG est toujours obligatoire pour tous les personnels de santé quel que soit leur secteur d'activité !

Le point de vue de nos amis Belges est certainement beaucoup plus proches de la seule utilisation rationnelle que l'on peut faire du BCG que de celle qui prévaut aujourd'hui en France.

 

Peut-on évaluer l'abandon du BCG généralisé ?

 

Ce BEH n° 12-13 du 24 mars 2009, tout en dressant le bilan de la tuberculose en France en 2007, tente de discerner si l'abandon de la vaccination généralisée et obligatoire pourrait se voir dans les chiffres. L'année 2007 fut en effet une année charnière pour le BCG puisque son obligation est tombée en même temps que l'anniversaire de la prise de la Bastille. Cependant, la chute de la pratique de cette vaccination avait commencé dès le début de 2006. Donc seuls, les enfants de moins de 2 ans pourraient être concernés par cette diminution.

Mais avant de vibrer dans un sens ou dans l'autre au moindre frémissement statistique il faut d'abord rappeler que des enfants aussi jeunes ne sont jamais contagieux. Il faut aussi avoir conscience que les chiffres communiqués sont les cas déclarés par des médecins et que, malgré la déclaration obligatoire, il existe une sous-notification très importante puisqu'elle était évaluée à 30% des cas réels chez l'adulte et à 25% chez l'enfant de moins de 15 ans. Il faut aussi savoir qu'une enquête menée en Île-de-France sur l'année 1997 avait révélé que seulement 43% des cas déclarés de tuberculose étaient de vrais cas de tuberculose maladie ! L'explication avancée par l'auteur, Bénédicte Decludt, était que les médecins déclaraient ainsi de nombreux cas de tuberculose-infection pour permettre le remboursement du traitement préventif. Mais il pourrait en exister une autre s'ajoutant à celle-ci : la très grande difficulté à dépister la tuberculose chez les jeunes enfants comme l'expose un gros document OMS sur la tuberculose de l'enfant :

« Le diagnostic de la TBP (tuberculose pulmonaire) est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est aussi facile de la diagnostiquer à tort que de passer à côté en attribuant le tableau clinique à la malnutrition ou au SIDA. Il faut évaluer soigneusement toutes les données avant de poser le diagnostic. La difficulté particulière de ce diagnostic vient du fait qu’avant l’âge de 6 à 8 ans, il est rare que les enfants atteints expectorent. Or l’examen du frottis au microscope est habituellement le seul test facilement disponible et mis en œuvre pour les adultes et les enfants plus âgés présentant une TBP. En revanche, il n’existe pas de “test-irréfutable” dans la majorité des cas infantiles. Le jeune enfant avale en général ses expectorations. L’aspiration gastrique et l’écouvillonnage du larynx ne sont guère utiles si l’on ne dispose pas de services capables de mettre M. tuberculosis en culture, ce qui signifie que la confirmation bactériologique est en général impossible.

Le diagnostic de TBP chez l’enfant est donc presque toujours présomptif.

Il ne faut pas oublier d’ausculter le cœur, faute de quoi il arrive de diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une insuffisance cardiaque due à une anomalie congénitale, une cardiopathie rhumatismale ou une cardiomyopathie»

 

Il faut aussi garder à l'esprit que l'objectif d'un plan tuberculose est de découvrir un plus grand nombre de cas  afin de les soigner. En conséquence, la mise en place d'un tel plan doit donc s'accompagner, dans un premier temps, d'une augmentation sensible du nombre de cas déclarés, signe que le plan à une action favorable. Il ne faut pas oublier non plus qu'avec tout le battage fait sur le BCG et sa suppression, les médecins et pédiatres sont en état d'alerte pour rechercher la tuberculose, surtout sur un enfant non vacciné. En particulier, le test tuberculinique redevient utilisable chez les enfants non vaccinés : une réaction positive permettra d'alimenter de diagnostic de l'infection par une mycobactérie, le cas échéant tuberculeuse, mais pas de poser le diagnostic de la maladie. Cependant, en utilisant plus souvent et plus précocement ce test que le BCG rendait non significatif  on risque de trouver des enfants infectés plus tôt qu'on ne pouvait le faire avec le BCG et donc de faire frémir les statistiques.

Avec de telles prémisses il sera difficile d'interpréter d'éventuelles variations des chiffres sur une durée très courte !

 

L'exemple de l'Italie

 

En 1981, l'Italie avait un taux de 5,6 cas déclarés pour 100000 alors que la Suède annonçait 10,5 , la Norvège 11,2, les Pays-Bas 12,2, ces 3 pays étant pourtant considérés comme exemplaires. La France annonçait  30,4,  l'Allemagne 34,7, la Grande Bretagne 16,5. Pourtant, personne n'a jamais considéré l'Italie comme la championne du monde de la lutte contre la tuberculose. Personne ne fut dupe de ce que cela signifiait. D'ailleurs le taux déclaré par l'Italie a progressivement monté pour atteindre 10,2 en 1994 alors que la Suède était à 6,1 et la France à 15,7.

Il faut donc se montrer très prudent car les taux d'exhaustivité des notifications sont loin d'être les mêmes pour tous les pays et peuvent évoluer au fil des années. Il est même nécessaire qu'ils évoluent car un cas non déclaré est généralement un cas non soigné. L'axe principal de la lutte contre la tuberculose devrait être dans cette direction et non dans l'obsession de la couverture vaccinale. Les objectifs fixés par l'OMS aux États sont : dépister au moins 70% des cas et en guérir au moins 85%.

De façon globale, adultes et enfants cumulés, le nombre de cas déclarés en France a augmenté entre 2006 et 2007 (5439 cas en métropole contre 5192 ;  149 cas dans les DOM contre 144). C'est plutôt a priori une bonne nouvelle pour la métropole où le plan tuberculose produirait déjà ses effets alors que dans les DOM il ne serait pas encore actif.


 

Que dit le BEH sur la tuberculose de l'enfant en 2007 ?

D'abord il reconnaît la nécessité d'être prudent dans l'interprétation et d'attendre :

« Ces données sont  à interpréter dans un contexte global de renforcement de la sensibilisation des cliniciens à la surveillance de la tuberculose, notamment via le programme national de lutte contre la tuberculose, les modifications de surveillance et l’introduction de la surveillance des issues de traitement depuis 2007 et l’ensemble des communications autour des modifications des modalités de vaccination. Dans ce contexte, il conviendra également de disposer d’un recul plus important pour porter un meilleur jugement sur les modifications épidémiologiques de la tuberculose de l’enfant. »


Encore faudrait-il qu'il y ait eu des modifications perceptibles pour avoir quelque chose à interpréter, or ce n'est pas le cas :

 

« Concernant la tuberculose chez l’enfant, les premières données ne sont pas en faveur d’un impact important des modifications des modalités de vaccination sur l’épidémiologie de la maladie. L’augmentation du nombre de cas chez l’enfant de moins de 15 ans en Île-de-France/Guyane ne peut pas être liée à la diminution de la CV puisque cette baisse n’a affecté que les enfants nés depuis juillet 2006 et qu’on note dans le même temps une stabilisation du nombre de cas chez les moins de deux ans. »

Stabilisation chez les moins de 2 ans et augmentation chez les moins de 15 ans signifie que cette augmentation porte sur les 3-14 ans, c'est à dire ceux qui avaient été normalement vaccinés. On peut y voir l'effet de la mobilisation contre la tuberculose.

« En dehors de ces régions, l’augmentation chez les moins de deux ans pourrait être en partie liée à une baisse de la couverture vaccinale puisqu’elle s’accompagne d’une diminution de la proportion de cas vaccinés. La proportion de cas de tuberculose éligibles pour la vaccination est plus faible chez les enfants de moins de 2 ans (par rapport aux moins de 15 ans). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de l’introduction des nouveaux critères en juillet 2007 ; l’analyse ayant porté sur l’ensemble des cas déclarés en 2007, la part des sujets éligibles est donc probablement sous-estimée. »

Expliquons cette diminution de la proportion de vaccinés parmi les malades : supposons qu'avant l'interruption de la vaccination généralisée il y ait 50 cas chez des vaccinés et 100 chez des non-vaccinés. La proportion de vaccinés parmi les 150 malades est 1/3. La réduction de la vaccination va faire qu'on aura seulement 25 cas chez les vaccinés au lieu de 50 : si le vaccin n'empêche pas la maladie, la non vaccination non plus ! La proportion de vaccinés parmi les malades devient 1/6. Cette variation est sans rapport avec l'efficacité du vaccin qui demanderait, pour être mise en évidence, de comparer les proportions de vaccinés chez les malades avec les proportions de vaccinés chez des témoins non malades. Sans cette comparaison (étude cas-témoins par exemple), il est impossible de tirer une quelconque conclusion sur l'action du BCG dans cette affaire. C'est d'ailleurs ce qu'ils reconnaissent implicitement dans la phrase suivante :

« Cependant, cela va dans le sens de ce qui était attendu puisque limiter la vaccination aux seuls enfants à haut risque de tuberculose devait s’accompagner d’une augmentation du nombre de cas parmi les enfants à faible risque non vaccinés. »

 

La diminution de la couverture vaccinale

Ce BEH est constitué de plusieurs articles. Celui sur le BCG donne davantage de précisions. Il reconnaît

« une diminution des ventes de BCG en 2006 aussi bien en Île-de- France qu’en dehors de l’Île-de-France. On n’observe pas en Île-de-France de remontée des ventes après la levée de l’obligation vaccinale (alors que tout enfant devrait être vacciné dans cette région). Au contraire, l’activité de vaccination durant le second semestre 2007 (41 431 vaccins) a été inférieure à celle du premier semestre 2007 (53 180 vaccins) et à celle du second semestre 2006 (57 705 vaccins). Cette tendance ne s’est pas inversée au premier semestre 2008 où les ventes mensuelles de BCG ont été chaque mois inférieures à celles du même mois de l’année précédente. La CV en Île-de-France a baissé de 44 % en milieu libéral et de 17 % dans le secteur public entre 2005 et 2007, soit une diminution globale de l’activité vaccinale de 37 %. »


La courbe mensuelle des ventes de vaccins est très intéressante à observer : elle s'étale de janvier 2005 à juillet 2008. Elle montre des pics en août-septembre 2005 et 2006 qui doivent correspondre à la rentrée dans les écoles et les crèches. En 2007 au contraire, le pic est décalé en mai-juin alors que les ventes chutent en juillet-août avec une très légère reprise en septembre. Cette chute s'explique très certainement par la levée de l'obligation en juillet (annoncée le 11 par la ministre) et la légère reprise en septembre doit s'expliquer par l'exigence des crèches et des écoles malgré la levée de l'obligation (sur son site, le ministère de l'éducation nationale n'avait entériné la fin de l'obligation  qu'à la mi-octobre, après la rentrée !)

Le pic observé en mai-juin 2007 correspond à ce que j'avais observé sur les blogs à cette époque : les PMI avaient exercé une intense pression sur les familles dans les semaines précédents la levée de l'obligation afin de tenter de vacciner un maximum d'enfants encore à la maison mais qui devaient entrer en collectivité à la rentrée de septembre.

 

Notons aussi que le premier semestre 2008 amplifie la tendance à la baisse des ventes du vaccin.

On peut aussi observer que les fluctuations des ventes de vaccin en fonction du mois sont rigoureusement en phase entre l'Île-de-France et en dehors alors qu'il existe une forte recommandation pour l'une et une absence de recommandation pour l'autre.

Notons encore la naïveté (apparente ?) de la rédaction du texte : s'attendaient-ils vraiment à ce que la pratique du BCG reprenne après la levée de l'obligation sous prétexte que la vaccination en Île-de-France était vivement recommandée alors qu'auparavant elle était obligatoire avec une incroyable exigence à Paris où la PMI refusait les contre-indications même parfaitement valables (eczéma étendu par exemple) ? On voit qu'ils ne sont pas allé consulter les témoignages des mamans sur les blogs pour prendre la mesure de la situation ! Allez lire à ce sujet, si vous avez du temps, les 550 messages sur le blog bébé : http://www.leblogbebe.com/2006/01/la_vaccincation.html

 

Les données chiffrées communiquées

Les données portent sur l'ensemble des départements français, y compris ceux d'outre-mer, les DOM, à savoir la Guyane, la Réunion, la Martinique et la Guadeloupe.

« En 2007, sur les 345 cas de tuberculose déclarés chez des enfants de moins de 15 ans, 236 (68,4 %) présentaient un critère d’éligibilité vaccinale. Parmi les cas éligibles, les critères les plus fréquemment retrouvés étaient la résidence en Île-de-France /Guyane (63,6 %) ainsi que l’origine géographique du cas ou de ses parents (53 %). Parmi les cas éligibles à la vaccination BCG, 162 (68,6 %) avaient été vaccinés par le BCG et 22 (9,3 %) n’étaient pas vaccinés [52 avaient un statut vaccinal inconnu].

