Une expertise descendue du Sinaï avec les tables de la Loi ? En matière de BCG ou pourrait le croire tant la passivité est grande vis à vis de toutes les affirmations lancées par notre expertise et qui ont été reprises comme lois fondamentales et incontestables, alimentant les avis et recommandations des comités d’experts ainsi que notre politique vaccinale présente et future en matière de BCG :

Cela fut dit et répété partout, la vaccination BCG éviterait de 300 à 800 cas de tuberculose par an en France chez les enfants de moins de 15 ans. Telle fut la conclusion de l’expertise collective de novembre 2004 réalisée par l’Inserm [1] et unanimement reprise par la suite. Elle repose sur un calcul qui permettrait d’évaluer le nombre de cas de tuberculose évités chez l’enfant de moins de 15 ans par le BCG en France en fonction de telle ou telle efficacité du vaccin. Si cette efficacité est par exemple de 75% contre les formes autres que les méningites et les miliaires et de 85% pour celles-ci, le nombre de cas évités a alors été évalué à 802. Si ces efficacités sont réduites à 50% et 75% il sera de 318 cas. Compte tenu de la complexité de la tuberculose et de sa répartition très variable dans notre pays, on peut être très fortement impressionné par la capacité de notre expertise à produire de tels résultats et cela pourrait donner quelques complexes. Cependant une étude minutieuse du procédé utilisé va nous rassurer sur ce point : le calcul est en effet d’une simplicité enfantine qui le rendrait accessible à un élève du primaire, trop simple sans doute, et les données initiales ont été étrangement corrigées par une expertise qui devait sans doute être dans la lune… L’étude a été dissociée en 2 articles indépendants « l’expertise était dans la lune » et « un calcul très simpliste ».

Une expertise dans la lune

 

Le nombre de cas observés de tuberculose joue un rôle clé dans cette évaluation : l’estimation des cas évités lui étant proportionnelle, toute surestimation ou sous-estimation du nombre de cas observés va se répercuter sur le calcul des cas évités. Il est donc essentiel d’évaluer correctement le nombre de cas observés. Pour l’expertise Inserm ([1] p.183) :

« les nombres de cas observés ont été estimés à partir de données de la déclaration obligatoire (DO) pour les années 1997 à 2002. Les données ont été corrigées de la sous-déclaration. Le taux d’exhaustivité de la DO utilisé a été de 75% sur la base des résultats de l’enquête « Infection et maladie tuberculeuse de l’enfant en Île-de- France » en 1997 de Bénédicte Decludt (publié en 2000). Ce taux est légèrement supérieur à celui habituellement considéré pour l’ensemble des cas de tuberculose (65%), ce qui est conforme avec l’hypothèse d’une meilleure déclarations de la tuberculose de l’enfants que de l’adulte. »

Cas non déclarés ou déclarés à tort

Les cas observés ont donc été obtenus par une moyenne sur 6 années consécutives et cette moyenne a été réévaluée de 33% pour corriger la sous déclaration mise en évidence par l’étude citée. Mais que dit l’étude en question ([2] p.23) ?

« Malgré les imperfections de ce travail complémentaire, il permet d’estimer la sensibilité de la DO (probabilité d’être déclaré si malade) qui serait de 76% (16/21) et sa valeur prédictive positive (probabilité d’être un cas si déclaré) qui serait de 43% (16/37). La sensibilité de notre enquête à Paris serait de 81% (17/21). »

L’enquête a donc consisté à rechercher directement des enfants ayant fait une tuberculose puis vérifier s’ils avaient bien été enregistrés par la DO et parallèlement, de rechercher parmi des enfants déclarés malades combien l’étaient vraiment. Les valeurs d’échantillon restent faibles (21, 37, 16) et les pourcentages qui en ont été déduits restent approximatifs. Le but de cet article n’est pas d’apprécier la valeur de cette étude mais de constater son existence et la façon dont elle a été utilisée par l’expertise Inserm : si le déficit de notification des cas a été retenu pour justifier aussitôt une réévaluation à la hausse du nombre de cas déclarés, et donc aussi une réévaluation du même ordre pour les cas évités, la sur-notification de plus de 50% par de faux malades n’a pas été retenue alors qu’elle est mentionnée dans la même phrase à quelques mots de la première ! De plus ce dernier fait avait donné lieu à une présentation dans l’introduction de cette étude ainsi qu’à une interprétation intéressante justifiant une demande de modification du système de déclaration de la tuberculose pédiatrique. Elle explique cela par le fait que des enfants suspectés de tuberculose latente et soignés préventivement pour cette raison ne pouvaient être remboursés. Les médecins les auraient alors déclarés malades pour faciliter ce remboursement ([2] p. 9) :

 

« les traitements de chimioprévention (prophylaxie autour d’un cas) n’étant pas pris en charge à 100% par la sécurité sociale, il est possible que les enfants nécessitant d’une chimioprévention aient été déclarés comme « malades » auprès de la caisse pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge. Le médecin conseil a alors remplit une fiche de DO. L’insuffisance de prise en charge financière des traitements prophylactiques peut donc créer un problème d’observance du traitement préventif et indirectement une inadéquation des chiffres publiés par rapport à la situation réelle. La DO dans sa forme actuelle n’est donc pas adaptée à la surveillance de la tuberculose de l’enfant et ne permet pas de décrire correctement son épidémiologie. Dans un but de surveillance et d’amélioration des programmes de lutte contre la tuberculose, dépistage, traitement des malades et prévention, il est nécessaire de revoir les critères de déclaration chez l’enfant de moins de 15 ans.

