La vaccination BCG

Sur l’histoire du sigle BCG

BernardGue — Mon, 05 May 2008 08:03:00 GMT

Que veut-dire BCG ? Question très fréquemment posée dont la réponse est a priori très simple : Bacille de Calmette et Guérin. Mais le choix de ce nom a une histoire qui n’est peut-être pas qu’anecdotique. Guérin avait proposé à Calmette d’appeler leur vaccin le Bacille Bilié en raison du rôle fondamental joué par la culture du bacille de Koch en milieu bilié. Calmette refusa et préféra que son nom et celui de son collaborateur soient associés au bacille qu’ils avaient crée. Mais pour quelle raison a-t-il refusé la proposition de Guérin ? Uniquement par vanité ? C’est le seul vaccin qui porte le nom de ses créateurs, mais la réponse n’est peut-être pas aussi simple.

La culture en milieu bilié

Toute l’histoire du BCG est parti d’une découverte fortuite faite il y a juste 100 ans, en 1908 : la culture d’un bacille tuberculeux virulent sur un milieu de culture constitué de morceaux de pommes de terre cuits à 70° C dans de la bile de bœuf contenant 5% de glycérine puis autoclavés à 120° atténuait la virulence du bacille. Dotés de cette connaissance, Albert Calmette, qui était médecin, et Camille Guérin, qui était vétérinaire et expérimentateur, se lancèrent dans une grande aventure en poursuivant la mise en culture par repiquages successifs. Ils espéraient obtenir ainsi un bacille de plus en plus atténué. Les cultures successives étaient transplantées de 3 semaines en 3 semaines. De façon progressive et graduée les bacilles perdirent leur virulence initiale comme cela fut démontré chez le veau puis chez le cobaye. Au bout de 13 ans, à l’issu du 231^e passage, ils ont considéré qu’ils avaient obtenu une souche pouvant être utilisée comme vaccin. Au départ ils ne savaient évidemment pas combien de temps il faudrait pour obtenir un bacille suffisamment atténué ni même si ce serait possible.

Pour entretenir les bacilles vivants il fallait les maintenir en culture. La souche initiale a été donné à plusieurs laboratoires dans le monde et son entretien par chacun d’eux a conduit à la création de souches sensiblement différentes comme la souche suédoise Gothenburg maintenant abandonnée, la souche japonaise et celle de Copenhague, la souche SSI.

Quelques temps après, en juillet 1921, Weil-Hallé demandera l’autorisation à Calmette pour vacciner le premier être humain, un nourrisson né d’une mère tuberculeuse décédée à la naissance de l’enfant qui sera élevé par sa grand-mère, elle-même tuberculeuse. Le BCG avait été administré par voie orale aux 3^e, 5^e, et 7^e jours après la naissance.

Parallèlement aux premières vaccinations humaines, de très nombreuses expérimentations animales seront menées avec le BCG dans plusieurs pays car il y avait aussi l’objectif de la lutte contre la tuberculose bovine qui provoquait d’importants ravages dans les élevages et était source de contaminations humaines, en particulier par le lait. Ces nombreuses expérimentations conduiront, après 1950, à l’interdiction internationale* du BCG chez les bovins et les ovins alors que plusieurs pays généraliseront ou rendront obligatoires la vaccination BCG chez les humains voire chez les nourrissons…D’autres pays, comme les USA, renonceront à l’utiliser après l’avoir essayé sur des populations de réserves indiennes dès 1930 (Aronson), des populations Noires de New York (Lévine et Sacket) et des expérimentations sur le cobaye avec des poussières de silice, dans l’espoir déçu de lutter contre la tuberculose du mineur.

Le bacille ou la bile ?

Une fois le bacille découvert on se posera longtemps la question de savoir s’il pouvait retrouver sa virulence originelle. Il y eut de très intenses polémiques à ce sujet car de nombreux faits difficiles à interpréter pouvaient donner à le penser. Pourtant il est aujourd’hui admis que ce bacille, qui a d’ailleurs connu de nombreuses autres cultures ayant encore atténué sa virulence, ne revient pas en arrière pour retrouver la virulence d’un bacille tuberculeux. En soi, l’existence même du BCG -en tant que bacille et non pas de vaccin- est une remarquable découverte qui démontre le formidable pouvoir de la bile qui participe chaque jour à la nourriture de notre corps car nos aliments sont imprégnés de sels biliaires.