Concernant les 83 cas survenus chez des enfants de moins de deux ans, 46 présentaient au moins un critère d’éligibilité vaccinale (55,4 %) dont 21 étaient vaccinés (45,7 %). Parmi ces 83 cas, 29 résidaient en Île-de-France /Guyane dont 17 étaient vaccinés (58,6 %) et 54 résidaient hors Île-de-France /Guyane dont 14 étaient vaccinés (25,9 %). »

 

De façon peut être un peu plus clair, il y a donc eu 262 cas déclarés chez les 3-14 ans dont exactement la moitié, 161, étaient vaccinés. Parmi les moins de 2 ans il y a eu 83 cas dont 31 vaccinés. Sur les 236 cas pour lesquels la vaccination était recommandée ou obligatoire  (éligibles) il y avait 162 vaccinés, 22 non vaccinés et 52 de statut inconnu. On constate aussi que 10 cas de moins de 2 ans ont été vaccinés sans être pour autant éligibles.

 

« En 2007, on note une augmentation du nombre de cas de tuberculose maladie chez les enfants de moins de 15 ans de 15,8 % par rapport à 2006 (345 cas versus 298 cas). L’augmentation est plus importante (+26,8 %) pour les enfants de moins de 5 ans (142 versus 112).

Chez les enfants de moins de deux ans, seule population susceptible d’avoir été touchée par la modification de politique vaccinale par le BCG, après une diminution en 2006, le nombre de cas a augmenté en 2007 (76 cas en 2005, 67 en 2006 et 83 en 2007). »

Notons que la différence entre 2005 et 2007 n'est pas significative : elle est inférieure à 1 écart-type quand on modélise le nombre de cas attendus par une loi de Poisson. Notons aussi qu'une baisse très importante de la couverture vaccinale était avérée dès 2006.

L'article distingue ensuite entre l'Île-de-France/Guyane d'une part et en dehors d'autre part. Il s'agit d'un découpage qui a sa part d'arbitraire car les problèmes de la Guyane sont très différents de ceux de Paris qui ne peut être comparé au départements des Yvelines :

 

« En Île-de-France/Guyane, où la recommandation de vaccination s’applique à l’ensemble des enfants résidants, on note une augmentation de 31 % du nombre de cas chez les enfants de moins de 15 ans par rapport à 2006 (152 versus 116). Cette augmentation est particulièrement marquée chez les enfants de 2 à 5 ans (25 versus 13) et de 5 à 15 ans (97 versus 74). Le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans atteints de tuberculose maladie et vaccinés par le BCG a augmenté parmi ces cas en 2007 (74,5 % contre 66,7 % en 2006 – différence non significative ; 70,9 % sur la période 2003-2006). On note également une stabilisation du nombre de cas de tuberculose déclarés dans ces régions chez les enfants de moins de 2 ans avec respectivement 31, 29 et 30 cas en 2005, 2006 et 2007. Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi ces cas était respectivement de 67,7 %, 55,2 % et 60,0 % en 2005, 2006 et 2007. »

 

Ici c'est le paradoxe puisque le nombre de cas déclarés diminue chez les moins de 2 ans alors qu'ils sont beaucoup moins vaccinés que leurs ainé et, que les médecins sont davantage incités à les déclarer et que ce sont les régions où les très jeunes enfants sont les plus exposés. L'augmentation se produit chez les plus de 2 ans et paraît relativement importante : 123 versus 87, différence largement significative.

 

« Hors Île-de-France et Guyane, le nombre de cas déclarés est stable en 2007 chez les enfants de moins de 15 ans (193 vs 182 cas en 2006), avec cependant une augmentation chez les moins de 2 ans (53 vs 38 cas en 2006).  Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi les cas de tuberculose de moins de 2 ans était de 44,4 % en 2005, 36,8 % en 2006 et 24,5 % en 2007. »

La diminution du pourcentage de vaccinés parmi les cas est normalement attendue et sans signification particulière sans informations complémentaires. On peut regretter qu'ils ne communiquent pas le nombre de cas de moins de 2 ans en 2005 puisqu'il a été constaté plus de cas en 2005 qu'en 2006 en Île-de-France/Guyane.

Le BEH correspondant qui faisait en 2008 le bilan de l'année 2006 donnait 306 cas chez les moins de 15 ans dont 114 chez les moins de 5 ans mais ne donnait aucun chiffre pour les moins de 2 ans.

 

Le thermomètre de la méningite tuberculeuse

Un critère très important à prendre en compte est le nombre de méningites tuberculeuses car c'est une manifestation qui n'échappe pas au diagnostic contrairement aux formes moins graves de la tuberculose. De plus, c'est un thermomètre mesurant l'importance des contaminations d'enfants par des adultes.

« Enfin, le nombre de cas de méningite tuberculeuse de l’enfant est inférieur à ce que l’on observait auparavant ce qui est rassurant quant à l’interprétation de l’augmentation du nombre de cas observé chez l’enfant en 2007. Le nombre total de cas de méningite tuberculeuse (adultes et enfants) était de 85 en 2007, contre 98 cas par an en moyenne sur la période 2003-2006. Un seul cas de méningite tuberculeuse a été recensé en 2007 chez un enfant de moins de 5 ans, contre 3 en moyenne par an sur la période 2003-2006. »

 

Contrairement aux années précédentes, ils ne donnent pas le statut vaccinal de cet enfant. Compte tenu de l'orientation générale de la rédaction du texte on peut penser que s'il avait été connu qu'il n'était pas vacciné ils l'auraient dit. Donc...il était vacciné !!!

Conclusion hâtive ou orientée ? Pas si sûr car on lit aussi, dans le même BEH mais pas dans le même article  :

 

« Les formes sévères (méningées et/ou miliaires) étaient déclarées pour 3 cas chez des enfants de moins de 5 ans, dont 2 miliaires et une méningite associée à une miliaire (2 enfants vaccinés, 1 non vacciné) »

 

Soit les 2 miliaires se sont produites chez des vaccinés alors que le vaccin est jugé efficace contre cette complication, soit la méningite s'est produite sur un vacciné. On peut parier sans grand risque ! Mais pourquoi faire ainsi de la rétention d'informations et obliger le lecteur à faire une partie de cache-cache ? C'est très fréquent dans le BEH, par exemple pour les cas de rougeole ou de coqueluche où les rédacteurs ne se donnent pas la peine de communiquer des informations qu'ils connaissent et qui demandent 3 mots supplémentaires.

A l'audition BCG les partisans du BCG nous annonçait des méningites tuberculeuses à tout va en cas d'abandon de la vaccination généralisée. Constatons que pour le moment ce n'est pas le cas.

 

Constatons aussi que pour les enfants ils ne nous communiquent pas les chiffres pour l'Île-de-France seule mais en les cumulant à ceux de la Guyane ce qui n'est pas très rationnel, les problèmes de la Guyane n'étant pas exactement ceux de Paris et de sa banlieue. L'Île-de-France elle-même est loin d'être homogène entre les Yvelines par exemple et la Seine-saint-Denis. Il y a donc une information notoirement insuffisamment précise qui peut permettre toutes les manipulations présentes ou futures.

Le citoyen doit donc  poursuivre et affiner sa veille sanitaire, notamment vis à vis des publications de notre Institut de veille sanitaire...Un comble !!!

 

S'il est évidemment intéressant de chercher à mesurer l'impact du plan tuberculose, certains semblent vouloir guetter le moindre faux pas depuis la suppression du BCG généralisé. Pour relancer la polémique sur son utilité ? Pour dire, "voyez, j'avais raison, il ne fallait pas l'abandonner ?" Pourtant, il y a autre chose à faire que de continuer à perdre son temps dans des querelles aussi stériles qui ont englué l'évolution de la lutte contre la tuberculose en France depuis des décennies...

 

 

 

 

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15 mars 2009

Bientôt la Fin de l'Intradermoréaction ?




La fameuse IDR, l'intradermoréaction, destinée à dépister l'infection tuberculeuse, pourrait-elle disparaître au profit de tests in vitro réalisés à partir d'une prise de sang ? Un colloque sur « les nouveaux tests immunologiques in vitro dans le diagnostic de la tuberculose » avait été organisé le 14 décembre 2006 à la Pitié-Salpêtrière par le Centre national de référence des mycobactéries  (CNR…) et le service d’immunologie de l’hôpital.


Les tests immunologiques in vitro

Ces test se font à partir d’une prise de sang. C’est beaucoup plus satisfaisant que la fameuse IDR injectant une tuberculine à la nocivité  réelle et au diagnostic contestable. Sa suppression à leur profit serait envisageable assez rapidement. Tant mieux ! Mais le CNR réclame « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… » car ils peuvent être répétés beaucoup plus souvent. Telle Perrette et le pot à lait, certains se voient déjà à la tête d’une armée de personnels de laboratoire... En pompant les moyens accordés à la clinique !


Le test bactériologique réalisé à partir de crachats ou de sécrétions stomacales est le plus répandu dans le monde mais « la plupart des tuberculeux de notre planète n'ont accès qu'à l'observation au microscope traditionnelle qui nécessite des tests répétés, qui risque de passer à côté de la moitié des cas et qui fonctionne particulièrement mal dans le cas de patients co-infectés par le VIH » (Raviglione Directeur à l'OMS de Halte TB).{ TB : tuberculose}.

On tente de déceler dans le sang la présence de substances qui seraient spécifiques de la TB. Deux risques : être positif au test sans être infecté ou être infecté et négatif. Le premier risque est mesuré par la spécificité du test ( taux de positifs effectivement infectés) et le second est la sensibilité (taux de négatifs effectivement non infectés). Un test parfait aurait une spécificité et une sensibilité de 100%.


Deux  tests sont sur les rangs : le Quantiferon (australien) et l’Elispot (britannique). Premier avantage sur l’IDR :  ils ne sont pas influencés par le BCG. Leur spécificité va de 89% à pratiquement 100% pour dépister la tuberculose latente ou maladie mais, comme l’IDR, ils ne font pas la différence entre les deux. Par comparaison, l’IDR a une spécificité évaluée entre 35 et 55% en raison de réactions croisées avec le BCG alors que sa sensibilité est évaluée à 89% ; mais elle est peu sensible en cas de diabète, de malnutrition et d’immunodéficience (beaucoup de faux négatifs). Pour les tests in vitro la sensibilité est de 78 à 97% pour la tuberculose active ou latente, EliSpot étant plus sensible que Quantiferon.


Les USA ont déjà remplacé l’IDR par le Quantiferon alors que la Suisse l’utilise pour confirmer une IDR positive. Si son coût est de 65 euros aux USA, il est de 650 euros en Suisse ! Ce détail provoqua l’hilarité de la salle… Mais pour l’OMS, « la plupart des test récemment mis au point servent des laboratoires de haute technicité dans les pays industrialisés, qui comptent moins de 5% de la totalité des cas de tuberculose recensés dans le monde. »


On peut aussi noter que les laboratoires produisant ces tests sont étrangers, ce qui ne facilitera pas l'implantation du procédé en France.


Tests pour les pauvres ?

L’IDR est trop chère pour les pays pauvres qui ne l’utilise pas et un communiqué de l’OMS du 25/10/06 faisait état d’un marché mondial important et largement inexploité pour des tests de dépistage de la tuberculose plus efficaces et plus abordables que les tests in vitro dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où se produisent actuellement la plupart des cas de tuberculoses. C’est la conclusion d'un  rapport (Diagnostic de la Tuberculose: Demande mondiale et marché potentiel).

Pour l’OMS « les techniques de pointe de diagnostic moléculaire ou par culture rapide disponibles dans les pays développés sont en général trop complexes et trop coûteuses là où la prévalence de la tuberculose est la plus élevée. Il existe une technologie permettant de fabriquer de meilleurs outils, et ce rapport ne laisse aucun doute quant à l'existence d'un vaste marché mondial. »

Il faudrait un test capable de détecter une infection latente et de prédire sa progression vers une maladie active. "Un tel test, s'il est largement mise en œuvre et accompagné d'un traitement efficace, pourrait révolutionner la lutte contre la tuberculose" estime l’OMS. Mais de cela on ne parla point.



Les signes d’appel de la tuberculose

Un autre point important ne fut pas abordé : il s’écoule en général 3 mois entre le moment où le malade sent qu’il ne va pas bien et le moment où il prendra son premier médicament.. Comment réduire ? Pour le CNR une seule solution : densifier la fréquence des tests in vitro fort coûteux. Son représentant jubile : beaucoup de tests à faire pour développer le laboratoire !


