25 mars 2009

Tuberculose : les experts français brandissent toujours le BCG !

Le 24 mars, journée mondiale de la tuberculose, est l'occasion de faire les bilans, d'évaluer les stratégies passées et d'en envisager de nouvelles si nécessaire et surtout possible. Une fois de plus, la France se distingue en affirmant que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante chez les enfants dits à risque alors que l'OMS ne parle d'un vaccin contre la tuberculose que pour dire espérer disposer d'un vrai vaccin contre la maladie en 2015.

A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

Dépister et soigner

Voici une expérience à faire avec les moteurs de  recherche : tapez journée mondiale tuberculose 2009 sur google et vous aurez, au moment où je l'ai fait, le 25 mars 2009,

 

Résultats dans l'Actualité pour Journée mondiale tuberculose 2009 Tuberculose: stabilité du nombre de nouveaux cas en 2007, selon l'OMS - Il y a 22 heures Le rapport 2009 était rendu public à l'occasion de la Journée mondiale de la tuberculose et du troisième forum des partenaires Halte à la tuberculose, ... nouvelobs.com - 58 autres articles »

Tous les articles se réfèrent au rapport du Plan mondial Halte à la tuberculose de l'OMS, dominé par le couple infernal tuberculose-sida et où le BCG brille par son absence. On peut lire le résumé en français où aller sur le document complet en anglais qui rappelle le fondement de la stratégie de lutte contre la tuberculose : rechercher les cas contagieux et les soigner tout en protégeant le personnel de soins par des masques. On réduit ainsi la transmission et c'est certainement le meilleur moyen pour protéger les enfants. Ce rapport n'hésite pas à écrire, page 16, qu'il n'existe aucun vaccin vraiment efficace contre la tuberculose :

 

                       «There is no truly effective vaccine against TB»

 

« Couverture vaccinale insuffisante ! »

 

Si la France a finalement accepté de mettre en place un plan de lutte contre la tuberculose en s'appuyant sur ces principes  elle ne parvient toujours pas à larguer les amarres comme l'ont fait nombre de pays et veut continuer à croire aux vertus du BCG et à la nécessité de vacciner tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France !!! Qui plus est avec un vaccin qui n'est plus le Monovax mais le BCG SSI à l'origine d'une véritable crise sanitaire qui s'est pourtant développée pendant plus de 18 mois, y compris à Paris.

En effet, tout change si vous demandez  : journée mondiale tuberculose 2009 BCG. Vous trouvez en premier :

» Journée mondiale de la Tuberculose : plus de 5.500 cas chaque ...

Aujourd’hui se déroule la journée mondiale contre la tuberculose. ... Depuis juillet 2007, la vaccination BCG n’est plus obligatoire chez l’enfant mais reste fortement ... Le jeudi 12 mars 2009, pour la 4ème année consécutive,. …

 

L'article s'appuie sur le BEH* du 24 mars 2009 et rapporte :

 

« Une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants des groupes à risques

Selon une deuxième étude parue dans le BEH, la couverture vaccinale est “insuffisante” chez les enfants appartenant aux groupes à risques. “Même si la surveillance n’indique pas pour l’instant un impact important sur le nombre de cas de tuberculoses de l’enfant de moins de deux ans, cette situation pourrait conduire à une augmentation des cas, notamment des cas sévères” estiment les auteurs.

 

Les auteurs estiment «prioritaire» un «renforcement de la communication auprès des médecins vaccinateurs sur l’importance de la vaccination des enfants à risque élevé de tuberculose». D’après les données de ventes de BCG, la couverture vaccinale en Île-de-France a baissé globalement de 37 % entre 2005 et 2007. »

On lit ainsi que tous les enfants nés ou résidant en Île-de-France seraient à risque élevé de tuberculose !

 

* Le BEH, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, est une publication de l'InVS (Institut de veille sanitaire) en ligne sur son site http://www.invs.fr en allant sur l'icone BEH en bas à droite...

 

Le 24 mars, le journal de la santé de Michel Cymes et Marina sur la Cinq insiste de même sur la couverture vaccinale insuffisante du BCG en IDF puis présente le cas d'un jeune homme de 17 ans, Haikel, atteint par la maladie. Avait-il eu le BCG ? Nous ne le saurons pas mais c'est hautement probable et plutôt 2 fois qu'une vu son âge et sa nationalité française.

 

Le point de vue de la Belgique sur le BCG

 

Le BCG n'est pas utilisé en Belgique et n'est pas disponible  normalement en pharmacie. Pour la Communauté française de Belgique le BCG n'a que des indications très limitées comme on le lit sur le site du Fares, le Fond des affections respiratoires :

 

« En Belgique, les indications de la vaccination sont très limitées. 

En cas d’intradermo-réaction négative et en l’absence de cicatrice vaccinale, elle peut être envisagée chez :

• Les enfants immigrés de moins de 5 ans qui retournent fréquemment ou définitivement dans leur pays d'origine, si celui-ci est à haute prévalence de tuberculose.

• Les personnes expatriées séjournant pendant une période prolongée dans un pays à haute prévalence, lorsqu'elles travaillent dans le secteur de la santé.

• Les membres du personnel de services hospitaliers où sont traités régulièrement des patients atteints de tuberculose à germes multirésistants. »

Vous voyez que la vaccination n'est même pas recommandée pour certains mais peut seulement « être envisagée » et non pas pour tous les enfants de Bruxelles et de sa banlieue ni pour les enfants arrivant de pays à haute prévalence mais pour ceux qui y vont. Nuance ! Pour les adultes, c'est uniquement le personnel s'occupant des tuberculoses multirésistantes en Belgique ou de tuberculeux dans les pays de haute prévalence. En France, le BCG est toujours obligatoire pour tous les personnels de santé quel que soit leur secteur d'activité !

Le point de vue de nos amis Belges est certainement beaucoup plus proches de la seule utilisation rationnelle que l'on peut faire du BCG que de celle qui prévaut aujourd'hui en France.

 

Peut-on évaluer l'abandon du BCG généralisé ?

 

Ce BEH n° 12-13 du 24 mars 2009, tout en dressant le bilan de la tuberculose en France en 2007, tente de discerner si l'abandon de la vaccination généralisée et obligatoire pourrait se voir dans les chiffres. L'année 2007 fut en effet une année charnière pour le BCG puisque son obligation est tombée en même temps que l'anniversaire de la prise de la Bastille. Cependant, la chute de la pratique de cette vaccination avait commencé dès le début de 2006. Donc seuls, les enfants de moins de 2 ans pourraient être concernés par cette diminution.

Mais avant de vibrer dans un sens ou dans l'autre au moindre frémissement statistique il faut d'abord rappeler que des enfants aussi jeunes ne sont jamais contagieux. Il faut aussi avoir conscience que les chiffres communiqués sont les cas déclarés par des médecins et que, malgré la déclaration obligatoire, il existe une sous-notification très importante puisqu'elle était évaluée à 30% des cas réels chez l'adulte et à 25% chez l'enfant de moins de 15 ans. Il faut aussi savoir qu'une enquête menée en Île-de-France sur l'année 1997 avait révélé que seulement 43% des cas déclarés de tuberculose étaient de vrais cas de tuberculose maladie ! L'explication avancée par l'auteur, Bénédicte Decludt, était que les médecins déclaraient ainsi de nombreux cas de tuberculose-infection pour permettre le remboursement du traitement préventif. Mais il pourrait en exister une autre s'ajoutant à celle-ci : la très grande difficulté à dépister la tuberculose chez les jeunes enfants comme l'expose un gros document OMS sur la tuberculose de l'enfant :

« Le diagnostic de la TBP (tuberculose pulmonaire) est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est aussi facile de la diagnostiquer à tort que de passer à côté en attribuant le tableau clinique à la malnutrition ou au SIDA. Il faut évaluer soigneusement toutes les données avant de poser le diagnostic. La difficulté particulière de ce diagnostic vient du fait qu’avant l’âge de 6 à 8 ans, il est rare que les enfants atteints expectorent. Or l’examen du frottis au microscope est habituellement le seul test facilement disponible et mis en œuvre pour les adultes et les enfants plus âgés présentant une TBP. En revanche, il n’existe pas de “test-irréfutable” dans la majorité des cas infantiles. Le jeune enfant avale en général ses expectorations. L’aspiration gastrique et l’écouvillonnage du larynx ne sont guère utiles si l’on ne dispose pas de services capables de mettre M. tuberculosis en culture, ce qui signifie que la confirmation bactériologique est en général impossible.