Calmette aurait pu être mieux inspiré s’il avait jugé ainsi pour rechercher dans la bile le facteur actif afin de tenter d’en faire un remarquable médicament contre la tuberculose. Malheureusement il préféra promouvoir le bacille en pensant que sa présence dans le corps allait protéger contre la tuberculose. Il voulut donc faire de sa découverte un vaccin alors qu’une autre voie était possible Il ne faut pas confondre le bacille obtenu par Calmette et Guérin avec les propriétés de la bile qui sont à l’origine de l’élaboration de ce bacille qui paraît stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. De toute évidence Calmette tenait plus au bacille qu’à la bile.

Ainsi, on a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments atténuateurs et stabilisateurs du bacille virulent. De plus, on sait que 95% des personnes infectées par le bacille tuberculeux résistent spontanément à cette infection mais on ne sait toujours pas en quoi consiste cette immunité alors que nous "mangeons" chaque jour notre propre bile qui est ainsi notre première nourriture fondamentale. Il y a donc là une piste inexplorée.

Un autre choix est toujours possible…

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre. Un autre choix est toujours possible.

Un informateur m’a dit un jour que ce n’était pas Calmette qui serait à l’origine de la découverte initiale sur le rôle de la bile mais un chercheur français qui aurait apporté sa découverte à Calmette qui travaillait à l’Institut Pasteur de Lille sur la tuberculose. Je n’ai évidemment pas les moyens de vérifier une telle affirmation mais le fait que Calmette ait rejeté la proposition de Bacille Bilié faite par Guérin et qu’il se soit entièrement focalisé sur la promotion de son bacille et sur sa promotion personnelle en préférant éclipser la bile par son nom plutôt que de lancer des recherches sur son rôle, paraissent en faveur de cette affirmation.

Quoi qu’il en soit, puisque la littérature ancienne désignait souvent le BCG par Bacille Bilié, cette idée pourrait être reprise, non pas pour changer un nom universellement attribué, mais pour réorienter la réflexion et la recherche à son sujet. En 2004 l’Europe a donné 30 millions d’euros pour la recherche d’un meilleur vaccin contre la tuberculose mais personne ne veut faire des recherches pour approfondir le rôle de la bile dans la tuberculose, un siècle après que cette découverte fondamentale ait été faite. Dommage et navrant…

* De manière plus précise un règlement international interdit l’exportation d’animaux positifs au test tuberculinique, ce qui a conduit les différents pays dont la France, à interdire le BCG sur les animaux d’élevage. La méthode de lutte sera de pratiquer régulièrement des tests tuberculiniques sur les animaux avec abattage des positifs. De nombreux pays, dont la France, ont pratiquement éliminé la tuberculose bovine de leur territoire. La méthode est drastique mais efficace. Elle pourrait être aussi efficace chez l’Homme si on disposait d’un traitement peu nocif et capable de transformer rapidement un contagieux en non contagieux. Des médicaments existent depuis 50 ans pour cela mais leur nocivité et la propagande vaccinale ont contribué à leur mésusage source de résistance et à la stérilisation de la recherche.

Pourquoi un test avant le BCG ?

BernardGue — Thu, 01 May 2008 20:11:00 GMT

Voilà une question très fréquemment posée, pourquoi fait-on un test tuberculinique avant de faire un BCG et pourquoi on ne fait pas cette vaccination en cas de positivité ? La réponse est simple : faire un BCG à une personne porteuse de lésions tuberculeuses lui fait courir le risque que ces lésions flambent ou se réveillent. Cela avait été établi depuis fort longtemps et la littérature ancienne fourmille de textes à ce sujet. En voici quelques exemples :

Calmette lui-même écrivait :

« La vaccination n’est pas utilisable sur les sujets, enfants ou adultes qui réagissent à la tuberculine. » {[1] p. 25}

En application de ce principe l’article 9 du décret du 9 juillet 1951 prévoyait des mesures draconiennes d’isolement :

« Les sujets soumis à la vaccination obligatoire et qui vivent dans un milieu comportant un risque de contamination, devront, avant la vaccination, être mis à l’abri de la contamination pendant une durée de 2 mois. » {[2] p.466}

Le Professeur D.Boidé, qui était à l’époque le directeur de l’Hygiène Publique et des hôpitaux, commentait ainsi ce texte :

« Ces prescriptions, qui se conçoivent très bien d’un point de vue médical, ont néanmoins heurté un certain nombre de nos compatriotes ; si bien que dans l’état actuel des choses, cette recommandation doit être modifiée. » {[2] p 466}

Ce texte fut en effet abrogé. Mais son existence, même éphémère, témoigne de la crainte de vacciner un individu infecté.