Pourtant, une infirmière de 40 ans témoigna à la télé : sa fille est décédée de tuberculose 5 jours après avoir été diagnostiquée : « j’avais été contaminée à l’hôpital. Je me sentais très asthéniée mais je me disais qu’il faut tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien, je ne leur en ai jamais parlé. » Comment éviter de tels drames ? En faisant une véritable information sur les signes d’appel, c’est à dire les premiers signes qui accompagnent la maladie et qui devraient conduire le malade à consulter beaucoup plus tôt. Faire des émissions à la télé où d’anciens malades viendraient témoigner, densifier le message par des spots, des affiches, du matériel pédagogique, des réunions dans les quartiers les plus exposés…


C’est le point de vue de  la directrice médicale de la Fares, l’organisme de la communauté française de Belgique qui a en charge la tuberculose :

 

« Limiter la propagation de la tuberculose exige la participation de tous, non seulement des médecins et des structures de prévention, mais aussi du simple citoyen qui être informé du rôle qu'il a à jouer. Le citoyen non malade se doit d'être attentif aux signes d'appel et, le cas échéant, aller consulter un médecin ».


 

Être attentif aux signes d’appel, un devoir de citoyen ! En France le seul devoir du citoyen est d’accepter tests et vaccins quel qu’en soit le coût, l’utilité et la nocivité sans chercher à comprendre…Le Fares a crée un guide d'animation [1] destiné à un public précarisé. Il considère que

« la tuberculose est une maladie généralement méconnue. Les idées fausses suscitent souvent de l’inquiétude et de la peur parmi les malades et leur entourage ou dans la population. Il est important de donner une information correcte de manière à dédramatiser le sujet. »


 

Deux jambes pour marcher

Nous avons 2 jambes pour marcher. De même  2 mouvements pour trouver plus précocement un plus grand nombre de tuberculeux et réduire ainsi la transmission de la maladie : aller vers les groupes exposés pour y pratiquer des tests ou amener le malade à consulter par sa propre démarche. De toute évidence, nos experts ne sont intéressés que par la marche à cloche pied, toujours  sur la même jambe. Cela peut permettre d’obtenir une énorme cuisse très musclée mais on ne va ni très loin ni très vite.


Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…


[1] http://www.fares.be/


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31 décembre 2008

BCG : Faut-il vraiment se réjouir d'une couverture vaccinale élevée ?

 

L'institut de veille sanitaire (InVS) vient de publier une étude sur la couverture vaccinale des enfants de 11 ans scolarisés en CM2 en 2004-2005. La couverture très élevée pour le BCG (98,1%) alors qu'il était encore obligatoire est jugée excellente. Mais faut-il vraiment s'en réjouir ?

En 2003, le professeur E.Bouvet qui avait dirigé une étude approfondie sur la lutte contre la tuberculose, considérait l'abandon de la vaccination généralisée comme nécessaire pour impulser enfin une attitude active de lutte contre la tuberculose en France.

Autrement dit, le maintien de cette vaccination  ne serait que le reflet de l'archaïsme de nos méthodes de  lutte contre la maladie et de nos mentalités entièrement tournées vers le passé : celui d'un vaccin français qu'on aurait voulu glorieux et qui s'avère piteux...

 

La couverture vaccinale est régulièrement estimée en France depuis 1999 par des enquêtes en milieu scolaire. Celle réalisée en 2004-2005 a porté sur 6144 enfants de 11 ans scolarisés en CM2. Les écoles ont été tirées au sort puis ensuite les élèves au sein de chaque école sélectionnée. Les résultats portent sur tous les vaccins recommandés par le calendrier vaccinal en vigueur à l'âge où ces vaccinations étaient réalisées. Cet article va se limiter à la seule vaccination BCG.


Article connexe sur ce blog : "En France, les enfants de Barack Obama seraient classés à risque élevé de tuberculose !"


A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

 

Avec 98,1% pour le BCG cette couverture très élevée est jugée "excellente" alors que le DTP atteint seulement 90,6% et est jugé satisfaisant. Il est noté qu'à cette époque le BCG était encore obligatoire et avait été réalisé en quasi-totalité par multipuncture (Monovax), du moins la primo-vaccination. Il est en effet possible que certains enfants aient reçu plusieurs BCG car la suppression des revaccinations n'est intervenu en France que très tardivement, fin 2004, soit 9 ans après que l'OMS ait recommandé de les supprimer et de limiter le nombre de BCG à au plus un seul par individu.


 

Mais faut-il se réjouir que fin 2008 les experts de l'InVS puissent encore juger excellente une couverture vaccinale qui serait digne d'une élection dans une dictature ? Nos jeunes rédacteurs qui s'expriment ainsi dans le BEH n°51-52 du 23 décembre 2008 semblent avoir la mémoire bien courte...Qu'on en juge :


 

Lutte contre la tuberculose : faut-il changer de politique ?

 

C'était le titre de l'éditorial du BEH du 18 mars 2003, numéro thématique consacré à la tuberculose. C'est le professeur Elizabeth Bouvet qui s'exprime. Elle avait présidé en 2002-2003 un groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France sur la tuberculose (un document d'une centaine de pages). Dans son éditorial elle ne mâchait pas ses mots sur le BCG et la médiocrité archaïque de notre système de lutte contre la tuberculose  :


 

 

« En effet, le bénéfice de la vaccination généralisée par le BCG paraît faible.

 

Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

 

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux (supprimés en juillet 2004 ndlr), le BCG présente d’autres inconvénients :


 

 1- Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG.


 

 2- Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.


 

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.


 

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.


 

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir. »


 

Il y a cinq ans et demi le BEH était donc très clair : l'abandon du BCG, au moins généralisé, est reconnu comme étant le cap indispensable à franchir pour impulser de nouvelles attitudes et moderniser les structures, autant pour des raisons psychologiques que financières.

C'est pourquoi il est inquiétant de constater qu'aujourd'hui, malgré l'abandon de l'obligation, la promotion du BCG se poursuit insidieusement. Inquiétant car cela témoignerait de notre incapacité à nous adapter à la situation d'aujourd'hui. Pour avoir assisté pendant 2 jours à l'audition publique sur le BCG je peux témoigner que les partisans du maintien de la pratique généralisée et obligatoire du BCG étaient très actifs et le sont sans doute encore. 

D'ailleurs on pourrait s'étonner que ni Elizabeth Bouvet ni l'Union internationale contre la tuberculose qui a son siège à Paris n'aient présentées de communications au cours de cette audition.


 

L'OMS et le BCG

 

Je ne sais pas si ce professeur et cette institution internationale avaient été invités à  cette audition mais par contre je sais que l'OMS n'avait été ni  invitée, ni même informée (voir annexe). Le second de la lutte mondiale contre la tuberculose à l'OMS est le médecin français Léopold Blanc. Il est Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé et était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Le compte-rendu de cette audition est en ligne sur les sites de l'Assemblée nationale et du Sénat. Il y déclarera en particulier :


 

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »


 

« Aucune donnée au niveau international ne permet de dire que la suppression de la vaccination a entraîné une augmentation de la tuberculose dans le monde. »


« Il y a des pays, je voudrais le souligner, qui n'ont jamais vacciné par le BCG, comme les États-Unis, et qui ont les mêmes taux qu'en Europe*. Ceci doit être très clair, et des documents extrêmement bien établis à ce sujet ont été publiés par l'OMS. »


De tels propos confirment et amplifient très clairement l’affirmation publiée par l'OMS dans le REH du 13 avril 2007 page 130   :


« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »


On peut aussi ajouter cette déclaration de l'Union Internationale contre la tuberculose : 


 

"on a mis une confiance exagérée dans les vaccinations par le BCG qui dans certains contextes ont été efficaces pour la prévention des formes graves de tuberculose de l'enfant mais ne l'ont fait que piètrement dans les autres." (Extrait de "La tuberculose de l’enfant" 2002  INT J TUBERC LUNG DIS


* Et même beaucoup mieux qu'en France puisque le taux moyen aux USA est de 5 pour 100 000 contre de 8 à 9 en France.


Le plus probable est  "oublié" 

 

A l’audition publique sur le BCG un expert de l’InVS présentera 2 hypothèses d’efficacité du BCG. L’une, qualifiée de haute (75% d’efficacité sur les tuberculoses pulmonaires de l’enfant) éviterait 800 cas par an chez l’enfant de moins de 15 ans ; l’autre, dite moyenne (efficacité réduite à 50%) éviterait 300 cas. L’expert accordera clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté (pages 183-186) par le même expert dans l'expertise collective sur la vaccination BCG publiée par l'Inserm en novembre 2004 (en ligne par chapitres). Haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages où le même expert écrivait :


 

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 


 

Il confirmait ainsi très clairement l’hypothèse basse qu'il avait lui-même occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm,  hypothèse totalement confirmée désormais par l’OMS dans ses publications et par son représentant à l'audition au Sénat le Dr Léopold Blanc.


Autrement dit l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée selon les estimations de l'InVS dans son document de 2001. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées évaluées à 12 par an avec le Monovax par l'expertise Inserm (pages 269-272).



BCG à la naissance : dangereux et pas si efficace !

 

Une grande insistance se manifeste sur l’utilité du BCG à la naissance pour les nourrissons très exposés et c'est la recommandation faite en France pour les enfants dits à risque, dont tous les enfants qui naissent en Île-de-France ! Cela fait plus de 30 ans que la Suède s'est  orienté vers la vaccination ciblée des enfants dits à risque (enfant né d'au moins un parent non suédois....). Au début elle avait recommandé la vaccination à la naissance mais, en septembre 1993 elle  recommanda que cette vaccination soit repoussée au delà de l'âge de 6 mois en raison du risque trop élevé de BCGite disséminée aux conséquences très graves chez les enfants ayant un déficit immunitaire  non diagnostiqué à la naissance (voir l'expertise Inserm p. 273-281). La Suède utilise depuis 1979 le BCG SSI et avait donc acquis une expérience que la France n'avait pas. Malgré cela, l'expérience suédoise fut écartée d'un revers de main par les experts français comme j'ai pu le constater à l'audition publique et comme l'a confirmé le rapport de cette audition.


Mais s'ils insistent tant sur la vaccination à la naissance malgré ses risques, c'est en raison du risque élevé de contamination précoce quand l'un des membres de la famille est tuberculeux. Cette réalité, qu'on ne peut nier, démontre seulement qu’il serait utile de pouvoir protéger les enfants exposés dès la naissance mais ne démontre pas que la vaccination les protégera. Cette confusion entre ce qu’on peut souhaiter et ce qu’on peut réaliser fut constamment entretenue tout au long de la polémique qui se développa avant l'abandon de l'obligation du BCG. Pourtant, une imposante documentation de l'OMS sur la tuberculose et en particulier celle de l'enfant reconnaît :


 

 

 "Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveaux nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l'enfant. ...Le moment de la vaccination est sans doute l'un des problèmes. Là où les enfants sont souvent exposés très tôt il faut les vacciner juste après la naissance. Pourtant le système immunitaire peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace.

Le BCG est plus efficace sur les enfants d'âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c'est beaucoup trop tard."


Le BCG appartient à notre histoire nationale

 

Nous devons regarder cette histoire en face, sa lumière et ses ombres, pour nous en libérer. Les problèmes posés par la  tuberculose sont liés aujourd’hui au sida, aux conditions ayant engendré les SDF, à l’immigration venue d’Afrique, d’Asie et d’Europe de l’Est, donc en relation directe avec ces grands problèmes qui ont sifflé la fin de la récréation quand la France pensait encore qu’elle pouvait se payer le luxe de mobiliser des moyens financiers et humains considérables pour tester l’immunité antituberculeuse dans les écoles, ce qu’aucun laboratoire ne sait faire, et revacciner les négatifs alors qu’il était établi depuis fort longtemps que le premier acte n’avait pas cette signification et que le second était inutile.

Cette affaire du BCG révèle et explicite de profonds et graves problèmes récurrents mais offre en définitive une opportunité d’évolution qu’il est urgent de saisir. Nous ne pouvons plus nous permettre d’affronter ces grands problèmes avec des arguments issus de la propagande. 


L’espoir : le BCG, une grande découverte française !

 

Il y a plus d’un siècle un français découvrait que la bile avait le pouvoir d’atténuer la virulence du bacille tuberculeux. Ce fut cette découverte, reprise par Calmette et Guérin, qui  conduisit, après 13 ans de patientes cultures, à la création d’un bacille stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. Ce fut le Bacille de Calmette et Guérin, le BCG que la littérature ancienne nommait plus justement Bacille Bilié. On a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments stabilisateurs du bacille virulent.

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre.