Le diagnostic de TBP chez l’enfant est donc presque toujours présomptif.

Il ne faut pas oublier d’ausculter le cœur, faute de quoi il arrive de diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une insuffisance cardiaque due à une anomalie congénitale, une cardiopathie rhumatismale ou une cardiomyopathie»

 

Il faut aussi garder à l'esprit que l'objectif d'un plan tuberculose est de découvrir un plus grand nombre de cas  afin de les soigner. En conséquence, la mise en place d'un tel plan doit donc s'accompagner, dans un premier temps, d'une augmentation sensible du nombre de cas déclarés, signe que le plan à une action favorable. Il ne faut pas oublier non plus qu'avec tout le battage fait sur le BCG et sa suppression, les médecins et pédiatres sont en état d'alerte pour rechercher la tuberculose, surtout sur un enfant non vacciné. En particulier, le test tuberculinique redevient utilisable chez les enfants non vaccinés : une réaction positive permettra d'alimenter de diagnostic de l'infection par une mycobactérie, le cas échéant tuberculeuse, mais pas de poser le diagnostic de la maladie. Cependant, en utilisant plus souvent et plus précocement ce test que le BCG rendait non significatif  on risque de trouver des enfants infectés plus tôt qu'on ne pouvait le faire avec le BCG et donc de faire frémir les statistiques.

Avec de telles prémisses il sera difficile d'interpréter d'éventuelles variations des chiffres sur une durée très courte !

 

L'exemple de l'Italie

 

En 1981, l'Italie avait un taux de 5,6 cas déclarés pour 100000 alors que la Suède annonçait 10,5 , la Norvège 11,2, les Pays-Bas 12,2, ces 3 pays étant pourtant considérés comme exemplaires. La France annonçait  30,4,  l'Allemagne 34,7, la Grande Bretagne 16,5. Pourtant, personne n'a jamais considéré l'Italie comme la championne du monde de la lutte contre la tuberculose. Personne ne fut dupe de ce que cela signifiait. D'ailleurs le taux déclaré par l'Italie a progressivement monté pour atteindre 10,2 en 1994 alors que la Suède était à 6,1 et la France à 15,7.

Il faut donc se montrer très prudent car les taux d'exhaustivité des notifications sont loin d'être les mêmes pour tous les pays et peuvent évoluer au fil des années. Il est même nécessaire qu'ils évoluent car un cas non déclaré est généralement un cas non soigné. L'axe principal de la lutte contre la tuberculose devrait être dans cette direction et non dans l'obsession de la couverture vaccinale. Les objectifs fixés par l'OMS aux États sont : dépister au moins 70% des cas et en guérir au moins 85%.

De façon globale, adultes et enfants cumulés, le nombre de cas déclarés en France a augmenté entre 2006 et 2007 (5439 cas en métropole contre 5192 ;  149 cas dans les DOM contre 144). C'est plutôt a priori une bonne nouvelle pour la métropole où le plan tuberculose produirait déjà ses effets alors que dans les DOM il ne serait pas encore actif.

 

Que dit le BEH sur la tuberculose de l'enfant en 2007 ?

D'abord il reconnaît la nécessité d'être prudent dans l'interprétation et d'attendre :

« Ces données sont  à interpréter dans un contexte global de renforcement de la sensibilisation des cliniciens à la surveillance de la tuberculose, notamment via le programme national de lutte contre la tuberculose, les modifications de surveillance et l’introduction de la surveillance des issues de traitement depuis 2007 et l’ensemble des communications autour des modifications des modalités de vaccination. Dans ce contexte, il conviendra également de disposer d’un recul plus important pour porter un meilleur jugement sur les modifications épidémiologiques de la tuberculose de l’enfant. »

Encore faudrait-il qu'il y ait eu des modifications perceptibles pour avoir quelque chose à interpréter, or ce n'est pas le cas :

 

« Concernant la tuberculose chez l’enfant, les premières données ne sont pas en faveur d’un impact important des modifications des modalités de vaccination sur l’épidémiologie de la maladie. L’augmentation du nombre de cas chez l’enfant de moins de 15 ans en Île-de-France/Guyane ne peut pas être liée à la diminution de la CV puisque cette baisse n’a affecté que les enfants nés depuis juillet 2006 et qu’on note dans le même temps une stabilisation du nombre de cas chez les moins de deux ans. »

Stabilisation chez les moins de 2 ans et augmentation chez les moins de 15 ans signifie que cette augmentation porte sur les 3-14 ans, c'est à dire ceux qui avaient été normalement vaccinés. On peut y voir l'effet de la mobilisation contre la tuberculose.

« En dehors de ces régions, l’augmentation chez les moins de deux ans pourrait être en partie liée à une baisse de la couverture vaccinale puisqu’elle s’accompagne d’une diminution de la proportion de cas vaccinés. La proportion de cas de tuberculose éligibles pour la vaccination est plus faible chez les enfants de moins de 2 ans (par rapport aux moins de 15 ans). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de l’introduction des nouveaux critères en juillet 2007 ; l’analyse ayant porté sur l’ensemble des cas déclarés en 2007, la part des sujets éligibles est donc probablement sous-estimée. »

Expliquons cette diminution de la proportion de vaccinés parmi les malades : supposons qu'avant l'interruption de la vaccination généralisée il y ait 50 cas chez des vaccinés et 100 chez des non-vaccinés. La proportion de vaccinés parmi les 150 malades est 1/3. La réduction de la vaccination va faire qu'on aura seulement 25 cas chez les vaccinés au lieu de 50 : si le vaccin n'empêche pas la maladie, la non vaccination non plus ! La proportion de vaccinés parmi les malades devient 1/6. Cette variation est sans rapport avec l'efficacité du vaccin qui demanderait, pour être mise en évidence, de comparer les proportions de vaccinés chez les malades avec les proportions de vaccinés chez des témoins non malades. Sans cette comparaison (étude cas-témoins par exemple), il est impossible de tirer une quelconque conclusion sur l'action du BCG dans cette affaire. C'est d'ailleurs ce qu'ils reconnaissent implicitement dans la phrase suivante :

« Cependant, cela va dans le sens de ce qui était attendu puisque limiter la vaccination aux seuls enfants à haut risque de tuberculose devait s’accompagner d’une augmentation du nombre de cas parmi les enfants à faible risque non vaccinés. »

 

La diminution de la couverture vaccinale

Ce BEH est constitué de plusieurs articles. Celui sur le BCG donne davantage de précisions. Il reconnaît