Dans « La faillite du BCG », page 104, Marcel Ferru qui fut professeur de médecine à Poitiers, cite Guérin, Weill-Hallé le compagnon de route de Calmette et Guérin dans l’application à l’homme de la vaccination BCG. Ils écrivirent dans « La semaine des Hôpitaux de Paris » et dirent devant l’Académie de Médecine :

« La prémunition, pour être efficace, demande une protection suffisante du sujet contre le bacille tuberculeux pendant le moment où l’on applique le BCG et pendant le temps suffisant pour obtenir la prémunition. Cette notion de l’isolement des sujets qu’on veut prémunir par le BCG est trop souvent oubliée ou mise en pratique dans des conditions défectueuses. »

Les auteurs insistent sur l’importance des mesures à prendre et sur leur « absolue nécessité chez les enfants et les adolescents ».

Références :

[1] R. Mande - Manuel pratique de vaccination par le BCG - Centre international de l’Enfance - travaux et documents VI - 1954

[2] Vaccinations contre les maladies contagieuses de l’enfance – Centre international de l’enfance – travaux et documents IV- 1951

La faillite du BCG – ouvrage disponible au service librairie http://www.infovaccin.fr

Faire respecter la législation du BCG par les crèches : un acte d’intérêt général

BernardGue — Wed, 23 Apr 2008 13:48:43 GMT

Le BCG ne peut plus être exigé pour l’entrée en collectivité d’un enfant ou adolescent. Il est possible que la nouvelle législation ne soit pas toujours respectée. Certains ont pu penser qu’il s’agissait d’une mesure en faveur de l’intérêt individuel contre l’intérêt collectif. Il n’en est rien bien au contraire. L’intérêt général est bien que le BCG ne soit plus pratiqué de manière généralisée. Pourquoi ?

La nécessaire réorientation des moyens

L’une des raisons est que l’économie faite sur le BCG devait être réinvestie dans un plan de lutte contre la tuberculose pour une action enfin efficace comme l’écrivait le professeur Elisabeth Bouvet dans le BEH n° 10-11 du 18 mars 2003 :

« Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux, le BCG présente d’autres inconvénients.

Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir.

Il faut comprendre que l’abandon de la vaccination généralisée n’a pas été fait pour céder devant la pression d’anti-vaccinalistes ou pour le confort des familles parce que le BCG SSI qui remplaçait le Monovax était moins supportable, mais parce qu’il était absolument nécessaire et urgent de changer enfin notre politique de lutte contre la tuberculose et que la suppression du BCG généralisé est la première clé de ce changement. C’est pourquoi les autorités locales avaient le devoir de se montrer efficaces dans la transmission de l’information aux directeurs de crèches par exemple. Faire respecter la nouvelle législation par les crèches et autres établissements n’est pas un acte égoïste mais au contraire un acte en faveur de l’intérêt général et collectif.

La circulaire de mise en oeuvre

A la suite du décret du 17 juillet 2007 qui suspendait l’obligation de la vaccination BCG pour les enfants et adolescents, la DGS (Direction générale de la santé) publiait une circulaire pour préciser à ses fonctionnaires quelle était la marche à suivre pour mettre en œuvre la nouvelle politique et en particulier pour que le BCG NE soit plus exigé pour l’entrée en collectivité..

Il s’agit de la circulaire n° DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et signée du Directeur générale de la santé Didier Houssin.

Elle dit explicitement ceci :

« La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour ceux d’entre eux qui sont les plus exposés au risque de tuberculose. Son indication relève d’une évaluation médicale et ne doit pas interférer dans la décision d’inscription en collectivité. »

Elle en donne même le détail :

« il n’y a plus lieu d’exiger la vaccination BCG pour l’inscription

1- des enfants de moins de 6 ans accueillis

- dans les établissements services et centres mentionnés dans l’article L2324-1du code de la santé publique

- dans les écoles maternelles

- chez les assistantes maternelles ;

- dans les pouponnières et maisons d’enfants à caractère sanitaire

- dans les établissements et services sociaux et médicaux-sociaux ;

2- des enfants de plus de 6 ans, des adolescents et des jeunes adultes qui fréquentent

- des établissements d’enseignement du premier et du second degré ;

- des établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l’article L312-1 du code de l’action sociale et des familles. »

Comme pour toute circulaire il s’agit d’une instruction donnée par une administration à des fonctionnaires. Les destinataires directes étaient les préfets de régions et de départements ainsi que les directions sanitaires et sociales des régions et départements pour diffusion et application immédiate à tous les responsables concernés dans les domaines scolaires, sociaux, sanitaires et de tous les services, établissements et structures susceptibles d'être impactés par cette mesure.