Un autre choix est toujours possible…


Annexe

On pourra aussi consulter le diaporama mis en ligne par la Société française de santé publique organisatrice de l'audition publique sur la levée de l'obligation du BCG (http://www.sfsp.fr/ dossiers thématiques) et présenté à cette audition par le président de la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations, Jean-Marie Mora qui avait pris contact avec le Dr Léopold Blanc et avait pu obtenir un entretien avec lui et  le Dr Mario Raviglione dont il est le collaborateur (voir diapo 16). Sur la diapo 17 on peut lire le message transmis par ses interlocuteurs à J.M. Mora pour en faire bon usage au cours de l'audition et dont voici un extrait :

« la politique d’utilisation du BCG en France n’a pas de sens.

Le BCG ne protège quasiment pas de la tuberculose pulmonaire et surtout pas chez l’adulte où elle n’est normalement pas recommandée.

Dans un pays industrialisé comme la France, où on est capable de cibler les groupes à risque peu élevé, les groupes à risque et les groupes à haut risque, la vaccination BCG ne devrait se pratiquer qu’avant la sortie de la maternité des enfants nés de mères de groupes à haut risque pour protéger le nouveau né en cas de contact avec un malade contagieux dès le retour au foyer ».


 

Trois remarques pour terminer :

1- Vous noterez  "mères de groupes à haut risque" et non pas seulement à risque. La totalité des habitants de l'Île-de-France serait-elle un groupe à haut risque ?


2- La vaccination BCG chez l'adulte n'est normalement pas recommandée car inefficace et pourtant, en France, le BCG reste obligatoire pour les personnels de santé


3- Pendant des décennies les parents vivant en France ont reçu des courriers leur annonçant que l'immunité de leur enfant contre la tuberculose allait être testée dans quelques jours à l'école au moyen du fameux test tuberculinique. Pourtant, aucun laboratoire, même le plus avancé, ne sait tester cette immunité dont personne ne connait vraiment la nature...

Il a été officiellement mis fin à cette plaisanterie par l'arrêté ministériel du 13 juillet 2004...Le ridicule ne tue pas !


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19 novembre 2008

En France les enfants de Barack Obama seraient classés à risque élevé de tuberculose !


A ce titre ils devraient donc recevoir le BCG que l'Amérique ignore. Les enfants du Président des Etats Unis seraient ils particulièrement en danger de tuberculose du fait que leurs 2 parents sont noirs ? En effet, selon les recommandations françaises les 2 enfants de Barack Obama seraient considérés en France comme étant à risque très élevé de tuberculose et devraient recevoir le BCG, comme tout enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un pays de forte endémie*, recommandation qui s'applique jusqu'à l'âge de 15 ans. Mais ils sont américains. Vérité ici, erreur là-bas !

 

Notre ministère s'intéresse  en effet de très près à l'évaluation de la pratique du BCG depuis la levée de son obligation en juillet 2007. Selon une étude récemment publiée, seuls 45 à 63% des enfants ciblés par les recommandations seraient vaccinés, aussi nos agences sanitaires veulent rappeler aux médecins l'utilité de cette vaccination chez les enfants à risque. Mais que signifient  "enfant à risque" et que valent vraiment les chiffres avancés ? Beaucoup d'interrogations qu'il faut replacer dans le cadre d'une lutte contre la tuberculose que chacun pourrait souhaiter plus efficace.

Rappelons que les USA n'ont jamais utilisé le BCG et qu'en Europe, la Belgique, le Danemark, l'Allemagne, l'Autriche, le Luxembourg, Andorre et l'Espagne (sauf une province) n'ont aucune politique de vaccination par le BCG et que les autres pays, sauf le Portugal, en font un usage très limité.

* Si Barack Obama est né à Hawaï d'un père né au Kenya, sa femme est née et a vécu dans les milieux les plus défavorisés de Chicago. En France, cela serait considéré comme un critère de risque élevé pour leurs enfants.


A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

 

BCG ciblé : nos agences sanitaires veillent au grain !

 

Mobilisation des agences sanitaires en faveur du BCG

Reprenant une étude réalisée par l'InVS (Institut de veille sanitaire) [1], l'Inpes (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) estime que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante et qu'il faut relancer cette vaccination [2] :

 

« Une étude réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) début 2008 auprès d’un échantillon de médecins et pédiatres libéraux abonnés au réseau Infovac a montré une  couverture vaccinale insuffisante chez les enfants à risque élevé de tuberculose. Parmi les enfants âgés de 2 à 7 mois nés depuis la suspension de l’obligation vaccinale, seuls 45 à 63 % de ceux répondant aux nouvelles recommandations vaccinales avaient été vaccinés (selon qu’ils étaient suivis par des médecins ayant une activité libérale exclusive ou par l’ensemble des médecins ayant répondu à l’enquête, quel que soit leur mode d’exercice : activité libérale exclusive, hospitalière, en PMI ou activité mixte). »


L'agence cherche alors à mobiliser les médecins en faveur du BCG :


« Il importe que les praticiens soient conscients de l’utilité de cette vaccination chez les enfants à risque afin qu’ils soient vaccinés en cabinet de ville ou adressés dans les structures pratiquant la vaccination. »


Pourtant, pour l'InVS qui a réalisé l'étude, les résultats seraient plutôt encourageants :

 

« Notre enquête a montré des résultats encourageants en matière d'acceptation par les médecins et les familles de la nouvelle politique vaccinale BCG mais également l'existence dans plus de 10 % des cas de réticences ou d'opposition de la part des médecins et des familles. »


Tout en estimant les résultats insuffisants :


« Les résultats paraissent insuffisants en ce qui concerne les couvertures vaccinales atteintes chez les enfants nés après la suspension de l'obligation vaccinale et répondant aux nouvelles indications vaccinales. Ces conclusions plaident en faveur de la nécessité du renforcement de la communication autour de cette nouvelle politique. »


Mais reconnaît que l'étude n'a pas été réalisée dans des conditions satisfaisantes :


« Tous ces résultats doivent être interprétés avec prudence du fait des limites méthodologiques de cette enquête. »


Pour tenter d'y voir plus clair il faut d'une part définir ce qu'on entend par "enfant à risque" et d'autre part connaître les conditions de l'enquête.


Les conditions de l'enquête

C'est le réseau Infovac qui a été contacté pour réaliser l'enquête. Il comprenait alors 4372 médecins, dont 897 en Île-de-France, abonnés au réseau par lequel ils peuvent obtenir des informations sur la pratique des vaccinations dans certaines circonstances délicates. Ces abonnés sont donc particulièrement motivés par les vaccinations. Les enquêtes précédentes ayant fait appel à ce réseau et qui portaient sur d'autres thèmes avaient donné un taux de réponse de 20%. Sur ce thème de la couverture vaccinale par le BCG il y eut seulement 285 réponses dont 89 en Île-de-France soit des taux de participation  de 10% en Île-de-France et de 5,6% en dehors malgré 6 relances.

Ce sont ces 285 médecins qui ont fourni les données pour 2596 enfants entre 2 et 23 mois. Ces informations sont très importantes pour relativiser la portée de l'étude: elles montrent d'abord que médecins et pédiatres se sont montrés peu motivés par le sujet. Comme l'ont écrit les rédacteurs de l'étude on peut penser que ce sont les médecins les plus motivés par le BCG qui ont répondu, ce qui laisse supposer qu'ils vaccinent davantage que leurs confrères non répondant, ces derniers pouvant malgré tout être plus motivés que leurs confrères non abonnés au réseau InfoVac.


Tout cela laisse supposer que la réalité de la couverture vaccinale par le BCG pourrait être très inférieure à ce que l'étude a mis en évidence. C'est tellement vrai que les experts envisagent de recourir à d'autres méthodes pour lancer une nouvelle étude :


« Le faible taux de participation au sein de cet échantillon de médecins particulièrement sensibilisés aux problématiques vaccinales nous conduira à rechercher, pour l'avenir, des méthodologies de suivi de la couverture vaccinale BCG alternatives aux sondages auprès d'un échantillon de médecins. »


Sur l'échantillon, sans doute non représentatif et surestimant la couverture vaccinale, voici ce qui a été observé :

« Globalement, 73 % des enfants "à risque" avaient été vaccinés par le BCG, cette proportion étant de 76 % en Île-de-France et de 71 % en dehors de l'Île-de-France. La proportion d'enfants vaccinés était de 63 % chez les enfants de 2-7 mois et de 84 % chez ceux âgés de 8-23 mois, cet écart se retrouvant sensiblement dans les mêmes proportions dans les deux régions. »

 

Nous voyons donc que ces chiffres sont nettement plus élevés que ceux que l'Inpes avait choisi de mettre en avant (de 45 à 63%): 45% correspondait aux enfants de 2-7 mois vaccinés en médecine libérale stricte alors que 73% correspond aux enfants de 2-23 mois quelque soit le statut du médecin vaccinateur :

 

« La couverture vaccinale chez les enfants à risque était globalement de 73 %. La couverture vaccinale chez les enfants répondant aux nouvelles indications de vaccination par le BCG et consultant chez des médecins exerçant uniquement en médecine libérale était de 45 % chez les enfants de 2-7 mois, c'est-à dire ceux nés après la suspension de l'obligation vaccinale (51 % en Île-de-France ,  40 % hors Île-de-France).

L'enquête a exclu les enfants qui avaient été vaccinés au cours du premier mois, ce qui est assez étonnant alors que c'est la vaccination à la naissance qui est recommandée pour les enfants dits à risque.


Refus de vaccination par les parents :

« Parmi les 321 enfants non vaccinés et à risque chez qui le médecin a proposé ou recommandé la vaccination, 231 (76 %) l'ont accepté.  La vaccination n'a pas été acceptée pour 14 % des enfants (24 % en Île-de-France, 8 % hors Île-de-France). »

 

Médecins opposés à la vaccination :

« Une proportion limitée des médecins semble peu ou pas favorable à la vaccination BCG : respectivement 9 et 12 % et des médecins ont, en et hors Île-de-France, déconseillé la vaccination BCG des enfants répondant aux nouvelles indications vaccinales ou n'en n'ont pas parlé. »

Mais qu'en est-il parmi les médecins qui n'ont pas voulu répondre au questionnaire ou qui ne sont pas abonnés au réseau InfoVac ?


Qu'appelle-t-on enfant à risque ?

 

Une bonne partie du problème est là car selon la définition la couverture vaccinale de la population visée pourra varier de façon très importante. Or, en moins de 2 ans cette définition s'est considérablement élargie à la suite du débat qui a agité le monde des experts de la tuberculose, depuis l'annonce publique de la fin du BCG Monovax en 2005 jusqu'à la levée de l'obligation du BCG en juillet 2007.

 

Il est en effet essentiel de connaître la définition des enfants ciblés pour cette vaccination ainsi que ses évolutions et les débats passionnés auxquels elle a donné lieu pour apprécier valablement et relativiser la signification de cette couverture.

 

Enfants à risque selon l'avis du CSHPF du 29 septembre 2005

C'est le 29 septembre 2005 que le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (Cshpf) devenu depuis Haut conseil de santé publique (Hcsp) va, pour la première fois, publier un avis définissant la futur politique de vaccination BCG en envisageant à terme la levée de l'obligation, la suppression de la vaccination systématique et  l'orientation de la politique vaccinale vers une vaccination ciblée sur les enfants jugés à risque élevé de tuberculose et pratiquée le plus tôt possible après la naissance. Cet avis définissait ainsi ces enfants pour lesquels le BCG devrait rester fortement recommandé :

 

« les enfants à risque élevé de tuberculose sont ceux qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays

- enfant devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. L'évaluation du risque sera faite au cas par cas par le médecin, en tenant compte notamment des conditions socio-économiques défavorables ou précaires de la famille de l’enfant, propices à la dissémination du bacille tuberculeux.

Cette vaccination sera réalisée par un médecin ou une sage-femme, après avoir déterminé par l'interrogatoire de son entourage familial si l'enfant appartient aux groupes à risque ainsi définis. Elle sera effectuée d'autant plus tôt, c'est à dire au mieux dès les premiers jours de vie, que le risque, évalué par le médecin, sera jugé plus fort. »

 

Quelques jours plus tard, le 5 octobre, une circulaire de la Direction générale de la santé (DGS) mettait en œuvre une partie de l'avis en recommandant aux médecins et pédiatres de vacciner à la naissance les enfants ainsi définis et de repousser la vaccination des autres enfants au delà de l'âge de 6 mois. La raison non évoquée dans la circulaire étant de réduire le risque de bécégite disséminée le plus souvent mortelle et généralement liée à un déficit immunitaire. On admet qu'au delà de 6 mois ces déficits sont généralement connus et constituent alors une contre-indication formelle à la vaccination.