« une diminution des ventes de BCG en 2006 aussi bien en Île-de- France qu’en dehors de l’Île-de-France. On n’observe pas en Île-de-France de remontée des ventes après la levée de l’obligation vaccinale (alors que tout enfant devrait être vacciné dans cette région). Au contraire, l’activité de vaccination durant le second semestre 2007 (41 431 vaccins) a été inférieure à celle du premier semestre 2007 (53 180 vaccins) et à celle du second semestre 2006 (57 705 vaccins). Cette tendance ne s’est pas inversée au premier semestre 2008 où les ventes mensuelles de BCG ont été chaque mois inférieures à celles du même mois de l’année précédente. La CV en Île-de-France a baissé de 44 % en milieu libéral et de 17 % dans le secteur public entre 2005 et 2007, soit une diminution globale de l’activité vaccinale de 37 %. »

La courbe mensuelle des ventes de vaccins est très intéressante à observer : elle s'étale de janvier 2005 à juillet 2008. Elle montre des pics en août-septembre 2005 et 2006 qui doivent correspondre à la rentrée dans les écoles et les crèches. En 2007 au contraire, le pic est décalé en mai-juin alors que les ventes chutent en juillet-août avec une très légère reprise en septembre. Cette chute s'explique très certainement par la levée de l'obligation en juillet (annoncée le 11 par la ministre) et la légère reprise en septembre doit s'expliquer par l'exigence des crèches et des écoles malgré la levée de l'obligation (sur son site, le ministère de l'éducation nationale n'avait entériné la fin de l'obligation  qu'à la mi-octobre, après la rentrée !)

Le pic observé en mai-juin 2007 correspond à ce que j'avais observé sur les blogs à cette époque : les PMI avaient exercé une intense pression sur les familles dans les semaines précédents la levée de l'obligation afin de tenter de vacciner un maximum d'enfants encore à la maison mais qui devaient entrer en collectivité à la rentrée de septembre.

 

Notons aussi que le premier semestre 2008 amplifie la tendance à la baisse des ventes du vaccin.

On peut aussi observer que les fluctuations des ventes de vaccin en fonction du mois sont rigoureusement en phase entre l'Île-de-France et en dehors alors qu'il existe une forte recommandation pour l'une et une absence de recommandation pour l'autre.

Notons encore la naïveté (apparente ?) de la rédaction du texte : s'attendaient-ils vraiment à ce que la pratique du BCG reprenne après la levée de l'obligation sous prétexte que la vaccination en Île-de-France était vivement recommandée alors qu'auparavant elle était obligatoire avec une incroyable exigence à Paris où la PMI refusait les contre-indications même parfaitement valables (eczéma étendu par exemple) ? On voit qu'ils ne sont pas allé consulter les témoignages des mamans sur les blogs pour prendre la mesure de la situation ! Allez lire à ce sujet, si vous avez du temps, les 550 messages sur le blog bébé : http://www.leblogbebe.com/2006/01/la_vaccincation.html

 

Les données chiffrées communiquées

Les données portent sur l'ensemble des départements français, y compris ceux d'outre-mer, les DOM, à savoir la Guyane, la Réunion, la Martinique et la Guadeloupe.

« En 2007, sur les 345 cas de tuberculose déclarés chez des enfants de moins de 15 ans, 236 (68,4 %) présentaient un critère d’éligibilité vaccinale. Parmi les cas éligibles, les critères les plus fréquemment retrouvés étaient la résidence en Île-de-France /Guyane (63,6 %) ainsi que l’origine géographique du cas ou de ses parents (53 %). Parmi les cas éligibles à la vaccination BCG, 162 (68,6 %) avaient été vaccinés par le BCG et 22 (9,3 %) n’étaient pas vaccinés [52 avaient un statut vaccinal inconnu].

Concernant les 83 cas survenus chez des enfants de moins de deux ans, 46 présentaient au moins un critère d’éligibilité vaccinale (55,4 %) dont 21 étaient vaccinés (45,7 %). Parmi ces 83 cas, 29 résidaient en Île-de-France /Guyane dont 17 étaient vaccinés (58,6 %) et 54 résidaient hors Île-de-France /Guyane dont 14 étaient vaccinés (25,9 %). »

 

De façon peut être un peu plus clair, il y a donc eu 262 cas déclarés chez les 3-14 ans dont exactement la moitié, 161, étaient vaccinés. Parmi les moins de 2 ans il y a eu 83 cas dont 31 vaccinés. Sur les 236 cas pour lesquels la vaccination était recommandée ou obligatoire  (éligibles) il y avait 162 vaccinés, 22 non vaccinés et 52 de statut inconnu. On constate aussi que 10 cas de moins de 2 ans ont été vaccinés sans être pour autant éligibles.

 

« En 2007, on note une augmentation du nombre de cas de tuberculose maladie chez les enfants de moins de 15 ans de 15,8 % par rapport à 2006 (345 cas versus 298 cas). L’augmentation est plus importante (+26,8 %) pour les enfants de moins de 5 ans (142 versus 112).

Chez les enfants de moins de deux ans, seule population susceptible d’avoir été touchée par la modification de politique vaccinale par le BCG, après une diminution en 2006, le nombre de cas a augmenté en 2007 (76 cas en 2005, 67 en 2006 et 83 en 2007). »

Notons que la différence entre 2005 et 2007 n'est pas significative : elle est inférieure à 1 écart-type quand on modélise le nombre de cas attendus par une loi de Poisson. Notons aussi qu'une baisse très importante de la couverture vaccinale était avérée dès 2006.

L'article distingue ensuite entre l'Île-de-France/Guyane d'une part et en dehors d'autre part. Il s'agit d'un découpage qui a sa part d'arbitraire car les problèmes de la Guyane sont très différents de ceux de Paris qui ne peut être comparé au départements des Yvelines :

 

« En Île-de-France/Guyane, où la recommandation de vaccination s’applique à l’ensemble des enfants résidants, on note une augmentation de 31 % du nombre de cas chez les enfants de moins de 15 ans par rapport à 2006 (152 versus 116). Cette augmentation est particulièrement marquée chez les enfants de 2 à 5 ans (25 versus 13) et de 5 à 15 ans (97 versus 74). Le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans atteints de tuberculose maladie et vaccinés par le BCG a augmenté parmi ces cas en 2007 (74,5 % contre 66,7 % en 2006 – différence non significative ; 70,9 % sur la période 2003-2006). On note également une stabilisation du nombre de cas de tuberculose déclarés dans ces régions chez les enfants de moins de 2 ans avec respectivement 31, 29 et 30 cas en 2005, 2006 et 2007. Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi ces cas était respectivement de 67,7 %, 55,2 % et 60,0 % en 2005, 2006 et 2007. »

 

Ici c'est le paradoxe puisque le nombre de cas déclarés diminue chez les moins de 2 ans alors qu'ils sont beaucoup moins vaccinés que leurs ainé et, que les médecins sont davantage incités à les déclarer et que ce sont les régions où les très jeunes enfants sont les plus exposés. L'augmentation se produit chez les plus de 2 ans et paraît relativement importante : 123 versus 87, différence largement significative.

 

« Hors Île-de-France et Guyane, le nombre de cas déclarés est stable en 2007 chez les enfants de moins de 15 ans (193 vs 182 cas en 2006), avec cependant une augmentation chez les moins de 2 ans (53 vs 38 cas en 2006).  Le pourcentage d’enfants vaccinés parmi les cas de tuberculose de moins de 2 ans était de 44,4 % en 2005, 36,8 % en 2006 et 24,5 % en 2007. »

La diminution du pourcentage de vaccinés parmi les cas est normalement attendue et sans signification particulière sans informations complémentaires. On peut regretter qu'ils ne communiquent pas le nombre de cas de moins de 2 ans en 2005 puisqu'il a été constaté plus de cas en 2005 qu'en 2006 en Île-de-France/Guyane.