Pourtant, il arrive encore que des crèches ou garderies disent aux familles que le BCG est obligatoire pour l’inscription. J’ai eu très récemment connaissance d’un cas (avril 2008) concernant une maman informée qui constate que le BCG est toujours présenté comme obligatoire pour l’admission dans une garderie. Y retournant avec le décret en poche il lui fut alors répondu que le document n’avait pas encore été mis à jour…Pourtant, il suffisait de rayer un mot. Mais pour les mamans qui ne sont pas au courant ?

Ce n’est pas un cas isolé et vous êtes encore nombreux à venir chercher sur ce blog des infos concernant l’obligation du BCG, ce qui semble correspondre à une application plutôt molle de la circulaire.

Par ailleurs la circulaire précise aussi les modalités pratiques de mise en œuvre de la vaccination ciblée. Je renvoie le lecteur concerné à cette circulaire.

24 mars 2008 : Journée Mondiale de la Tuberculose

BernardGue — Wed, 19 Mar 2008 20:38:00 GMT

Comme chaque année ce 24 mars sera la Journée mondiale de la tuberculose présentée ainsi par l’OMS :

« La Journée mondiale de la tuberculose a pour but de faire mieux connaître l’épidémie mondiale de tuberculose et les efforts entrepris pour éliminer la maladie. Un tiers de la population mondiale est aujourd’hui infecté par le bacille tuberculeux. Le Partenariat Halte à la tuberculose, réseau d’organisations et de pays qui luttent contre cette maladie, organise cette journée pour montrer l’ampleur de l’épidémie et présenter les moyens de prévention et de traitement.

La Journée mondiale de la tuberculose, célébrée chaque année le 24 mars, commémore la présentation par le Dr Robert Koch à un groupe de médecins, en 1882 à Berlin, de sa découverte du bacille de la tuberculose, qui a marqué le début des efforts entrepris pour diagnostiquer et traiter la maladie. Dans ce domaine, l’action de l’OMS vise à réduire de moitié, d’ici 2015, la prévalence et le nombre de décès. »

L’OMS propose aussi des liens pour la préparation de cette journée.

Pour les organisateurs

- Dossier pour la campagne 2008 [pdf 217ko]
- Messages clés [pdf 91ko]
- Téléchargez le slogan [pdf 337ko]

Liens connexes

- Partenariat Halte à la tuberculose-en anglais
- En savoir plus sur la tuberculose

Parmi les messages clés de l’OMS :

Un problème mondial majeur :

« Malgré les progrès récemment enregistrés, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde avec, chaque année, près de neuf millions de cas nouveaux et plus d’un million et demi de décès. Il est indispensable que les gouvernements s’engagent sans plus attendre à combattre plus activement la tuberculose sur leur territoire. »

Chaque action individuelle compte :

« Chacun peut faire quelque chose pour stopper la tuberculose et chaque action individuelle compte. En 2008, nous célébrerons les actions de tous ceux qui, de par le monde, unissent leurs efforts pour stopper la tuberculose. »

La tuberculose génère la pauvreté :

« Il est maintenant prouvé que les pays les plus durement touchés par la tuberculose peuvent récolter en moyenne le décuple des investissements consentis aux fins du diagnostic et du traitement de la maladie, à la condition qu’ils exécutent le plan mondial Halte à la tuberculose.

Les souffrances humaines liées à cette maladie étaient une raison suffisante de la combattre, mais nous savons maintenant qu’en cherchant à l’éliminer, nous pouvons aussi aider à réduire la pauvreté ».

Ce point mérite d’être commenté car la formule usuelle était : pour lutter contre la tuberculose il faut d’abord réduire la pauvreté. L’OMS affirme aujourd’hui que la tuberculose génère de la pauvreté. En effet, les adultes touchés ne peuvent plus assumer leur famille et deviennent au contraire à sa charge. Ainsi, dans une telle famille, les enfants doivent assurer eux-mêmes leurs besoins matériels tout en étant à risque de contacter la maladie.