Il était donc admis à cette époque que pour les enfants à risque élevé de tuberculose on pouvait passer outre le risque de bécégite disséminée pour protéger ces enfants de la  complication très grave de l'infection tuberculeuse qu'est la méningite tuberculeuse. Notons que la Suède s'était lancée il y a 30 ans dans une politique de vaccination à la naissance, ciblée sur les enfants à risque (nés de parents étrangers). Mais elle avait fait machine arrière en 1993 en repoussant cette vaccination au delà de l'âge de 6 mois en raison justement du risque de bécégite disséminée. Elle avait en effet constaté 4 cas très graves de cette complication de la vaccination sur 100 000 enfants vaccinés à la naissance. Depuis qu'elle a repoussé cette vaccination au delà de 6 mois elle n'a plus observé aucun cas de bécégite mortelle.


Il est désormais reconnu par l'OMS que l'efficacité du BCG se limite pratiquement à réduire sur les enfants le nombre de complications de l'infection tuberculeuse mais est pratiquement sans action sur la maladie elle-même :

le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera :

 

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Mais nous sommes en France...où on reconnaît cependant que le nombre de bécégites disséminées provoquées par la vaccination généralisée avec le Monovax était de 12 par an alors que le nombre de méningites tuberculeuses évitées par cette vaccination était de 16 par an...La Suède utilisait le BCG SSI, le seul disponible en France désormais, dont l'agressivité est reconnue plus grande et pour lequel la France avait une expérience très limitée.

Ces seules données posent le problème de l'utilité réelle du BCG dans notre pays. D'ailleurs le Cshpf avait discuté pendant des années entre la suppression totale du BCG et une vaccination ciblée pour finalement opter pour celle-ci. Les partisans du maintien du BCG généralisé vont tenter d'obtenir une cible aussi large que possible et vont y parvenir en mars 2007 :

 

Enfants à risque selon l'avis du Cshpf du 9 mars 2007

 

Moins de 18 mois plus tard, pendant lesquels la polémique avait fait rage, la même assemblée, dotée du même président le professeur Christian Perronne, publiait le 9 mars 2007 un nouvel avis qui définissait ainsi les enfants à risque élevé de tuberculose (les différences entre les 2 avis ont été soulignées en rouge).

« Vaccination fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;

- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;

- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

- Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication. »

 

La comparaison entre les 2 textes est très instructive : on constate aussitôt que la définition des enfants à risque est devenue plus contraignante et s'est considérablement étendue : 

1- La condition sur la durée de séjour dans un pays de forte endémie tuberculeuse a été réduite de 3 mois à un mois.

2- Le contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie pourrait trouver son application dans des classes où l'enseignant est originaire du Maghreb, ce qui est assez fréquent, pour  "justifier" la vaccination de très nombreux enfants.

3- L'enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné est une initiative qui vient de l'audition publique sur le BCG de novembre 2006 : un expert britannique, Watson, avait fait un exposé sur la vaccination BCG en Grande Bretagne où il relatait qu'après l'abandon de l'obligation vaccinale il y avait eu des problèmes avec des parents qui voulaient qu'on vaccine leur enfant alors que cela n'était pas prévu. Cette réaction des parents démontre l'importance de la propagande et de son contenu car si on expliquait vraiment les données du problème aux parents je doute qu'ils réclament si fort cette vaccination !

4- Le département de la Guyane est mentionné de façon explicite comme étant à risque élevé pour tous sans distinguer entre les familles vivant sur la base de Kourou et les autres habitants qui sont dans des conditions très différentes. Sans tenir compte aussi que cette base européenne accueille de nombreux ingénieurs étrangers et leurs familles et que certains, comme les allemands, viennent de pays qui ne pratiquent plus le BCG depuis longtemps.

5- Mais c'est surtout la clause "tout enfant résidant en Île-de-France" qui accroit considérablement l'étendue de la cible. Il faut donc s'interroger sur les raisons d'un tel changement.

 

En réaction à la grève du BCG, le coup de force du Cshpf ?

 

Il faut rappeler qu'après la disparition du Monovax et son remplacement par le BCG SSI la polémique avait fait rage dans notre pays : pédiatres et médecins furent très nombreux à refuser de pratiquer cette vaccination. En 2006, alors que le BCG était toujours obligatoire, la pratique vaccinale chuta d'au moins 50%, y compris à Paris malgré les exigences illégales et exorbitantes de la PMI parisienne (« pas de BCG, pas de crèche, la contre-indication ne relève pas de la vie en collectivité »).

La commission nommée en février 2006 par le Directeur général de la santé devait remettre sa copie en juin. Elle fut incapable de trouver un consensus et c'est dans une ambiance délétère que le ministre de la santé demanda  alors à la Société française de santé publique (Sfsp) d'organiser une audition publique sur la levée de l'obligation du BCG pour les enfants.

 

Cette audition s'est tenue pendant 2 jours pleins les 13 et 14 novembre 2006 :  experts épidémiologistes, membres et président du Cshpf, médecins de terrain, PMI, juristes et sociologues ont débattus en publique et en présence des 20 membres de la commission d'audition composée de médecins, juriste, sociologue et aussi de représentants d'associations et de journalistes. Après avoir siégé à huis clos pendant 2 jours la Commission publiera ses recommandations en décembre 2006 dans un rapport de 40 pages.


La totalité des débats, y compris les interventions faites depuis la salle, ont été rassemblés dans un ouvrage de près de 400 pages réalisé par la Sfsp "Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG. Levée de l'obligation vaccinale ?" J'ai même eu le plaisir d'y trouver les 4 interventions que j'avais pu faire depuis la salle. Reprendre toutes ces interventions spontanées à partir d'un enregistrement audio fut un travail énorme qu'il faut  saluer à sa juste valeur. Cette ouvrage constitue ainsi un formidable outil de travail sur lequel des sociologues ont aussitôt voulu se pencher. Il est diffusé par la Sfsp à partir de son site (http://www.sfsp.fr "boutique" au prix de 15 €)

 

 

Les recommandations de la commission d'audition

 

Le président de la Commission d'audition, le professeur Jean-Louis San Marco de l'hôpital de la Timone à Marseille, s'était exprimé à la fin de l'audition, le 14 novembre, en s'opposant très fermement au ciblage géographique soutenu par certains. Il a alors déclaré à ce sujet  (page 313) :

 

« Le ciblage géographique, et on vous a posé la question, si on s'amusait à dire que Guyane, Paris, même combat, vous êtes tous dans des zones sous-développées et surexposées, on va vous vacciner. J'imagine les bourgeois du 7e ou du 16e, la gueule qu'ils vont faire, d'être mélangés avec les gens du 18e, "mais qu'est ce que c'est que cela" ? Donc, peut-être ciblage géographique, mais à quel niveau faut-il aller ?

Il n'empêche que si on veut faire un ciblage géographique, et qu'on le présente comme ça, il faudra un certain degré d'hypocrisie pour le faire accepter de telle façon qu'on puisse avoir une discrimination qui ne soit pas stigmatisante. Et ça n'est pas évident. »

(Notons qu'il s'agit d'une déclaration orale spontanée, donc dans le style propre à la conversation. A relire mes propres interventions je m'exprimais de la même façon, comme chacun de nous en pareil cas...)

 

Remarque

Pour ne pas se méprendre sur le sens du mot discrimination utilisé dans ce contexte, il faut savoir qu'au cours de cette audition le sociologue Michel Setbon, d'ailleurs membre de la Commission, était intervenu pour rappeler que discriminer veut simplement dire dissocier, séparer selon certains critères et ne véhiculait donc aucune connotation péjorative particulière. C'est le terme stigmatisé  qui signifie ce qu'on entend le plus souvent par discriminatoire. La veille, le président de la Commission avait remercié ce sociologue pour sa distinction entre discrimination et stigmatisation (page 154).


La Commission d'audition avait recommandé la levée de l'obligation du BCG sauf pour la Guyane et recommandait que le BCG soit effectué après une évaluation INDIVIDUELLE du niveau de risque et ce dès le suivi de la grossesse, à la naissance et lors de la visite du premier mois :


« L'évaluation se fait au cours d’un dialogue avec les parents permettant d’aboutir à un consentement éclairé.  Elle permet d’informer les parents sur la tuberculose, les risques de contamination et les avantages et les inconvénients du vaccin.. »


L'idée pouvait être bonne en soi mais le problème était que cette évaluation devait être systématique pour tous les enfants de France et que même si le temps consacré était seulement d'un quart d'heure par enfant cela ferait 200 000 heures de médecins pour les 800 000 naissances annuelles !!! Le ministère a eu vite fait ses comptes et ne pouvait évidemment retenir une aussi riche idée...Une idée de riche...

 

Sorti par la porte, le BCG pourrait-il revenir par la fenêtre ?

La commission avait retenu les critères de l'avis du Cshpf de septembre 2005 mais en y ajoutant le contact d'un enfant avec un adulte originaire d'un pays de forte endémie et aussi un contact au second degré : contact d'un enfant avec un adulte lui-même exposé comme « personnels soignants, policiers, expatriés (anciens ou à venir), services sociaux, organismes caritatifs ou humanitaires, personnel pénitentiaire, détenus… ».

Aussi, le BCG devait être vivement recommandé non seulement si la nounou était d'origine africaine par exemple mais aussi avec un papa policier ou une maman infirmière, entre autres ! Avec de telles définitions on peut se demander quel enfant de France y échapperait ? Sorti par la porte, le BCG allait-il revenir par la fenêtre ?


Fort heureusement, le Cshpf n'a pas retenu la dernière clause d'une exposition au second degré qui était quelque peu perverse...Ce n'était peut-être pas la volonté du président de la Commission mais il a eu à faire à une très forte opposition au sein de la Commission par les partisans du maintien de l'obligation et de la pratique généralisée, en particulier, très vraisemblablement de la part de la PMI de Paris qui était représentée.


Cette clause avait été évoquée au cours de l'audition et sa présence dans les recommandations de la Commission témoigne des manœuvres de ceux qui, à défaut de l'obligation, tentaient de maintenir une  pratique aussi généralisée que possible en récupérant ainsi le terrain perdu.


Les partisans du maintien de l'obligation ont-ils totalement désarmé pour autant ?


Rien n'est moins sûr comme en témoigne la recommandation de vaccination pour tous les enfants résidant en Île-de-France. Cela entraîne automatiquement une couverture vaccinale très moyenne sur les enfants ciblés  et permet donc de relancer l'idée que la politique suivie ne fonctionne pas. Aussi, selon une étude commandée par le ministère en juillet 2008 à l'InVS pour évaluer la couverture vaccinale des enfants visés par les recommandations il est prévu de renforcer la surveillance des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs  :


« Suite à la suspension de l'obligation vaccinale, d‘une part, et au refus par une proportion importante de médecins vaccinateurs de pratiquer la vaccination intradermique, d‘autre part, le risque existe que la couverture vaccinale des populations à risque diminue. Il est très important de pouvoir identifier précocement un tel phénomène. Or, si une modification des certificats de santé du 9e et du 24e mois est envisagée pour inclure un item concernant l‘appartenance de l‘enfant aux populations concernées par la recommandation vaccinale, la mise en œuvre effective de cette modification et la disponibilité de l‘information nécessitera environ 3 ans. Il est donc nécessaire de mettre en place des outils permettant de disposer d‘indicateurs précoces d‘une diminution de la couverture dans les populations ciblées. Par ailleurs, dans ce contexte de changement de politique vaccinale, il est important de disposer d'une évaluation des pratiques vaccinales BCG par les médecins vaccinateurs. »

 

Etait-il vraiment raisonnable de penser qu'une fois l'obligation levée la vaccination allait reprendre à Paris et sa région alors qu'elle avait chuté de 50% entre 2005 et 2006 ? Pendant 18 mois, familles, pédiatres, médecins, ont attendus avec impatience et ont accueillis avec joie et soulagement la fin de l'obligation (enfin ! ont soupiré plus d'un pédiatre...) et on voudrait croire qu'après cet crise sanitaire pour le moins agitée la vaccination allait reprendre à Paris pour dépasser les 90% ?

 

Soyons lucide : si la vaccination s'est maintenue par la suite au niveau où elle était en 2006 il ne fallait pas en espérer davantage. Mettre toute l'Île-de-France dans la cible alors que le département des Yvelines a un taux global de tuberculose de 8 pour 100 000 comme la moyenne nationale est une aberration, de même pour certains quartiers parisiens comme le disait le président de la Commission,  "une hypocrisie".

 

Mais "ils" l'ont fait : alors que fin décembre le Cshpf avait été saisi par le ministère pour définir les modalités de mise en œuvre des recommandations de la Commission et non pas pour balayer ses recommandations. Le 8 juin 2006 j'ai pu entendre de vive voix le président de cette Commission manifester son mécontentement à ce sujet.