Le BEH correspondant qui faisait en 2008 le bilan de l'année 2006 donnait 306 cas chez les moins de 15 ans dont 114 chez les moins de 5 ans mais ne donnait aucun chiffre pour les moins de 2 ans.

 

Le thermomètre de la méningite tuberculeuse

Un critère très important à prendre en compte est le nombre de méningites tuberculeuses car c'est une manifestation qui n'échappe pas au diagnostic contrairement aux formes moins graves de la tuberculose. De plus, c'est un thermomètre mesurant l'importance des contaminations d'enfants par des adultes.

« Enfin, le nombre de cas de méningite tuberculeuse de l’enfant est inférieur à ce que l’on observait auparavant ce qui est rassurant quant à l’interprétation de l’augmentation du nombre de cas observé chez l’enfant en 2007. Le nombre total de cas de méningite tuberculeuse (adultes et enfants) était de 85 en 2007, contre 98 cas par an en moyenne sur la période 2003-2006. Un seul cas de méningite tuberculeuse a été recensé en 2007 chez un enfant de moins de 5 ans, contre 3 en moyenne par an sur la période 2003-2006. »

 

Contrairement aux années précédentes, ils ne donnent pas le statut vaccinal de cet enfant. Compte tenu de l'orientation générale de la rédaction du texte on peut penser que s'il avait été connu qu'il n'était pas vacciné ils l'auraient dit. Donc...il était vacciné !!!

Conclusion hâtive ou orientée ? Pas si sûr car on lit aussi, dans le même BEH mais pas dans le même article  :

 

« Les formes sévères (méningées et/ou miliaires) étaient déclarées pour 3 cas chez des enfants de moins de 5 ans, dont 2 miliaires et une méningite associée à une miliaire (2 enfants vaccinés, 1 non vacciné) »

 

Soit les 2 miliaires se sont produites chez des vaccinés alors que le vaccin est jugé efficace contre cette complication, soit la méningite s'est produite sur un vacciné. On peut parier sans grand risque ! Mais pourquoi faire ainsi de la rétention d'informations et obliger le lecteur à faire une partie de cache-cache ? C'est très fréquent dans le BEH, par exemple pour les cas de rougeole ou de coqueluche où les rédacteurs ne se donnent pas la peine de communiquer des informations qu'ils connaissent et qui demandent 3 mots supplémentaires.

A l'audition BCG les partisans du BCG nous annonçait des méningites tuberculeuses à tout va en cas d'abandon de la vaccination généralisée. Constatons que pour le moment ce n'est pas le cas.

 

Constatons aussi que pour les enfants ils ne nous communiquent pas les chiffres pour l'Île-de-France seule mais en les cumulant à ceux de la Guyane ce qui n'est pas très rationnel, les problèmes de la Guyane n'étant pas exactement ceux de Paris et de sa banlieue. L'Île-de-France elle-même est loin d'être homogène entre les Yvelines par exemple et la Seine-saint-Denis. Il y a donc une information notoirement insuffisamment précise qui peut permettre toutes les manipulations présentes ou futures.

Le citoyen doit donc  poursuivre et affiner sa veille sanitaire, notamment vis à vis des publications de notre Institut de veille sanitaire...Un comble !!!

 

S'il est évidemment intéressant de chercher à mesurer l'impact du plan tuberculose, certains semblent vouloir guetter le moindre faux pas depuis la suppression du BCG généralisé. Pour relancer la polémique sur son utilité ? Pour dire, "voyez, j'avais raison, il ne fallait pas l'abandonner ?" Pourtant, il y a autre chose à faire que de continuer à perdre son temps dans des querelles aussi stériles qui ont englué l'évolution de la lutte contre la tuberculose en France depuis des décennies...

 

 

 

 

15 mars 2009

Bientôt la Fin de l'Intradermoréaction ?

La fameuse IDR, l'intradermoréaction, destinée à dépister l'infection tuberculeuse, pourrait-elle disparaître au profit de tests in vitro réalisés à partir d'une prise de sang ? Un colloque sur « les nouveaux tests immunologiques in vitro dans le diagnostic de la tuberculose » avait été organisé le 14 décembre 2006 à la Pitié-Salpêtrière par le Centre national de référence des mycobactéries  (CNR…) et le service d’immunologie de l’hôpital.

Les tests immunologiques in vitro

Ces test se font à partir d’une prise de sang. C’est beaucoup plus satisfaisant que la fameuse IDR injectant une tuberculine à la nocivité  réelle et au diagnostic contestable. Sa suppression à leur profit serait envisageable assez rapidement. Tant mieux ! Mais le CNR réclame « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… » car ils peuvent être répétés beaucoup plus souvent. Telle Perrette et le pot à lait, certains se voient déjà à la tête d’une armée de personnels de laboratoire... En pompant les moyens accordés à la clinique !

Le test bactériologique réalisé à partir de crachats ou de sécrétions stomacales est le plus répandu dans le monde mais « la plupart des tuberculeux de notre planète n'ont accès qu'à l'observation au microscope traditionnelle qui nécessite des tests répétés, qui risque de passer à côté de la moitié des cas et qui fonctionne particulièrement mal dans le cas de patients co-infectés par le VIH » (Raviglione Directeur à l'OMS de Halte TB).{ TB : tuberculose}.

On tente de déceler dans le sang la présence de substances qui seraient spécifiques de la TB. Deux risques : être positif au test sans être infecté ou être infecté et négatif. Le premier risque est mesuré par la spécificité du test ( taux de positifs effectivement infectés) et le second est la sensibilité (taux de négatifs effectivement non infectés). Un test parfait aurait une spécificité et une sensibilité de 100%.

Deux  tests sont sur les rangs : le Quantiferon (australien) et l’Elispot (britannique). Premier avantage sur l’IDR :  ils ne sont pas influencés par le BCG. Leur spécificité va de 89% à pratiquement 100% pour dépister la tuberculose latente ou maladie mais, comme l’IDR, ils ne font pas la différence entre les deux. Par comparaison, l’IDR a une spécificité évaluée entre 35 et 55% en raison de réactions croisées avec le BCG alors que sa sensibilité est évaluée à 89% ; mais elle est peu sensible en cas de diabète, de malnutrition et d’immunodéficience (beaucoup de faux négatifs). Pour les tests in vitro la sensibilité est de 78 à 97% pour la tuberculose active ou latente, EliSpot étant plus sensible que Quantiferon.

Les USA ont déjà remplacé l’IDR par le Quantiferon alors que la Suisse l’utilise pour confirmer une IDR positive. Si son coût est de 65 euros aux USA, il est de 650 euros en Suisse ! Ce détail provoqua l’hilarité de la salle… Mais pour l’OMS, « la plupart des test récemment mis au point servent des laboratoires de haute technicité dans les pays industrialisés, qui comptent moins de 5% de la totalité des cas de tuberculose recensés dans le monde. »

On peut aussi noter que les laboratoires produisant ces tests sont étrangers, ce qui ne facilitera pas l'implantation du procédé en France.

Tests pour les pauvres ?

L’IDR est trop chère pour les pays pauvres qui ne l’utilise pas et un communiqué de l’OMS du 25/10/06 faisait état d’un marché mondial important et largement inexploité pour des tests de dépistage de la tuberculose plus efficaces et plus abordables que les tests in vitro dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où se produisent actuellement la plupart des cas de tuberculoses. C’est la conclusion d'un  rapport (Diagnostic de la Tuberculose: Demande mondiale et marché potentiel).