Dossier OMS pour la campagne 2008 :

J’ai retenu quelques propositions pour les commenter :

- « Les agents de santé peuvent stopper la tuberculose en restant attentifs aux symptômes de la maladie et en en assurant rapidement le diagnostic et le traitement. »

Sur le principe très bien, mais le problème est qu’entend-on par symptômes ? On l’apprend plus loin :

- « Apprenez à reconnaître les symptômes de la tuberculose (toux persistant plus de deux à trois semaines, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) et encouragez quiconque éprouverait de tels symptômes à se soumettre à un examen de dépistage. »

Ces symptômes sont beaucoup trop tardifs car à ce stade le malade est pratiquement contagieux et dans un état grave. Il existe pourtant des signes d’appel qui, tout en n’étant pas caractéristiques de la maladie, sont sérieux et devraient inciter à consulter :

- une profonde fatigue persistante ;

- une importante perte de poids.

Voici un témoignage que j’ai entendu à la télé au cours d’une émission de Jean-Luc Delarue :

Une infirmière de 40 ans est là parce que sa fille, très jeune, est morte 5 jours après avoir été diagnostiquée d’une tuberculose. Elle témoigne : je me sentais très asthéniée mais j’ai serré les dents, me disant qu’il fallait tenir, tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien mais je ne leur en parle pas…

Elle finira par devenir contagieuse, jusqu’à contaminer sa fille. Pourtant, une campagne avec affiches et spots télé pour inciter la population à consulter en cas de fatigue chronique aurait pu éviter ce drame et bien d’autres. Cela pourrait se faire depuis 50 ans…Navrant ! De plus, il est fort probable que si elle s’était pesée régulièrement (une fois par semaine par exemple) elle aurait constaté qu’elle perdait des kilos sans raison apparente. Or ces 2 signes apparaissent très tôt dans le développement de la tuberculose, bien avant la toux et la fièvre. Et si ce n’est pas la tuberculose il y a sûrement un problème sérieux quand ces signes apparaissent.

- « Les enseignants peuvent stopper la tuberculose en informant leurs élèves sur ce très ancien fléau. »

Cela se faisait quand j’étais jeune mais on nous présentait le tableau le plus noir de la maladie, quand le malade tousse beaucoup, est très contagieux et crache du sang. De ce fait nous pensions que la tuberculose c’était cela et rien d’autre. En 1960 j’ai fait une infection tuberculeuse qui a demandé 10 mois de traitement (voir plus loin). Je n’ai jamais toussé, n’ai pas craché de sang et n’ai pas été contagieux. Cependant, par ignorance et conditionnement lié à l’éducation scolaire, tout le monde projetait sur moi l’image du phtisique complaisamment décrite à l’école. Quand je suis retourné au collège mon prof de sport m’a dit « alors, tu crachais du sang », et il fait la moue…Il a fallu supporter tout ça. Je ne fus pas le seul puisque nous étions 4 de la même classe à avoir traîné en silence une très grosse fatigue pendant 3 mois. Mais "l’éducation" que nous avions reçu en la matière ne nous a aidé en rien pour alerter nos parents et demander d’aller voir un médecin car nos symptômes n’étaient pas ceux décrits. Nous avons ainsi perdu un temps précieux alors que les signes d’appels étaient présents pour moi plusieurs mois avant de devoir consulter, trois mois avant la prise du premier médicament. C’est le délai moyen habituel en France et il est beaucoup trop long. C’est ce délai qu’il faut absolument réduire.

D’ailleurs c’est bien là où le bât blesse comme le reconnaît l’OMS dans son constat du 24 mars 2008 :

« Alors que les programmes DOTS parviennent à réduire les taux de mortalité et de prévalence, une nouvelle analyse écologique laisse penser qu’ils n’ont pas encore eu un impact majeur sur la transmission et les tendances de l’incidence tuberculeuse dans le monde entier. Si tel est le cas, le défi consiste à montrer que le diagnostic de tuberculose évolutive peut être réalisé suffisamment tôt, et que les taux de succès thérapeutique peuvent être suffisamment élevés pour avoir un impact substantiel sur l’incidence sur une grande échelle géographique. »

- « Les communautés peuvent stopper la tuberculose en échangeant des informations aidant à prévenir la maladie et à procurer des traitements à ceux qui en ont besoin. Message possible : Nous organisons ce soir une réunion de quartier sur la tuberculose et les moyens de la prévenir. »

Mêmes remarques que pour l’enseignement.