 

On peut donc penser que oui il s'agissait bien là d'un coup de force du Cshpf ou de certains de ses membres, mais pour quelles raisons ? Tenter de maintenir une vaccination aussi généralisée que possible à Paris et sa région ? Ils savaient parfaitement que cela ne se réaliserait pas, ce qui permettrait de "justifier" ce qui est en train de se mettre en place, une surveillance de plus en plus étroite des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs. CQFD ou plutôt CQFO, ce qu'il fallait obtenir ?

 

Bientôt une pancarte pour les enfants ciblés ?

 

L'affaire est assez énorme car elle signifie par exemple qu'un enfant né dans une famille bourgeoise du 16e ou des Yvelines et qui aurait un déficit immunitaire non diagnostiqué à la naissance serait condamné à mort par le BCG qu'il devrait recevoir à la naissance selon les recommandations. Même si on n'aime pas les bourgeois ce n'est pas une raison pour souhaiter la mort de leurs enfants, surtout de cette façon qui s'apparente pratiquement à un crime car si les mesures ne visent pas tel ou tel enfant en particulier on sait que cela arrivera, chez les bourgeois comme chez les immigrés précaires.

 

Il faut réaliser que les recommandations actuelles sont beaucoup plus dures que celles qui étaient recommandées alors que le BCG était encore obligatoire : la circulaire de la DGS du 5 octobre 2005  recommandaient, pour un tel enfant classé à faible risque de tuberculose, d'attendre au moins 6 mois avant de lui faire le BCG, ce qui pouvait permettre de déceler le déficit immunitaire avant de lui infliger la vaccination mortelle pour lui.

 

Sans aller jusqu'au déficit immunitaire mortelle en cas de BCG il y a aussi toutes les complications, beaucoup plus nombreuses, qui conduisent à un traitement prolongé de la complication vaccinale par des antituberculeux comme l'isoniazide, la rifampicine ou les deux. Un jeune enfant traité ainsi sera perturbé à vie dans son fonctionnement organique (foie en particulier) avec toutes les conséquences pour son développement et son espérance de vie qui s'en trouvera forcément abrégée.

 

Tout cela les experts du Cshpf le savent et plus encore. Alors que cherchaient-ils ? Que cherchent ceux qui poussent aujourd'hui à la mise en place de cette surveillance pour faire remonter une couverture vaccinale jugée trop faible mais dont la faiblesse est surtout due à l'élargissement artificiel, très contesté et contestable de la cible ? Et si c'était justement pour permettre la mise en place de cette surveillance qui est une route dont les fonctions pourront ensuite être étendues ? On peut construire une route pour des touristes et des randonneurs cyclistes pour ensuite y  faire passer des chars militaires...

 

D'ici trois ans les carnets de santé des enfants comporteront un item, une pancarte, mentionnant leur appartenance à un groupe à risque élevé de tuberculose. Et parmi ces enfants il y en aura beaucoup qui ne le seront pas plus que bien d'autres vivant en province et qui n'auront pas la pancarte dans le dos. Nous nous habituerons ainsi à voir cette pancarte et finirons par juger sa présence normale. Alors d'autres pancartes pourront voir le jour...

De même pour les médecins et pédiatres qui seront notés en fonction de leur zèle à faire ou non le BCG -un vaccin d'une efficacité extrêmement limitée- aux enfants prétendument à risque élevé de tuberculose. Ils seront nombreux, espérons-le, à ne pas le faire, mais certains céderont devant la pression à laquelle ils s'habitueront pour accepter  ensuite d'autres pressions et d'autres contrôles.   

 

Une cible très contestable et contestée

Les critères retenus pour définir la cible ont donné lieu à des réactions vives et des débats passionnés. Il y avait tous les ingrédients pour cela : il suffit de considérer le premier critère "enfant né dans un pays de forte endémie" pour le comprendre. Un tel enfant, né par exemple  en Afrique et arrivant en France sera d'abord testé avant d'être vacciné car il aura sûrement plus de quelques semaines. S'il est positif il ne sera pas vacciné et s'il est négatif on pourra dire qu'il n'avait pas été contaminé en Afrique. Son risque de contamination sera alors lié à ses conditions de vie en France et non pas au fait d'être né en Afrique.

 

Ce sont donc les conditions en France qui devraient être prises en compte et non pas le lieu de naissance. Il est reconnu qu'on observe plus de tuberculose parmi les enfants nés en Afrique et vivant en France que parmi ceux nés en France mais cela doit être lié au fait que souvent ces familles venues d'Afrique vivent en France dans des conditions précaires.

 

Mais ils peuvent être aussi les enfants des ambassadeurs des pays africains en France ou encore les enfants des ambassadeurs français en Afrique quand ils reviennent en France, ou encore d'enseignants et d'ingénieurs français. Tous ces enfants vont vivre en France dans de bonnes conditions et s'ils n'ont pas été contaminés pendant leur séjour en Afrique ils ne seront pas plus à risque que les autres enfants de mêmes conditions.

 

On voit donc sur cet exemple combien ce critère du Cshpf est discriminatoire et contestable. Le second critère n'est guère meilleur : enfant né d'un parent originaire d'un pays de forte endémie. Il suffit de penser aux enfants de Barack Obama pour saisir sa valeur. Quant au critère "enfant né en Île-de-France" il avait été très sévèrement jugé par le président de la Commission d'audition qui n'en voulait absolument pas.

Tout cela offrait l'occasion d'intenses polémiques que les tenants de la vaccination obligatoire et généralisée ont largement alimenté pour tenter de "justifier" son maintien alors qu'il existait une autre solution toujours possible, l'abandon total de cette vaccination comme l'ont fait nombre de nos voisins européens.

 

Lutte contre la tuberculose par  BCG ciblé : une erreur de cible !

 

Quel est la véritable cible ? Lutter efficacement contre la tuberculose et améliorer la santé des populations, ce qui n'est nullement synonyme de surveiller la couverture vaccinale.

 

Selon les études menées par l'OMS l'efficacité du BCG à la naissance est loin d'être aussi efficace qu'on a voulu nous le dire pour justifier cette vaccination à ce moment là. Page 67 d'un gros document de 220 pages publié par  l'OMS sur la tuberculose [3], on peut lire :

 

« Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveau-nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l’enfant. Cela montre les limites du vaccin qui semble donner une meilleure protection contre la tuberculose miliaire ou la méningite tuberculeuse que contre la tuberculose pulmonaire.

L’efficacité du BCG varie d’une région à l’autre sans que l’on sache tout à fait pourquoi. Le moment de la vaccination est sans doute l’un des problèmes. Dans les pays en développement, où la tuberculose est fréquente, les enfants sont souvent exposés très tôt dans la vie et il faut donc les vacciner le plus vite possible, c’est-à-dire juste après la naissance.

Pourtant, le système immunitaire des nouveau-nés peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace à la vaccination.

Le BCG est plus efficace lorsqu’il est administré aux enfants d’âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c’est beaucoup trop tard pour protéger l’enfant de la maladie. La malnutrition et des infections graves, comme le VIH ou la rougeole, font partie des autres facteurs qui limitent l’efficacité de ce vaccin. »


Ce texte permet de mieux mettre en évidence la confusion généralement entretenue sur l'efficacité du BCG : on nous a beaucoup dit, en particulier pour justifier la vaccination à la naissance, que le BCG était plus efficace à cet âge. L'OMS nous apprend que c'est faux. Cette affirmation maintes fois répétée correspond seulement au fait qu'il existe des enfants qui peuvent être exposés très tôt à la contamination tuberculeuse et qu'on souhaite naturellement protéger. La question est de savoir si leur vaccination à la naissance est la meilleure et la seule formule alors qu'on sait parfaitement que le nourrisson répond mal à cette vaccination. Le document OMS poursuit ainsi :


« Les enfants présentant rarement une tuberculose à frottis positif (contagieuse), il est improbable qu’ils deviennent une source importante de contamination et la maladie résulte donc principalement de l’échec de la lutte antituberculeuse chez l’adulte, c’est-à-dire le fait de ne pas guérir les cas contagieux (les patients atteints de tuberculose à frottis positif). Si la première des priorités consiste à guérir les adultes contagieux, il n’en est pas moins important de traiter les enfants atteints!

En interrompant la chaîne de transmission, le traitement des cas contagieux de tuberculose constitue, du point de vue de la santé publique, la meilleure prophylaxie de cette maladie. »

 

 

Traiter les nourrissons exposés avant de les vacciner !

 

Si le BCG était si efficace chez les nourrissons on devrait pouvoir se reposer sur lui, mais l'OMS semble préférer le traitement préventif des nourrissons exposés :

 

« Depuis de nombreuses années, l’OMS recommande par exemple la prophylaxie à l’isoniazide chez l’enfant qui est en contact à son domicile avec un cas index contagieux de tuberculose et qui, après examen, se révèle indemne de la maladie. (page 213) »

L'OMS va plus loin encore en recommandant de traiter pendant 9 mois les nourrissons fortement exposés (allaités par une mère tuberculeuse)   AVANT de leur faire le BCG ! (page 218)

 

« Les nourrissons allaités par des mères atteintes de TBP courent un risque élevé d’être infectés et de développer la tuberculose. Ils doivent suivre un traitement à l’isoniazide pendant 6 mois, puis être vaccinés par le BCG. L’autre possibilité consiste à administrer l’isoniazide pendant 3 mois puis à faire une intradermoréaction à la tuberculine. Si celle-ci est négative, on arrête l’isoniazide et on administre le BCG. Si elle est positive, on continue l’isoniazide pendant 3 autres mois avant de l’arrêter et d’administrer le BCG. »

 

Pourquoi cela ? On le sait depuis longtemps, il ne faut pas faire le BCG à une personne infectée car la réaction pourrait être très grave. C'est d'ailleurs la raison du test tuberculinique préalable qui n'offre cependant qu'une garantie limitée : il faut au moins 1 mois après une contamination pour que le test devienne positif; même non contaminée le jour de la vaccination la personne peut l'être dans les semaines qui suivent et c'est tout aussi grave. Il existe de multiples causes pouvant rendre négatif un test qui devrait être positif, comme la rougeole mais aussi, paradoxalement, la tuberculose. Voici l'énumération donnée par l'OMS (page 74) :

 

- infection par le VIH

- malnutrition

- infections bactériennes sévères, y compris la tuberculose elle-même

- infections virales, par exemple la rougeole, la varicelle, la mononucléose infectieuse

- cancers

- médicaments supprimant l’immunité, comme les corticoïdes

- injection mal faite de la tuberculine

 

 

 

La ligne Maginot de la couverture vaccinale

 

Nous constatons que beaucoup d'efforts et de moyens sont dépensés pour évaluer une couverture vaccinale dénuée de toute signification réelle par rapport au seul véritable problème : une lutte efficace contre la tuberculose. Si une maman tuberculeuse contagieuse donne naissance à un bébé il est illusoire et dangereux de s'imaginer que le BCG effectué aussitôt après la naissance pourrait protéger l'enfant. Au contraire, toutes les expériences menées il y a longtemps sur les animaux et les nombreuses observations sur l'homme ont démontré que la simultanéité à plusieurs semaines près de la contamination et de la vaccination aggrave les conséquences de la contamination.


Ce sont d'ailleurs ces observations qui ont conduit au test tuberculinique préalable afin d'éviter de vacciner un contaminé. Ce test est inutilisable sur un nourrisson car il faut au moins un mois après la contamination pour que le test devienne positif. C'est pourquoi le BCG est réalisé sans test préalable sur les nourrissons de quelques semaines. Un test négatif ne garantit donc nullement l'absence de contamination avant la vaccination. De plus, cette contamination peut se produire après la vaccination alors qu'il faudrait l'éviter pendant une période proche de 2 mois pour que le BCG puisse se montrer utile et non pas facteur aggravant.

La meilleure façon de protéger les nourrissons serait de rechercher la tuberculose sur les futures maman à risque ainsi que dans leurs familles puis de soigner les malades AVANT la naissance de l'enfant. Au cours de l'audition publique sur le BCG, j'étais intervenu sur ce thème. Voici mon intervention telle que reproduite page 180 :


« Cela va être un gaspillage de moyens considérables, pour rien, alors que si on veut vraiment rendre service aux populations à risque -on ne leur rend pas service en vaccinant les enfants du 16e arrondissement ou du Poitou-Charentes- cela ne leur servira absolument à rien. Par contre si l'argent ainsi économisé -puisque vous parliez de moyens, de moyens constants en quelque sorte- si l'argent ainsi économisé dans ces BCG inutiles était reconverti dans d'autres moyens, on pourrait leur rendre service.