La comparaison des données de la DO en 1992 aux prévisions estimées à partir de l’évolution de la décroissance observée entre 1972 et 1984 a mis en évidence, sous l’hypothèse du maintien de la décroissance, un excès de près de 2000 cas par rapport au nombre de cas prévu. Chez les enfants de moins de 15 ans, l’excès de cas a été estimé à 162 cas par rapport aux 265 cas attendus en 1992. Cet excès de cas pédiatriques peut être le reflet d’une réelle augmentation du nombre de cas, témoin d’une augmentation de la transmission du BK dans la population, ou bien être la conséquence de biais liés au système de surveillance : amélioration du taux de déclaration dans cette tranche d’âge ou un non-respect des critères de déclaration. »

Une correction plus juste des données

Comment l’expertise Inserm de 2004, pourtant parfaitement au courant de l’étude de B. Decludt qui y participait, aurait dû régler ce double problème d’une non déclaration des cas pédiatriques estimée à 24% associée à 57% de cas déclarés à tort  s’il elle avait été un peu moins dans la lune? Le nombre de malades déclarés peut se calculer de 2 façons : il est à la fois 76% des malades et 43% des cas déclarés, ce qui permet d’écrire, en nommant DO les cas déclarés obligatoires, que le nombre de malades est DOx43/76 alors que l’Inserm a utilisé DO/75% pour estimer le nombre réel de malades, "oubliant" le 43% ce qui change tout ! Alors que l’Inserm a multiplié par 133% elle aurait du le faire par 57% si elle avait respecté l’étude sur laquelle elle prétendait s’appuyer.

Ainsi en reprenant les données et calculs présentées page 185 de l’expertise Inserm avec ce mode de correction à la place de celui utilisé par l’Inserm, j’obtiens, par les mêmes calculs par ailleurs, 141 cas évités au lieu de 318 en admettant une efficacité de 50% pour le BCG et 350 cas évités contre 802 avec une efficacité de 75%. Je n’ai pas appliqué la correction de 43% aux formes graves comme les méningites tuberculeuses car il ne serait pas raisonnable de penser qu’un cas déclaré ainsi pourrait ne pas être un malade. J’ai donc ajouté sans changement les cas graves supposés évités par la vaccination tels qu’ils ont été estimés par l’Inserm (10 ou 16 cas).

Mais le plus probable a été « oublié »

Ces 2 hypothèses d’efficacité du BCG, 75% et 50%, ont été qualifiées d’hypothèses haute et moyenne par l’expertise Inserm comme à  l’audition publique sur le BCG le 13 novembre 2006, l’expert accordant ce jour-là clairement sa préférence pour la moyenne. Haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001 l’InVS publiait un document de 42 pages  où les mêmes experts écrivaient  ([3] p. 28) :

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ».

Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera [4] ou [4Bis] :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm, hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 (REH [5]) :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Autrement dit l’action réelle du BCG se limiterait pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans (les formes disséminées) soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée selon les estimations de l’InVS. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées estimées à 12 par an en France selon l’expertise Inserm [1] p.269-272 et autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.

Et dans les bilans annuels de tuberculose ?

Chacun pourra aussi juger de l’importance accordée à ce problème relancé chaque année quand le BEH fait le bilan de la tuberculose en France, observant tout à la fois une diminution générale et une stagnation paradoxale du nombre de cas pédiatriques, comme en 2004 et 2005 [6]. Cette situation est en effet paradoxale car la tuberculose de l’enfant est directement sous la dépendance de celle de l’adulte qui le contamine. Si les auteurs envisagent la possibilité d’une meilleure déclaration des cas pédiatriques ou du maintien au même niveau de la circulation du bacille dans la population ils n’insistent guère sur la possibilité de déclaration de très nombreux faux cas :

« Les données sur les tendances des déclarations de tuberculose maladie entre 2000 et 2005 témoignent de la poursuite de la baisse de l’incidence en France. La baisse annuelle du nombre de cas entre 2000 et 2005 est d’environ 2 à 4% sauf entre 2003 et 2004 où elle a été de 10%…Il faut tenir compte de possibles déclarations de faux cas sur lesquels nous ne disposons pas d’estimations récentes en France. Des études récentes, notamment au Royaume-Uni font état d’estimations de l’ordre de 2% de déclarations qui ne seraient pas des tuberculoses…On note cependant que le taux de déclaration chez les personnes nées en France est resté relativement stable entre 2000 et 2005 parmi les enfants de moins de 15 ans alors qu’il a baissé dans tous les autres groupes d’âges. Cela peut être lié à une amélioration de l’exhaustivité de la déclaration chez les enfants mais pourrait être le signe de la persistance de la transmission du bacille dans la population : les enfants ne transmettant que très exceptionnellement la maladie, la tuberculose de l’enfant est le témoin de la circulation du bacille dans la population. »

Aucune allusion à l’étude de Bénédicte Decludt sur la déclaration de plus de 50% de faux cas parmi les enfants et sur la persistance possible et plausible de cette situation. Il est en effet bien connu que les habitudes des médecins en matière de déclaration évoluent très lentement car il est beaucoup plus commode d’obtenir le remboursement des soins en cas de maladie déclarée qu’en cas de traitement préventif.



[1] Tuberculose : Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :

http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html

 

[2] http://www.invs.sante.fr/publications/tuberculose2000/index.html

[3] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html

[4] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684

[5] http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf Relevé épidémiologique hebdomadaire du 13/04/07

[6] Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005- Discussion page 88-

 BEH n°11, 20 mars 2007 www.invs.sante.fr