Voici l’avis de l’OMS sur la valeur du BCG, des tests de dépistages et des médicaments contre la tuberculose, il est saignant :

« On n’éliminera jamais la tuberculose sans disposer de médicaments, produits diagnostiques et vaccins nouveaux et plus efficaces. Le mode de diagnostic actuel de la tuberculose, par microscopie des expectorations, date de plus d’un siècle et s’avère peu sensible. Les médicaments actuellement employés contre la tuberculose datent de plus de 40 ans, et sont à prendre pendant six à neuf mois. Les vaccins actuellement utilisés contre la tuberculose, qui datent de plus de 85 ans, assurent aux enfants quelque protection contre certaines formes sévères de tuberculose, mais sont peu fiables à l’encontre de la tuberculose pulmonaire.

Il faut donc, et ce de façon urgente, disposer de schémas thérapeutiques simplifiés et accélérés contre toutes les formes de tuberculose; d’outils diagnostiques rapides et plus sûrs pour détecter la tuberculose dans les meilleurs délais; et de vaccins efficaces pour la prévention de la tuberculose à tous les âges de la vie. »

Dans la rubrique :

COMMENT CONTRIBUER A LA CAMPAGNE DE LA JOURNEE MONDIALE DE LA TUBERCULOSE

l’OMS propose :

« Racontez votre propre expérience dans un récit ou un blog. »

Chiche !

Puisque j’ai une expérience de la tuberculose, et c’est d’ailleurs pourquoi je m’intéresse à ce sujet, la voici ! Je l’ai racontée et analysée dans un ouvrage Tuberculine et BCG – Les deux vérités.

Mon expérience :

Big Bang

Dans la vie de tout individu, collectivité ou nation, se produisent parfois des événements particulièrement forts qui vont organiser l’écoulement du temps et participer à la construction du calendrier. Ainsi on dira : avant ou après la guerre, avant ou après l’accident. Ces événements modifient profondément le cours de l’existence, en définissent une nouvelle forme après avoir bousculé l’ancienne, préparant ainsi le début d’un nouveau cycle. Ce sont de véritables Big Bang.

Le big bang qui ébranla ma vie se produisit le 2 octobre 1959. J’étais alors élève en classe de première. Le matin de ce 2 octobre, le médecin scolaire accompagné d’une infirmière se présente dans la classe pour procéder à la cuti-réaction annuelle. Bien que le BCG fût obligatoire, en principe depuis 1950, il n’était pas pratiqué dans cette région. Nous subissions chaque année depuis le primaire un test tuberculinique sous la forme d’une cuti-réaction. Le but de ce test était de dépister la primo-infection tuberculeuse que l’on nomme maintenant tuberculose latente. Aux tests précédents nous étions tous négatifs.

Le médecin nous demanda de nous mettre en file en libérant notre bras gauche (question de rotation de la file par rapport à l’infirmière). Par distraction je dégage le bras droit, petit détail dont les conséquences allaient bousculer le cours de mon existence. Devant l’infirmière qui déposait la tuberculine je me rends compte de mon erreur. Je lui demande si cela avait de l’importance. D’un large sourire très encourageant elle me dit que non, ce qui était certainement vrai. Plutôt timide mais mis en confiance par ce premier échange verbal, je m’enhardis et la taquine sur le manque de générosité qu’elle me manifeste en déposant une si petite goutte sur mon bras. Alors, piquée au vif par ma remarque, elle replonge son compte-gouttes dans le flacon et dépose une énorme goutte sur mon bras, vraiment énorme. La tuberculine qui était utilisée pour les cutis contenait du mercure afin de ne pas couler. Très surpris par sa réaction je lui demande si c’est dangereux. En aucune façon me répondra-t-elle d’un ton parfaitement assuré, il n’y a vraiment aucun risque ; Alors je traite par le mépris celui qui me précède, ridicule avec sa petite goutte et qui n’a pas su obtenir les faveurs de l’infirmière. Pour calmer sa jalousie elle lui remettra une bonne dose supplémentaire, nettement moindre cependant. Il reste encore 2 élèves derrière moi. Pour éviter toute jalousie l’infirmière au grand cœur les gratifiera très généreusement en tuberculine, tout cela dans les rires et la bonne humeur.