On pourrait par exemple faire une enquête autour d'un futur bébé quand la maman est dans un milieu à risque ou à haut risque de tuberculose. Pourquoi ne pas diligenter une enquête dans cette famille, soigner les tuberculeux qui pourraient éventuellement s'y trouver. L'enfant pourrait ainsi éviter la contamination après la naissance, ce qui n'est jamais bon, même s'il a eu le BCG avant. On pourrait aussi éviter le BCG à la naissance, si tôt il n'est pas forcément très bon non plus, le système immunitaire n'est pas prêt et on a plus d'accidents quand on vaccine à la naissance qu'au delà de 6 mois.

Et on pourrait ainsi faire comme en Suède -pas à 100% bien sûr- pour les populations les plus à risque et pour lesquelles cette enquête aurait pu être menée, de repousser la vaccination au delà de l'âge de 6 mois, donc d'avoir une meilleure sécurité au niveau des bécégites disséminées et du dépistage des déficits immunitaires. »


Pour une vraie lutte contre la tuberculose

La levée de l'obligation du BCG avait été liée à la mise en place d'un plan de lutte contre la tuberculose. Ce plan n'a pas retenu l'idée simple que je proposais et qui a été reprise quelques heures plus tard par un médecin intervenant à la tribune, parlant même d'une mesure sympathique et qui serait facilement acceptée par les populations puisqu'il s'agissait de protéger un bébé. Mais le plan tuberculose n'a pas retenu cette idée. Pourquoi alors que le dépistage dans les familles et les groupes à risque est prévu et qu'il n'est pas facile pour les services de santé de débarquer à l'improviste dans une famille ?


Il y a seulement quelques années, les services de santé passaient dans les écoles pour y rechercher les négatifs au test tuberculinique afin de les revacciner alors qu'on savait depuis des décennies que ce test ne permettait pas de tester l'immunité antituberculeuse et que les revaccinations BCG ne servaient à rien. Depuis fin 2004 c'est enfin reconnu en France alors que l'OMS l'avait formulé en 1995 et la littérature depuis 1970 pour les humains et 1930 par l'expérimentation animale...


Cette fixation sur la couverture vaccinale avait généré des drames comme celui du lycée Jules Ferry du 9e arrondissement de Paris en décembre 1999 et dont le journal Le Monde avait fait état sur une page entière annoncée en première page avec une photo en couleur de mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) : en janvier 1997 une jeune vietnamienne en classe de seconde est dépistée très fortement positive et invitée à passer un examen radiologique qui sera fait en avril; le radiologue confirme la tuberculose mais l'affaire en restera là; en décembre 1999, l'adolescente est en classe de terminale, elle crache du sang et sera hospitalisée à l'hôpital Cochin dans le service des démunis. Etant devenue contagieuse, le lycée est en alerte rouge.


Comment expliquer que les services de santé aient pu laisser tomber le suivi de cette lycéenne ? Parce qu'ils étaient uniquement obnubilés par la couverture vaccinale au lieu de se concentrer sur la tuberculose. L'essentiel pour eux était de rechercher les négatifs pour les vacciner plutôt que les positifs pour les surveiller et, le cas échéant les soigner. On pouvait espérer qu'enfin la page allait se tourner. Mais non, les vieilles habitudes reprennent le dessus : on mobilise des experts,  des institutions et le temps des médecins pour surveiller une couverture vaccinale dénuée de toute signification pour promouvoir un vaccin dont l'efficacité réelle contre la tuberculose est quasi nulle alors qu'il y a bien d'autres actions à mener autrement plus utiles.

Mais ce sont des actions de terrain alors que nos experts préfèrent comptabiliser les fiches de vaccination et calculer des pourcentages dépourvus de signification et d'utilité. Pas moins de 10 experts et médecins ont organisé la réalisation de l'enquête, analysé et commenté les résultats, sans compter les 285 médecins et pédiatres qui ont pris du temps pour répondre aux questionnaires. Tout cela pour constater que l'échantillon de médecins n'étant pas du tout représentatif et ayant favorisé la sélection de médecins motivés par la vaccination, il est fort probable que les chiffres sont surévalués et que la prochaine fois il faudra faire autrement...


Est-il permis de formuler le vœux qu'il n'y ait pas de prochaine fois et que ces expertises vaccinales désuètes laissent enfin la place aux vrais problèmes.


[1] Publication InVS - Vaccination par le BCG en médecine libérale après la levée de l'obligation vaccinale. Couverture vaccinale chez les enfants de moins de deux ans, pratiques des médecins et comportement des parents vis-à-vis de la vaccination : résultats d’une enquête nationale réalisée en février-mars 2008

[2] Publication  Inpes - Point sur la vaccination : la tuberculose

[3] Publication OMS en ligne par morceaux. Chercher la page dans la table des matières et cliquer sur le chapitre.


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06 octobre 2008

L'obligation du BCG pour les professions de santé bientôt suspendue ?

Dernière minute (13 avril 2010) : Un avis du HCSP daté du 5 mars 2010 recommande la levée de l'obligation du BCG pour les personnels pour lesquels elle est encore obligatoire. Voir l'article sur ce blog.

 

Sur le site du ministère les nouvelles recommandations sur le BCG, en vigueur depuis juillet 2007 ont fait l'objet en 2008 d'une remise en forme qui peut être utile à ceux qui sont confrontés à cette vaccination. Fondamentalement il n'y a rien de nouveau si ce n'est cet encart qui laisse planer l'espoir que l'obligation encore maintenue pour les professionnels de santé soit prochainement supprimée :

 

 

Dans l’attente d’un avis complémentaire des experts, les professionnels et étudiants des professions de santé à caractère sanitaire visés aux articles L3112-1, R3112-1C et R 3112-2 du code de la santé publique demeurent soumis à l’obligation vaccinale par le BCG. 

 

Si l'obligation de la vaccination BCG a été suspendue pour les enfants, son maintien pour les professionnels de santé est incompréhensible, archaïque et anachronique  pour plusieurs raisons :

 

1- Il est reconnu et cela a été maintes fois répété au cours des épisodes qui ont conduit à la suspension de l'obligation et de la pratique généralisée du BCG sur les enfants, que le BCG  n'était pratiquement efficace que sur les enfants, et encore, de façon très limitée, son action se limitant à réduire certaines complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant, un peu comme l'antibiotique qui évite certaines complications de la grippe mais pas la grippe. Cet aspect est plus ou moins clairement exprimé par le document du ministère :

 

« La protection conférée par le BCG est une prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin vivant atténué avant le premier contact infectant avec Mycobacterium tuberculosis. Cette vaccination a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose précoce, méningites tuberculeuses et miliaires en particulier et et entre 50 et 75 % pour la tuberculose de l’adulte :  il ne permet donc pas d’empêcher la transmission de la maladie et d’enrayer l’épidémie mondiale ».

 

Mais il y a aussi cette affirmation : le BCG protège « entre 50 et 75% pour la tuberculose de l'adulte » et là c'est un peu cavalier car en contradiction totale avec ce qui est aujourd'hui reconnu. Qu'on en juge : le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat.

Il déclarera :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

appuyant en la renforçant ainsi très clairement l'affirmation de l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Mais nous sommes en France...

 

Notons aussi qu'il est fort justement écrit que la vaccination consiste à infecter le sujet par le bacille contenu dans le vaccin, étrange baptême pour un nouveau né...Il y a de meilleures façons pour commencer son existence. Il serait en particulier beaucoup plus judicieux, utile et efficace, dans les familles à haut risque,  de les visiter et de les surveiller pour  y dépister d'éventuels tuberculeux et de les soigner avant l'arrivée du nouveau né.


2- Comme la vaccination BCG est limitée depuis juillet 2004 à au plus une seule vaccination par individu et que la plupart des adolescents et jeunes adultes en France ont déjà reçu au moins une fois le BCG, l'obligation faite par exemple aux étudiants en médecine est purement formelle : pour la plupart d'entre-eux il leur suffira de présenter le certificat de vaccination faite quand ils avaient l'âge de 6 mois ou de présenter une cicatrice. On peut vraiment se demander si cette vaccination va réellement les protéger contre une infection contractée lors d'un contact avec un malade.

 

3- Cette mesure est très discriminatoire vis à vis, par exemple, d'une infirmière belge venant travailler en France et qui, ne pouvant présenter ni cicatrice ni certificat, ce vaccin étant ignoré en Belgique, devra se faire vacciner alors que ses collègues françaises en seront dispensées sans être pour autant protégées par leur ancienne vaccination.

 

Espérons que le Haut conseil de santé publique,  le Comité technique des vaccinations et l'Académie de médecine se concertent rapidement à ce sujet pour ne pas se couvrir plus longtemps de ridicule et ne pas laisser le ministère trop longtemps dans l'attente...

 

 

Voici les différents thèmes abordés dans ce document et qui concernent la vaccination des enfants :

 

1 Les nouvelles recommandations vaccinales

2 Contre indications à la vaccination par le BCG-SSI

3 Technique d’injection

4 Effets secondaires du BCG-SSI

5 Documents d’information sur la vaccination par le BCG-SSI

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a élaboré différents documents d’information sur la vaccination par le BCG-SSI :

  • Une fiche « Mon enfant a été vacciné par le BCG » ainsi qu’une affichette « les sept règles d’or » qui rappellent, auprès du grand public, les règles simples d’hygiène à respecter après une vaccination par le BCG,

  • Une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG, à l’attention des professionnels de santé.

Ces documents sont disponibles sur le site de l’Afssaps

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15 septembre 2008

Lutte contre la tuberculose : beaucoup d'agent perdu ?

Pour Brigitte Gicquel de l'Institut Pasteur, la lutte contre la tuberculose passe d'abord par la recherche fondamentale : « Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu.  Nous avons besoin de plus de recherche fondamentale pour acquérir des connaissances sur le bacille de la tuberculose et ses interactions avec son hôte.»

L'OMS publie une interview de Brigitte Gicquel, professeur à l'Institut Pasteur. Elle s'est investie depuis longtemps dans la génétique du bacille tuberculeux, celui que l'on nommait le bacille de Koch, le fameux BK mais devenu depuis 30 ans mycobacterium tuberculosis, depuis qu'on a découvert qu'en réalité il se présentait en filaments et non pas en bâtonnets comme on le pensait et l'enseigne encore ! C'étaient les méthodes de préparation de la culture avant passage sous le microscope qui segmentaient les filaments et faisaient apparaître le bacille en bâtonnets sous l'oeil de  l'observateur.

A notez que dès 1936 un chercheur français Jules Tissot, professeur au Museum d'Histoire Naturelle à Paris avait publié un ouvrage montrant déjà des photos du bacille de Koch en filaments. Quelques années plus tard, dans un autre ouvrage [1], il exposera en détails sa méthode de préparation des cultures qui permet justement d'éviter cette segmentation. Mais ses découvertes furent fraîchement accueillies, c'est le moins qu'on puisse dire, et la communauté scientifique de l'époque refusa de les étudier. Il raconte dans son ouvrage de 1946 l'opposition féroce à laquelle il eut à faire face. Que de temps perdu et d'abord au détriment des malades.

Brigitte Gicquel ne parle pas, bien sûr, de cet épisode peu glorieux pour l'Institut Pasteur qui en 2008 fête ses 120 ans d'existence et dont elle est aujourd'hui une très brillante représentante. Elle note que quand elle commença ses travaux en 1973, à l'Institut Pasteur,  les maladies infectieuses et la biologie moléculaire formaient deux mondes bien distincts et c'est seulement en 1986 qu'elle décida de relier ses travaux sur les interactions ADN-protéines avec la recherche sur une maladie qui n'avait pas été très bien étudiée auparavant, la tuberculose.

Un nouveau vaccin contre la tuberculose ?

Chacun sait aujourd'hui que le BCG c'est pas terrible contre la tuberculose. En mettant les choses au mieux, son efficacité se limiterait à réduire les risques de complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant de moins de 15 ans, ces complications étant la méningite tuberculeuse et les miliaires. Comme les complications de la vaccination  BCG sont elles-mêmes aussi nombreuses et graves sont utilité reste très discutable comme l'ont démontré les pays qui n'en ont jamais fait usage comme les USA qui avaient un taux de tuberculose de 5 pour 100 000 quand la France peinait à descendre en dessous de 10. Bien sûr, des recherches pour un nouveau vaccin souhaité plus sûr et plus efficace sont en cours :

« Nous travaillons aussi en collaboration avec l’équipe de Carlos Martin, à Zaragoza (Espagne) pour mettre au point un nouveau vaccin qui remplacera le BCG (également développé par l’Institut Pasteur). Ce nouveau vaccin est plus sûr et les tests sur l’animal ont aussi montré qu’il était plus efficace. »

« il n’est pas facile de travailler sur Mycobacterium tuberculosis. Ce bacille croît très lentement. Pour un généticien travaillant sur cette mycobactérie, une expérience peut prendre jusqu’à deux ans alors que, pour le choléra, il ne faut que trois semaines. Pour les publications, il faut donc présenter les études par petits morceaux, ce qui présente peu d’attrait pour les revues prestigieuses. Ces recherches n’attirent donc pas les jeunes scientifiques ambitieux.