Pour l’OMS « les techniques de pointe de diagnostic moléculaire ou par culture rapide disponibles dans les pays développés sont en général trop complexes et trop coûteuses là où la prévalence de la tuberculose est la plus élevée. Il existe une technologie permettant de fabriquer de meilleurs outils, et ce rapport ne laisse aucun doute quant à l'existence d'un vaste marché mondial. »

Il faudrait un test capable de détecter une infection latente et de prédire sa progression vers une maladie active. "Un tel test, s'il est largement mise en œuvre et accompagné d'un traitement efficace, pourrait révolutionner la lutte contre la tuberculose" estime l’OMS. Mais de cela on ne parla point.

Les signes d’appel de la tuberculose

Un autre point important ne fut pas abordé : il s’écoule en général 3 mois entre le moment où le malade sent qu’il ne va pas bien et le moment où il prendra son premier médicament.. Comment réduire ? Pour le CNR une seule solution : densifier la fréquence des tests in vitro fort coûteux. Son représentant jubile : beaucoup de tests à faire pour développer le laboratoire !

Pourtant, une infirmière de 40 ans témoigna à la télé : sa fille est décédée de tuberculose 5 jours après avoir été diagnostiquée : « j’avais été contaminée à l’hôpital. Je me sentais très asthéniée mais je me disais qu’il faut tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien, je ne leur en ai jamais parlé. » Comment éviter de tels drames ? En faisant une véritable information sur les signes d’appel, c’est à dire les premiers signes qui accompagnent la maladie et qui devraient conduire le malade à consulter beaucoup plus tôt. Faire des émissions à la télé où d’anciens malades viendraient témoigner, densifier le message par des spots, des affiches, du matériel pédagogique, des réunions dans les quartiers les plus exposés…

C’est le point de vue de  la directrice médicale de la Fares, l’organisme de la communauté française de Belgique qui a en charge la tuberculose :

 

« Limiter la propagation de la tuberculose exige la participation de tous, non seulement des médecins et des structures de prévention, mais aussi du simple citoyen qui être informé du rôle qu'il a à jouer. Le citoyen non malade se doit d'être attentif aux signes d'appel et, le cas échéant, aller consulter un médecin ».

 

Être attentif aux signes d’appel, un devoir de citoyen ! En France le seul devoir du citoyen est d’accepter tests et vaccins quel qu’en soit le coût, l’utilité et la nocivité sans chercher à comprendre…Le Fares a crée un guide d'animation [1] destiné à un public précarisé. Il considère que

« la tuberculose est une maladie généralement méconnue. Les idées fausses suscitent souvent de l’inquiétude et de la peur parmi les malades et leur entourage ou dans la population. Il est important de donner une information correcte de manière à dédramatiser le sujet. »

 

Deux jambes pour marcher

Nous avons 2 jambes pour marcher. De même  2 mouvements pour trouver plus précocement un plus grand nombre de tuberculeux et réduire ainsi la transmission de la maladie : aller vers les groupes exposés pour y pratiquer des tests ou amener le malade à consulter par sa propre démarche. De toute évidence, nos experts ne sont intéressés que par la marche à cloche pied, toujours  sur la même jambe. Cela peut permettre d’obtenir une énorme cuisse très musclée mais on ne va ni très loin ni très vite.

Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…

[1] http://www.fares.be/

15 septembre 2008

Lutte contre la tuberculose : beaucoup d'agent perdu ?

Pour Brigitte Gicquel de l'Institut Pasteur, la lutte contre la tuberculose passe d'abord par la recherche fondamentale : « Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu.  Nous avons besoin de plus de recherche fondamentale pour acquérir des connaissances sur le bacille de la tuberculose et ses interactions avec son hôte.»

L'OMS publie une interview de Brigitte Gicquel, professeur à l'Institut Pasteur. Elle s'est investie depuis longtemps dans la génétique du bacille tuberculeux, celui que l'on nommait le bacille de Koch, le fameux BK mais devenu depuis 30 ans mycobacterium tuberculosis, depuis qu'on a découvert qu'en réalité il se présentait en filaments et non pas en bâtonnets comme on le pensait et l'enseigne encore ! C'étaient les méthodes de préparation de la culture avant passage sous le microscope qui segmentaient les filaments et faisaient apparaître le bacille en bâtonnets sous l'oeil de  l'observateur.

A notez que dès 1936 un chercheur français Jules Tissot, professeur au Museum d'Histoire Naturelle à Paris avait publié un ouvrage montrant déjà des photos du bacille de Koch en filaments. Quelques années plus tard, dans un autre ouvrage [1], il exposera en détails sa méthode de préparation des cultures qui permet justement d'éviter cette segmentation. Mais ses découvertes furent fraîchement accueillies, c'est le moins qu'on puisse dire, et la communauté scientifique de l'époque refusa de les étudier. Il raconte dans son ouvrage de 1946 l'opposition féroce à laquelle il eut à faire face. Que de temps perdu et d'abord au détriment des malades.

Brigitte Gicquel ne parle pas, bien sûr, de cet épisode peu glorieux pour l'Institut Pasteur qui en 2008 fête ses 120 ans d'existence et dont elle est aujourd'hui une très brillante représentante. Elle note que quand elle commença ses travaux en 1973, à l'Institut Pasteur,  les maladies infectieuses et la biologie moléculaire formaient deux mondes bien distincts et c'est seulement en 1986 qu'elle décida de relier ses travaux sur les interactions ADN-protéines avec la recherche sur une maladie qui n'avait pas été très bien étudiée auparavant, la tuberculose.

Un nouveau vaccin contre la tuberculose ?

Chacun sait aujourd'hui que le BCG c'est pas terrible contre la tuberculose. En mettant les choses au mieux, son efficacité se limiterait à réduire les risques de complications de la maladie tuberculeuse chez l'enfant de moins de 15 ans, ces complications étant la méningite tuberculeuse et les miliaires. Comme les complications de la vaccination  BCG sont elles-mêmes aussi nombreuses et graves sont utilité reste très discutable comme l'ont démontré les pays qui n'en ont jamais fait usage comme les USA qui avaient un taux de tuberculose de 5 pour 100 000 quand la France peinait à descendre en dessous de 10. Bien sûr, des recherches pour un nouveau vaccin souhaité plus sûr et plus efficace sont en cours :

« Nous travaillons aussi en collaboration avec l’équipe de Carlos Martin, à Zaragoza (Espagne) pour mettre au point un nouveau vaccin qui remplacera le BCG (également développé par l’Institut Pasteur). Ce nouveau vaccin est plus sûr et les tests sur l’animal ont aussi montré qu’il était plus efficace. »

« il n’est pas facile de travailler sur Mycobacterium tuberculosis. Ce bacille croît très lentement. Pour un généticien travaillant sur cette mycobactérie, une expérience peut prendre jusqu’à deux ans alors que, pour le choléra, il ne faut que trois semaines. Pour les publications, il faut donc présenter les études par petits morceaux, ce qui présente peu d’attrait pour les revues prestigieuses. Ces recherches n’attirent donc pas les jeunes scientifiques ambitieux.

Les coûts sont également plus élevés, non seulement à cause du temps passé, mais aussi des milieux de confinement qui doivent être très rigoureux pour éviter toute propagation accidentelle de la maladie. Comme il y a moins de retombées financières, l’industrie investit moins à la base.

Les antibiotiques, c'est pas automatique !

Question de l'OMS : Mycobacterium tuberculosis devient résistante à de plus en plus de médicaments, des produits de diagnostic bon marché se font encore attendre et le BCG a une efficacité variable et existe depuis 80 ans. Pourquoi a-t-il fallu tant de temps pour moderniser les mesures de lutte et quelles directions va-t-on suivre maintenant?