Reste à passer devant le médecin pour la scarification avec une plume. Malgré l’assurance de l’infirmière, je suis inquiet. Quelque chose me dit que ça ne va pas, le médecin le sait sans doute, il demandera d’essuyer tout cela et de recommencer. Je surveille celui qui est devant moi et qui deviendra médecin plus tard. Il passe sans encombre. Mais la goutte dont je suis porteur est beaucoup plus grosse. J’épie le regard du médecin. Il ne manifestera pas plus de surprise qu’un robot. Il scarifie sous mes yeux ébahis sur tout le diamètre de la goutte comme cela est écrit dans le protocole des cutis. La scarification est profonde, du sang se mêle à la tuberculine, je ressens confusément une impression de danger. Je pouvais tout essuyer aussitôt comme le conseillait un autre élève « essuie tout ça sinon ça va te piquer ». Mais le médecin doit savoir et c’est presque en me forçant que je ne fais rien, acceptant docilement le destin.

Quelques jours après, le médecin vient lire le test. Nous sommes tous négatifs comme d’habitude. Je n’avais jamais vu un virage de cuti. Avec cette énorme goutte le Big venait d’avoir lieu. Le Bang n’allait pas tarder…

Vers le 20 octobre, 3 semaines après le test (je suis certain de cette durée), je me sens très las, j’ai des difficultés à monter les escaliers. Je vais traîner cette fatigue durant tout le trimestre, une fatigue étrange que je n’avais jamais connue auparavant. Après avoir tenu jusqu’au bout sans rien dire, je suis contraint de m’aliter le 2 janvier 1960. A l’auscultation le médecin me fait dire 33, fait procéder à un test tuberculinique au moyen d’un timbre et prescrit une radio pulmonaire. Le test sera très positif, qualifié de +++ et la radio que j’ai conservée montre une grosse tache blanche circulaire à droite du poumon droit. L’affection est de nature tuberculeuse. Il faudra un traitement de 10 mois d’isoniazide, 100 piqûres de streptomycine ainsi que du PAS en perfusion et en paillettes pour en venir à bout. Un an après, la tache blanche sera résorbée.

Mais l’affaire ne se limite pas à cela : courant janvier 1960 un autre cas se déclare et en février, une radioscopie systématique dans l’établissement décèle 2 autres cas. Nous étions 4 à souffrir à des degrés divers de la même affection, 4 élèves de la même classe de première, les 4 qui avaient reçu une très grosse goutte de tuberculine.

Doit-on croire à la coïncidence ? J’ai essayé d’étudier ce problème dans le livre cité. Disons seulement ici que 12 ans plus tard j’ai été en possession d’un remarquable ouvrage* d’un vétérinaire de haut niveau J. Basset. J’ai pu en particulier y lire ceci :

Pour les bovins : « C’est une naïveté de proclamer que les bovins tuberculeux supportent admirablement les fortes doses de tuberculine administrées d’emblée. Les fortes doses déterminent des réactions générales et focales extrêmement intenses qui sont loin d’être salutaires pour l’organisme »

Pour les enfants et adolescents : « Il ne faut pas les traiter comme du bétail, car ils sont à la tuberculine beaucoup plus sensibles. L’opération doit être SUBORDONNÈE à un examen soigneux, clinique et radiologique, et la tuberculine doit être employée à dose ménagée. Scarification trop longue ou trop profonde, permettant l’absorption rapide d’une quantité excessive de tuberculine (2 dixièmes de milligramme en sous-cutané provoquent des réactions), et des accidents pourront s’ensuivre. »

*Immunologie et prophylaxie de la Tuberculose - chez Vigot 1953.

Depuis longtemps l’intradermoréaction a remplacé la cuti. Ainsi la dose injectée est clairement définie alors qu’elle était assez élastique avec la cuti. Le principal danger du test tuberculinique est qu’il est pratiqué par un personnel médical qui n’en connaît que les protocoles, c’est à dire la mise en œuvre, et qui n’a jamais étudié les propriétés du produit utilisé. De toute évidence ce médecin scolaire, qui faisait des milliers de cutis par an, ne savait rien de la tuberculine qui existait pourtant depuis 70 ans et avait été très largement expérimentée et utilisée.

- Parce qu’il avait mal travaillé au cours de ses études ? Non !

- Parce qu’on ne l’apprenait pas aux médecins et infirmières ? Oui !

- Parce que ce n’était pas connu ? Non !