Les coûts sont également plus élevés, non seulement à cause du temps passé, mais aussi des milieux de confinement qui doivent être très rigoureux pour éviter toute propagation accidentelle de la maladie. Comme il y a moins de retombées financières, l’industrie investit moins à la base.


Les antibiotiques, c'est pas automatique !

Question de l'OMS : Mycobacterium tuberculosis devient résistante à de plus en plus de médicaments, des produits de diagnostic bon marché se font encore attendre et le BCG a une efficacité variable et existe depuis 80 ans. Pourquoi a-t-il fallu tant de temps pour moderniser les mesures de lutte et quelles directions va-t-on suivre maintenant?

Réponse : Après la seconde guerre mondiale, les antibiotiques venaient d’être mis au point et les gens pensaient qu’ils allaient résoudre tous les problèmes et tuer tous les microbes, ce qui s’est avéré exact pour de nombreuses bactéries. Mais après la révolution des antibiotiques, nous avons vécu la révolution des résistances microbiennes. Ces dernières années, les chercheurs ont fait de nouveaux travaux sur la génétique de M. tuberculosis, mais on a perdu vingt ans à cause de l’excès de confiance que nous avions dans les antibiotiques. »

« Il y a eu de grandes percées et davantage de fonds, mais une grande partie des financements va dans des travaux spécifiques sur la tuberculose. Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu. »

Pour Brigitte Gicquel la priorité devrait aller à la recherche fondamentale car c'est d'elle que pourront venir les nouvelles technologies nécessaires pour définir et organiser une lutte vraiment efficace contre la maladie. Selon ses déclarations, ce serait très loin d'être le cas et on préfère investir à court terme dans la recherche de solutions rapides et bricolées plutôt que réellement novatrices.

[1] Constitution des organismes animaux et végétaux - Museum d'histoire naturelle -1946

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05 mai 2008

Sur l’histoire du sigle BCG

 

 

Que veut-dire BCG ? Question très fréquemment posée dont la réponse est a priori très simple : Bacille de Calmette et Guérin. Mais le choix de ce nom a une histoire qui n’est peut-être pas qu’anecdotique. Guérin avait proposé à Calmette d’appeler leur vaccin le Bacille Bilié en raison du rôle fondamental joué par la culture du bacille de Koch en milieu bilié. Calmette refusa et préféra que son nom et celui de son collaborateur soient associés au bacille qu’ils avaient crée. Mais pour quelle raison a-t-il refusé la proposition de Guérin ? Uniquement par vanité ? C’est le seul vaccin qui porte le nom de ses créateurs, mais la réponse n’est peut-être pas aussi simple.

On peut aussi consulter Wikipédia sur ce sujet : ''Vaccin bilié de Calmette et Guérin"

 

 

La culture en milieu bilié

 

Toute l’histoire du BCG est parti d’une découverte fortuite faite il y a juste 100 ans, en 1908 : la culture d’un bacille tuberculeux virulent sur un milieu de culture constitué de morceaux de pommes de terre cuits à 70° C dans de la bile de bœuf contenant 5% de glycérine puis autoclavés à 120° atténuait la virulence du bacille.

Voici une information sur l'origine de cette découverte qui ne serait pas le fait de Calmette :

« Important Norwegian contribution
It was probably the Norwegian physician Kristian Feyer Andvord (1855-1934)
who suggested to Calmette the idea of producing successively less virulent tubercle bacilli on a medium to which was added ox bile. »

Voir aussi cet article sur un savant méconnu le docteur Gustave Rappin tiré des archives nantaises.


Dotés de cette connaissance, Albert Calmette, qui était médecin, et Camille Guérin, qui était vétérinaire et expérimentateur, se lancèrent dans une grande aventure en poursuivant la mise en culture par repiquages successifs. Ils espéraient obtenir ainsi un bacille de plus en plus atténué. Les cultures successives étaient transplantées de 3 semaines en 3 semaines. De façon progressive et graduée les bacilles perdirent leur virulence initiale comme cela fut démontré chez le veau puis chez le cobaye. Au bout de 13 ans, à l’issu du 231e passage, ils ont considéré qu’ils avaient obtenu une souche pouvant être utilisée comme vaccin. Au départ ils ne savaient évidemment pas combien de temps il faudrait pour obtenir un bacille suffisamment atténué ni même si ce serait possible.

 

 

Pour entretenir les bacilles vivants il fallait les maintenir en culture. La souche initiale a été donné à plusieurs laboratoires dans le monde et son entretien par chacun d’eux a conduit à la création de souches sensiblement différentes comme la souche suédoise Gothenburg maintenant abandonnée, la souche japonaise et celle de Copenhague, la souche SSI.

 

 

Quelques temps après, en juillet 1921, Weil-Hallé demandera l’autorisation à Calmette pour vacciner le premier être humain, un nourrisson né d’une mère tuberculeuse décédée à la naissance de l’enfant qui sera élevé par sa grand-mère, elle-même tuberculeuse. Le BCG avait été administré par voie orale aux 3e, 5e, et 7e jours après la naissance.

 

 

Parallèlement aux premières vaccinations humaines, de très nombreuses expérimentations animales seront menées avec le BCG dans plusieurs pays car il y avait aussi l’objectif de la lutte contre la tuberculose bovine qui provoquait d’importants ravages dans les élevages et était source de contaminations humaines, en particulier par le lait. Ces nombreuses expérimentations conduiront, après 1950, à l’interdiction internationale* du BCG chez les bovins et les ovins alors que plusieurs pays généraliseront ou rendront obligatoires la vaccination BCG chez les humains voire chez les nourrissons…D’autres pays, comme les USA, renonceront à l’utiliser après l’avoir essayé sur des populations de réserves indiennes dès 1930 (Aronson), des populations Noires de New York (Lévine et Sacket) et des expérimentations sur le cobaye avec des poussières de silice, dans l’espoir déçu de lutter contre la tuberculose du mineur.

 

Le bacille ou la bile ?

 

Une fois le bacille découvert on se posera longtemps la question de savoir s’il pouvait retrouver sa virulence originelle. Il y eut de très intenses polémiques à ce sujet car de nombreux faits difficiles à interpréter pouvaient donner à le penser. Pourtant il est aujourd’hui admis que ce bacille, qui a d’ailleurs connu de nombreuses autres cultures ayant encore atténué sa virulence, ne revient pas en arrière pour retrouver la virulence d’un bacille tuberculeux. En soi, l’existence même du BCG -en tant que bacille et non pas de vaccin- est une remarquable découverte qui démontre le formidable pouvoir de la bile qui participe chaque jour à la nourriture de notre corps car nos aliments sont imprégnés de sels biliaires.

 

Calmette aurait pu être mieux inspiré s’il avait jugé ainsi pour rechercher dans la bile le facteur actif afin de tenter d’en faire un remarquable médicament contre la tuberculose. Malheureusement il préféra promouvoir le bacille en pensant que sa présence dans le corps allait protéger contre la tuberculose. Il voulut donc faire de sa découverte un vaccin alors qu’une autre voie était possible Il ne faut pas confondre le bacille obtenu par Calmette et Guérin avec les propriétés de la bile qui sont à l’origine de l’élaboration de ce bacille qui paraît stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. De toute évidence Calmette tenait plus au bacille qu’à la bile.

 

Ainsi, on a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments atténuateurs et stabilisateurs du bacille virulent. De plus, on sait que 95% des personnes infectées par le bacille tuberculeux résistent spontanément à cette infection mais on ne sait toujours pas en quoi consiste cette immunité alors que nous  "mangeons"  chaque jour notre propre bile qui est ainsi notre première nourriture fondamentale. Il y a donc là une piste inexplorée.

 

 

Un autre choix est toujours possible…

 

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre. Un autre choix est toujours possible.

 

Un informateur m’a dit un jour que ce n’était pas Calmette qui serait à l’origine de la découverte initiale sur le rôle de la bile mais un chercheur français qui aurait apporté sa découverte à Calmette qui travaillait à l’Institut Pasteur de Lille sur la tuberculose. Je n’ai évidemment pas les moyens de vérifier une telle affirmation mais le fait que Calmette ait rejeté la proposition de Bacille Bilié faite par Guérin et qu’il se soit entièrement focalisé sur la promotion de son bacille et sur sa promotion personnelle en préférant éclipser la bile par son nom plutôt que de lancer des recherches sur son rôle, paraissent en faveur de cette affirmation.

 

Quoi qu’il en soit, puisque la littérature ancienne désignait souvent le BCG par Bacille Bilié, cette idée pourrait être reprise, non pas pour changer un nom universellement attribué, mais pour réorienter la réflexion et la recherche à son sujet. En 2004 l’Europe a donné 30 millions d’euros pour la recherche d’un meilleur vaccin contre la tuberculose mais personne ne veut faire des recherches pour approfondir le rôle de la bile dans la tuberculose, un siècle après que cette découverte fondamentale ait été faite. Dommage et navrant…

 

* De manière plus précise un règlement international interdit l’exportation d’animaux positifs au test tuberculinique, ce qui a conduit les différents pays dont la France, à interdire le BCG sur les animaux d’élevage. La méthode de lutte sera de pratiquer régulièrement des tests tuberculiniques sur les animaux avec abattage des positifs. De nombreux pays, dont la France, ont pratiquement éliminé la tuberculose bovine de leur territoire. La méthode est drastique mais efficace. Elle pourrait être aussi efficace chez l’Homme si on disposait d’un traitement peu nocif et capable de transformer rapidement un contagieux en non contagieux. Des médicaments existent depuis 50 ans pour cela mais leur nocivité et la propagande vaccinale ont contribué à leur mésusage source de résistance et à la stérilisation de la recherche.

 

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01 mai 2008

Pourquoi un test avant le BCG ?

Voilà une question très fréquemment posée, pourquoi fait-on un test tuberculinique avant de faire un BCG et pourquoi on ne fait pas cette vaccination en cas de positivité ? La réponse est simple : faire un BCG à une personne porteuse de lésions tuberculeuses lui fait courir le risque que ces lésions flambent ou se réveillent. Cela avait été établi depuis fort longtemps et la littérature ancienne fourmille de textes à ce sujet. En voici quelques exemples :

Calmette lui-même écrivait :

« La vaccination n’est pas utilisable sur les sujets, enfants ou adultes qui réagissent à la tuberculine. » {[1] p. 25}

En application de ce principe l’article 9 du décret du 9 juillet  1951 prévoyait des mesures draconiennes d’isolement :

« Les sujets soumis à la vaccination obligatoire et qui vivent dans un milieu comportant un risque de contamination, devront, avant la vaccination, être mis à l’abri de la contamination pendant une durée de 2 mois. » {[2] p.466}

Le Professeur D.Boidé, qui était à l’époque le directeur de l’Hygiène Publique et des hôpitaux, commentait ainsi ce texte :

« Ces prescriptions, qui se conçoivent très bien d’un point de vue médical, ont néanmoins heurté un certain nombre de nos compatriotes ; si bien que dans l’état actuel des choses, cette recommandation doit être modifiée. » {[2] p 466}

Ce texte fut en effet abrogé. Mais son existence, même éphémère, témoigne de la crainte de vacciner un individu infecté.

Dans « La faillite du BCG », page 104, Marcel Ferru qui fut professeur de médecine à Poitiers, cite Guérin, Weill-Hallé le compagnon de route de Calmette et Guérin dans l’application à l’homme de la vaccination BCG. Ils écrivirent dans « La semaine des Hôpitaux de Paris » et dirent devant l’Académie de Médecine :

« La prémunition, pour être efficace, demande une protection suffisante du sujet contre le bacille tuberculeux pendant le moment où l’on applique le BCG et pendant le temps suffisant pour obtenir la prémunition. Cette notion de l’isolement des sujets qu’on veut prémunir par le BCG est trop souvent oubliée ou mise en pratique dans des conditions défectueuses. »

Les auteurs insistent sur l’importance des mesures à prendre et sur leur « absolue nécessité chez les enfants et les adolescents ».

Références :

[1]  R. Mande - Manuel pratique de vaccination par le BCG -  Centre international de l’Enfance - travaux et documents VI - 1954

[2]  Vaccinations contre les maladies contagieuses de l’enfance – Centre international de l’enfance – travaux et documents IV- 1951

La faillite du BCG – ouvrage disponible au service librairie http://www.infovaccin.fr

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