Réponse : Après la seconde guerre mondiale, les antibiotiques venaient d’être mis au point et les gens pensaient qu’ils allaient résoudre tous les problèmes et tuer tous les microbes, ce qui s’est avéré exact pour de nombreuses bactéries. Mais après la révolution des antibiotiques, nous avons vécu la révolution des résistances microbiennes. Ces dernières années, les chercheurs ont fait de nouveaux travaux sur la génétique de M. tuberculosis, mais on a perdu vingt ans à cause de l’excès de confiance que nous avions dans les antibiotiques. »

« Il y a eu de grandes percées et davantage de fonds, mais une grande partie des financements va dans des travaux spécifiques sur la tuberculose. Si nous nous contentons d’investir dans des recherches visant des buts précis, comme de nouveaux antibiotiques, vaccins ou produits diagnostiques, beaucoup de cet argent sera perdu. »

Pour Brigitte Gicquel la priorité devrait aller à la recherche fondamentale car c'est d'elle que pourront venir les nouvelles technologies nécessaires pour définir et organiser une lutte vraiment efficace contre la maladie. Selon ses déclarations, ce serait très loin d'être le cas et on préfère investir à court terme dans la recherche de solutions rapides et bricolées plutôt que réellement novatrices.

[1] Constitution des organismes animaux et végétaux - Museum d'histoire naturelle -1946

05 mai 2008

Sur l’histoire du sigle BCG

Que veut-dire BCG ? Question très fréquemment posée dont la réponse est a priori très simple : Bacille de Calmette et Guérin. Mais le choix de ce nom a une histoire qui n’est peut-être pas qu’anecdotique. Guérin avait proposé à Calmette d’appeler leur vaccin le Bacille Bilié en raison du rôle fondamental joué par la culture du bacille de Koch en milieu bilié. Calmette refusa et préféra que son nom et celui de son collaborateur soient associés au bacille qu’ils avaient crée. Mais pour quelle raison a-t-il refusé la proposition de Guérin ? Uniquement par vanité ? C’est le seul vaccin qui porte le nom de ses créateurs, mais la réponse n’est peut-être pas aussi simple.

La culture en milieu bilié

Toute l’histoire du BCG est parti d’une découverte fortuite faite il y a juste 100 ans, en 1908 : la culture d’un bacille tuberculeux virulent sur un milieu de culture constitué de morceaux de pommes de terre cuits à 70° C dans de la bile de bœuf contenant 5% de glycérine puis autoclavés à 120° atténuait la virulence du bacille. Dotés de cette connaissance, Albert Calmette, qui était médecin, et Camille Guérin, qui était vétérinaire et expérimentateur, se lancèrent dans une grande aventure en poursuivant la mise en culture par repiquages successifs. Ils espéraient obtenir ainsi un bacille de plus en plus atténué. Les cultures successives étaient transplantées de 3 semaines en 3 semaines. De façon progressive et graduée les bacilles perdirent leur virulence initiale comme cela fut démontré chez le veau puis chez le cobaye. Au bout de 13 ans, à l’issu du 231^e passage, ils ont considéré qu’ils avaient obtenu une souche pouvant être utilisée comme vaccin. Au départ ils ne savaient évidemment pas combien de temps il faudrait pour obtenir un bacille suffisamment atténué ni même si ce serait possible.

Pour entretenir les bacilles vivants il fallait les maintenir en culture. La souche initiale a été donné à plusieurs laboratoires dans le monde et son entretien par chacun d’eux a conduit à la création de souches sensiblement différentes comme la souche suédoise Gothenburg maintenant abandonnée, la souche japonaise et celle de Copenhague, la souche SSI.

Quelques temps après, en juillet 1921, Weil-Hallé demandera l’autorisation à Calmette pour vacciner le premier être humain, un nourrisson né d’une mère tuberculeuse décédée à la naissance de l’enfant qui sera élevé par sa grand-mère, elle-même tuberculeuse. Le BCG avait été administré par voie orale aux 3^e, 5^e, et 7^e jours après la naissance.

Parallèlement aux premières vaccinations humaines, de très nombreuses expérimentations animales seront menées avec le BCG dans plusieurs pays car il y avait aussi l’objectif de la lutte contre la tuberculose bovine qui provoquait d’importants ravages dans les élevages et était source de contaminations humaines, en particulier par le lait. Ces nombreuses expérimentations conduiront, après 1950, à l’interdiction internationale* du BCG chez les bovins et les ovins alors que plusieurs pays généraliseront ou rendront obligatoires la vaccination BCG chez les humains voire chez les nourrissons…D’autres pays, comme les USA, renonceront à l’utiliser après l’avoir essayé sur des populations de réserves indiennes dès 1930 (Aronson), des populations Noires de New York (Lévine et Sacket) et des expérimentations sur le cobaye avec des poussières de silice, dans l’espoir déçu de lutter contre la tuberculose du mineur.

Le bacille ou la bile ?

Une fois le bacille découvert on se posera longtemps la question de savoir s’il pouvait retrouver sa virulence originelle. Il y eut de très intenses polémiques à ce sujet car de nombreux faits difficiles à interpréter pouvaient donner à le penser. Pourtant il est aujourd’hui admis que ce bacille, qui a d’ailleurs connu de nombreuses autres cultures ayant encore atténué sa virulence, ne revient pas en arrière pour retrouver la virulence d’un bacille tuberculeux. En soi, l’existence même du BCG -en tant que bacille et non pas de vaccin- est une remarquable découverte qui démontre le formidable pouvoir de la bile qui participe chaque jour à la nourriture de notre corps car nos aliments sont imprégnés de sels biliaires.

Calmette aurait pu être mieux inspiré s’il avait jugé ainsi pour rechercher dans la bile le facteur actif afin de tenter d’en faire un remarquable médicament contre la tuberculose. Malheureusement il préféra promouvoir le bacille en pensant que sa présence dans le corps allait protéger contre la tuberculose. Il voulut donc faire de sa découverte un vaccin alors qu’une autre voie était possible Il ne faut pas confondre le bacille obtenu par Calmette et Guérin avec les propriétés de la bile qui sont à l’origine de l’élaboration de ce bacille qui paraît stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. De toute évidence Calmette tenait plus au bacille qu’à la bile.

Ainsi, on a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments atténuateurs et stabilisateurs du bacille virulent. De plus, on sait que 95% des personnes infectées par le bacille tuberculeux résistent spontanément à cette infection mais on ne sait toujours pas en quoi consiste cette immunité alors que nous  "mangeons"  chaque jour notre propre bile qui est ainsi notre première nourriture fondamentale. Il y a donc là une piste inexplorée.

Un autre choix est toujours possible…

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre. Un autre choix est toujours possible.

Un informateur m’a dit un jour que ce n’était pas Calmette qui serait à l’origine de la découverte initiale sur le rôle de la bile mais un chercheur français qui aurait apporté sa découverte à Calmette qui travaillait à l’Institut Pasteur de Lille sur la tuberculose. Je n’ai évidemment pas les moyens de vérifier une telle affirmation mais le fait que Calmette ait rejeté la proposition de Bacille Bilié faite par Guérin et qu’il se soit entièrement focalisé sur la promotion de son bacille et sur sa promotion personnelle en préférant éclipser la bile par son nom plutôt que de lancer des recherches sur son rôle, paraissent en faveur de cette affirmation.