Le test tuberculinique ne devrait servir qu’à dépister la primo-infection en l’absence de tuberculose-maladie. Autrement dit, AVANT de procéder à un tel test il faudrait s’assurer par d’autres moyens que la personne ne souffre pas de tuberculose-maladie. Malheureusement, dans notre pays, le test tuberculinique est officiellement considéré comme une aide au diagnostic quand des signes de tuberculose sont par ailleurs présent. Ce fut le cas pour moi quand le médecin m’avait prescrit un test par un timbre alors que l’examen clinique était positif. Cela n’a pas changé et est mentionné explicitement dans la législation (arrêté du 13 juillet 2004). Pourtant on le sait : même à dose modérée il est très dangereux de faire un test tuberculinique à un tuberculeux actif.

Et pourquoi aujourd’hui encore ne veut-on toujours pas lancer une campagne d’incitation à consulter en cas de fatigue chronique ? Pour justifier et favoriser le recours aux tests de dépistage, en particulier les nouveaux tests in vitro, à savoir, Quantiferon et Elispot ? Veut-on vraiment lutter contre la maladie ou l’utiliser pour développer des affaires ? Le 14 décembre 2006 j’ai assisté à la Pitié Salpétrière à un colloque sur ces tests. Le représentant du laboratoire de référence des mycobactéries (CNR) proposa tout simplement de rogner* sur la clinique pour accroître le personnel de laboratoire qui pratiquerait ces tests à partir d’une prise de sang, ce qui permet de les répéter très souvent !!!

Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…

* Phrase exacte : « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… »

Tuberculose : réduction significative des contaminations ?

BernardGue — Fri, 04 Jan 2008 18:38:08 GMT

Selon les estimations faites au niveau mondial, l’OMS admettait qu’un tuberculeux contagieux contaminait en moyenne 8 à 12 personnes par an, et que cette valeur était pratiquement constante. C’est la règle de Styblo. Or une étude récemment menée dans 3 pays a montré des valeurs très nettement inférieures : de 3,4 à 5,8 en Chine ; de 2,6 à 4,4 aux Philippines ; de 3,2 à 4,7 en République de Corée. Pour l’OMS cette baisse est "probablement liée aux progrès dans le traitement rapide des malades tuberculeux grâce aux programmes nationaux de lutte contre la TB."

De plus, alors que les experts pensaient que le rapport entre les cas contagieux et les nouveaux contaminés annuels était pratiquement constant, les rapporteurs de l’étude estiment que cette croyance est désormais infirmée.

Pour établir sa règle (en anglais sur le site de l’OMS), Karel Styblo, de nationalité hollandaise, disposait d’abord des données complètes pour son propre pays. Il en avait alors tiré les règles suivantes pour les tuberculoses contagieuses :

1- la mortalité est égale à la moitié de l’incidence annuelle des cas contagieux

2- la prévalence contagieuse est double de son incidence, assurant ainsi une durée de 2 ans à la maladie.

La prévalence est le nombre total de cas à un moment donné, l’incidence annuelle le nombre de nouveaux cas par an.

Styblo avait considéré ces règles comme générales et en avait déduit que 50 cas annuel de tuberculose contagieuse pour 100 000 habitants correspondrait à une prévalence de 100 cas contagieux pour 100 000. Il disposait aussi de données pour 13 pays en voie de développement avec lesquelles il établit qu’un cas contagieux correspond en moyenne à un risque de 10 infections tuberculeuses par an (fourchette 8-12). Ainsi, 50 cas contagieux par an donnant une prévalence de 100 contagieux correspondront à 1000 nouvelles personnes infectées par an, soit un risque infectieux annuel de 1%. Il s’agit du risque d’être infecté et non de devenir malade. On estime en général que 95% des personnes contaminées résistent spontanément à l’infection dans les premières années, soit 5% d’évolution vers la tuberculose maladie et que 5% des contaminés feront la maladie plus tardivement. C’est donc 10% des contaminés qui verront leur infection évoluer tôt ou tard vers la maladie.

Mais Styblo avait effectué ses estimations avant l’émergence du sida, la mise en place de protocoles efficaces de traitements et de plans de surveillance de la tuberculose. Il est évident que les 2 derniers points contribuent à réduire largement le nombre de contaminés par un cas contagieux. Quant au premier, l’étude considère que la surveillance étroite de l’apparition de la tuberculose chez les séropositifs permet un dépistage précoce. Il était donc raisonnable de penser que la valeur moyenne de 10 cas pour 1 contagieux n’était plus valable et il était devenu nécessaire de procéder à une nouvelle évaluation.