Quoi qu’il en soit, puisque la littérature ancienne désignait souvent le BCG par Bacille Bilié, cette idée pourrait être reprise, non pas pour changer un nom universellement attribué, mais pour réorienter la réflexion et la recherche à son sujet. En 2004 l’Europe a donné 30 millions d’euros pour la recherche d’un meilleur vaccin contre la tuberculose mais personne ne veut faire des recherches pour approfondir le rôle de la bile dans la tuberculose, un siècle après que cette découverte fondamentale ait été faite. Dommage et navrant…

* De manière plus précise un règlement international interdit l’exportation d’animaux positifs au test tuberculinique, ce qui a conduit les différents pays dont la France, à interdire le BCG sur les animaux d’élevage. La méthode de lutte sera de pratiquer régulièrement des tests tuberculiniques sur les animaux avec abattage des positifs. De nombreux pays, dont la France, ont pratiquement éliminé la tuberculose bovine de leur territoire. La méthode est drastique mais efficace. Elle pourrait être aussi efficace chez l’Homme si on disposait d’un traitement peu nocif et capable de transformer rapidement un contagieux en non contagieux. Des médicaments existent depuis 50 ans pour cela mais leur nocivité et la propagande vaccinale ont contribué à leur mésusage source de résistance et à la stérilisation de la recherche.

19 mars 2008

24 mars 2008 : Journée Mondiale de la Tuberculose

Sommaire

Parmi les messages clés de l’OMS

Dossier OMS  pour la campagne 2008 

J'ai fait une tuberculose

Comme chaque année ce 24 mars sera la Journée mondiale de la tuberculose présentée ainsi par l’OMS :

« La Journée mondiale de la tuberculose a pour but de faire mieux connaître l’épidémie mondiale de tuberculose et les efforts entrepris pour éliminer la maladie. Un tiers de la population mondiale est aujourd’hui infecté par le bacille tuberculeux. Le Partenariat Halte à la tuberculose, réseau d’organisations et de pays qui luttent contre cette maladie, organise cette journée pour montrer l’ampleur de l’épidémie et présenter les moyens de prévention et de traitement.

La Journée mondiale de la tuberculose, célébrée chaque année le 24 mars, commémore la présentation par le Dr Robert Koch à un groupe de médecins, en 1882 à Berlin, de sa découverte du bacille de la tuberculose, qui a marqué le début des efforts entrepris pour diagnostiquer et traiter la maladie. Dans ce domaine, l’action de l’OMS vise à réduire de moitié, d’ici 2015, la prévalence et le nombre de décès. »

L’OMS propose aussi des liens pour la préparation de cette journée :

Pour les organisateurs

- Dossier pour la campagne 2008 [pdf 217ko]
- Messages clés [pdf 91ko]
- Téléchargez le slogan [pdf 337ko]

Liens connexes

- Partenariat Halte à la tuberculose-en anglais
- En savoir plus sur la tuberculose

Parmi les messages clés de l’OMS

Un problème mondial majeur :

« Malgré les progrès récemment enregistrés, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique dans le monde avec, chaque année, près de neuf millions de cas nouveaux et plus d’un million et demi de décès. Il est indispensable que les gouvernements s’engagent sans plus attendre à combattre plus activement la tuberculose sur leur territoire. »

Chaque action individuelle compte :

« Chacun peut faire quelque chose pour stopper la tuberculose et chaque action individuelle compte. En 2008, nous célébrerons les actions de tous ceux qui, de par le monde, unissent leurs efforts pour stopper la tuberculose. »

La tuberculose génère la pauvreté :

« Il est maintenant prouvé que les pays les plus durement touchés par la tuberculose peuvent récolter en moyenne le décuple des investissements consentis aux fins du diagnostic et du traitement de la maladie, à la condition qu’ils exécutent le plan mondial Halte à la tuberculose.

Les souffrances humaines liées à cette maladie étaient une raison suffisante de la combattre, mais nous savons maintenant qu’en cherchant à l’éliminer, nous pouvons aussi aider à réduire la pauvreté ».

Ce point mérite d’être commenté car la formule usuelle était : pour lutter contre la tuberculose il faut d’abord réduire la pauvreté. L’OMS affirme aujourd’hui que la tuberculose génère de la pauvreté. En effet, les adultes touchés ne peuvent plus assumer leur famille et deviennent au contraire à sa charge. Ainsi, dans une telle famille, les enfants doivent assurer eux-mêmes leurs besoins matériels tout en étant à risque de contacter la maladie.

Dossier OMS  pour la campagne 2008 

J’ai retenu quelques propositions pour les commenter :

- « Les agents de santé peuvent stopper la tuberculose en restant attentifs aux symptômes de la maladie et en en assurant rapidement le diagnostic et le traitement. »

Sur le principe très bien, mais le problème est qu’entend-on par symptômes ? On l’apprend plus loin :

- « Apprenez à reconnaître les symptômes de la tuberculose (toux persistant plus de deux à trois semaines, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) et encouragez quiconque éprouverait de tels symptômes à se soumettre à un examen de dépistage. »

Ces symptômes sont beaucoup trop tardifs car à ce stade le malade est pratiquement contagieux et dans un état grave. Il existe pourtant des signes d’appel qui, tout en n’étant pas caractéristiques de la maladie, sont sérieux et devraient inciter à consulter :

- une profonde fatigue persistante ;

- une importante perte de poids.

Voici un témoignage que j’ai entendu à la télé au cours d’une émission de Jean-Luc Delarue :

Une infirmière de 40 ans est là parce que sa fille, très jeune, est morte 5 jours après avoir été diagnostiquée d’une tuberculose. Elle témoigne : je me sentais très asthéniée mais j’ai serré les dents, me disant qu’il fallait tenir, tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien mais je ne leur en parle pas…

Elle finira par devenir contagieuse, jusqu’à contaminer sa fille.

Pourtant, une campagne avec affiches et spots télé pour inciter la population à consulter en cas de fatigue chronique aurait pu éviter ce drame et bien d’autres. Cela pourrait se faire depuis 50 ans…Navrant ! De plus, il est fort probable que si elle s’était pesée régulièrement (une fois par semaine par exemple) elle aurait constaté qu’elle perdait des kilos sans raison apparente. Or ces 2 signes apparaissent très tôt dans le développement de la tuberculose, bien avant la toux et la fièvre. Et si ce n’est pas la tuberculose il y a sûrement un problème sérieux quand ces signes apparaissent.

- « Les enseignants peuvent stopper la tuberculose en informant leurs élèves sur ce très ancien fléau. »

Cela se faisait quand j’étais jeune mais on nous présentait le tableau le plus noir de la maladie, quand le malade tousse beaucoup, est très contagieux et crache du sang. De ce fait nous pensions que la tuberculose c’était cela et rien d’autre. En 1960 j’ai fait une infection tuberculeuse qui a demandé 10 mois de traitement (voir plus loin). Je n’ai jamais toussé, n’ai pas craché de sang et n’ai pas été contagieux. Cependant, par ignorance et conditionnement lié à l’éducation scolaire, tout le monde projetait sur moi l’image du phtisique complaisamment décrite à l’école.

Quand je suis retourné au collège mon prof de sport m’a dit  ''alors, tu crachais du sang'', et il fait la moue…Il a fallu supporter tout ça. Je ne fus pas le seul puisque nous étions 4 de la même classe à avoir traîné en silence une très grosse fatigue pendant 3 mois. Mais "l’éducation" que nous avions reçu en la matière ne nous a aidé en rien pour alerter nos parents et demander d’aller voir un médecin car nos symptômes n’étaient pas ceux décrits. Nous avons ainsi perdu un temps précieux alors que les signes d’appels étaient présents pour moi plusieurs mois avant de devoir consulter, trois mois avant la prise du premier médicament. C’est le délai moyen habituel en France et il est beaucoup trop long.

C’est ce délai qu’il faut absolument réduire.

D’ailleurs c’est bien là où le bât blesse comme le reconnaît l’OMS  dans son constat du 24 mars 2008 :

« Alors que les programmes DOTS parviennent à réduire les taux de mortalité et de prévalence, une nouvelle analyse écologique laisse penser qu’ils n’ont pas encore eu un impact majeur sur la transmission et les tendances de l’incidence tuberculeuse dans le monde entier. Si tel est le cas, le défi consiste à montrer que le diagnostic de tuberculose évolutive peut être réalisé suffisamment tôt, et que les taux de succès thérapeutique peuvent être suffisamment élevés pour avoir un impact substantiel sur l’incidence sur une grande échelle géographique. »

- « Les communautés peuvent stopper la tuberculose en échangeant des informations aidant à prévenir la maladie et à procurer des traitements à ceux qui en ont besoin. Message possible : Nous organisons ce soir une réunion de quartier sur la tuberculose et les moyens de la prévenir. »

Mêmes remarques que pour l’enseignement.

Voici l’avis de l’OMS sur la valeur du BCG, des tests de dépistages et des médicaments contre la tuberculose, il est saignant :

« On n’éliminera jamais la tuberculose sans disposer de médicaments, produits diagnostiques et vaccins nouveaux et plus efficaces. Le mode de diagnostic actuel de la tuberculose, par microscopie des expectorations, date de plus d’un siècle et s’avère peu sensible. Les médicaments actuellement employés contre la tuberculose datent de plus de 40 ans, et sont à prendre pendant six à neuf mois. Les vaccins actuellement utilisés contre la tuberculose, qui datent de plus de 85 ans, assurent aux enfants quelque protection contre certaines formes sévères de tuberculose, mais sont peu fiables à l’encontre de la tuberculose pulmonaire.

Il faut donc, et ce de façon urgente, disposer de schémas thérapeutiques simplifiés et accélérés contre toutes les formes de tuberculose; d’outils diagnostiques rapides et plus sûrs pour détecter la tuberculose dans les meilleurs délais; et de vaccins efficaces pour la prévention de la tuberculose à tous les âges de la vie. »

J'ai fait une tuberculose

Dans la rubrique ''Comment contribuer à la campagne de la journée mondiale de la tuberculose'' l’OMS propose : ''racontez votre propre expérience dans un récit ou un blog''.

Chiche !

Puisque j’ai une expérience de la tuberculose, et c’est d’ailleurs pourquoi je m’intéresse à ce sujet, la voici ! Je l’ai racontée et analysée dans un ouvrage Tuberculine et BCG – Les deux vérités sous le titre Big Bang :

Dans la vie de tout individu, collectivité ou nation, se produisent parfois des événements particulièrement forts qui vont organiser l’écoulement du temps et participer à la construction du calendrier. Ainsi on dira : avant ou après la guerre, avant ou après l’accident. Ces événements modifient profondément le cours de l’existence, en définissent une nouvelle forme après avoir bousculé l’ancienne, préparant ainsi le début d’un nouveau cycle. Ce sont de véritables Big Bang.

Le big bang qui ébranla ma vie se produisit le 2 octobre 1959. J’étais alors élève en classe de première. Le matin de ce 2 octobre, le médecin scolaire accompagné d’une infirmière se présente dans la classe pour procéder à la cuti-réaction annuelle. Bien que le BCG fût obligatoire, en principe depuis 1950, il n’était pas pratiqué dans cette région. Nous subissions chaque année depuis le primaire un test tuberculinique sous la forme d’une cuti-réaction. Le but de ce test était de dépister la primo-infection tuberculeuse que l’on nomme maintenant tuberculose latente. Aux tests précédents nous étions tous négatifs.

Le médecin nous demanda de nous mettre en file en libérant notre bras gauche (question de rotation de la file par rapport à l’infirmière). Par distraction je dégage le bras droit, petit détail dont les conséquences allaient bousculer le cours de mon existence. Devant l’infirmière qui déposait la tuberculine je me rends compte de mon erreur. Je lui demande si cela avait de l’importance. D’un large sourire très encourageant elle me dit que non, ce qui était certainement vrai. Plutôt timide mais mis en confiance par ce premier échange verbal, je m’enhardis et la taquine sur le manque de générosité qu’elle me manifeste en déposant une si petite goutte sur mon bras. Alors, piquée au vif par ma remarque, elle replonge son compte-gouttes dans le flacon et dépose une énorme goutte sur mon bras, vraiment énorme.

La tuberculine qui était utilisée pour les cutis contenait du mercure afin de ne pas couler. Très surpris par sa réaction je lui demande si c’est dangereux. En aucune façon me répondra-t-elle d’un ton parfaitement assuré, il n’y a vraiment aucun risque.  Alors je traite par le mépris celui qui me précède, ridicule avec sa petite goutte et qui n’a pas su obtenir les faveurs de l’infirmière. Pour calmer sa jalousie elle lui remettra une bonne dose supplémentaire, nettement moindre cependant. Il reste encore 2 élèves derrière moi. Pour éviter toute jalousie l’infirmière au grand cœur les gratifiera très généreusement en tuberculine, tout cela dans les rires et la bonne humeur.

Reste à passer devant le médecin pour la scarification avec une plume. Malgré l’assurance de l’infirmière, je suis inquiet. Quelque chose me dit que ça ne va pas, le médecin le sait sans doute, il demandera d’essuyer tout cela et de recommencer. Je surveille celui qui est devant moi et qui deviendra médecin plus tard. Il passe sans encombre. Mais la goutte dont je suis porteur est beaucoup plus grosse. J’épie le regard du médecin. Il ne manifestera pas plus de surprise qu’un robot. Il scarifie sous mes yeux ébahis sur tout le diamètre de la goutte comme cela est écrit dans le protocole des cutis. La scarification est profonde, du sang se mêle à la tuberculine, je ressens confusément une impression de danger. Je pouvais tout essuyer aussitôt comme le conseillait un autre élève ''essuie tout ça sinon ça va te piquer''. Mais le médecin doit savoir et c’est presque en me forçant que je ne fais rien, acceptant docilement le destin.

Quelques jours après, le médecin vient lire le test. Nous sommes tous négatifs comme d’habitude. Je n’avais jamais vu un virage de cuti. Avec cette énorme goutte le Big venait d’avoir lieu. Le Bang n’allait pas tarder…

Vers le 20 octobre, 3 semaines après le test (je suis certain de cette durée), je me sens très las avec des difficultés à monter les escaliers. Je vais traîner cette fatigue durant tout le trimestre, une fatigue étrange que je n’avais jamais connue auparavant. Après avoir tenu jusqu’au bout sans rien dire, je suis contraint de m’aliter le 2 janvier 1960. A l’auscultation le médecin me fait dire 33, fait procéder à un test tuberculinique au moyen d’un timbre et prescrit une radio pulmonaire. Le test sera très positif, qualifié de +++ et la radio que j’ai conservée montre une grosse tache blanche circulaire à droite du poumon droit. L’affection est de nature tuberculeuse. Il faudra un traitement de 10 mois d’isoniazide, 100 piqûres de streptomycine ainsi que du PAS (acide parasalicylique) en perfusion et en paillettes pour en venir à bout. Un an après, la tache blanche sera résorbée.

Mais l’affaire ne se limite pas à cela : courant janvier 1960 un autre cas se déclare et en février, une radioscopie systématique dans l’établissement décèle 2 autres cas. Nous étions 4 à souffrir à des degrés divers de la même affection, 4 élèves de la même classe de première, les 4 qui avaient reçu une très grosse goutte de tuberculine.

Doit-on croire à la coïncidence ? J’ai essayé d’étudier ce problème dans le livre cité. Disons seulement ici que 12 ans plus tard j’ai été en possession d’un remarquable ouvrage* d’un vétérinaire de haut niveau J. Basset. J’ai pu en particulier y lire ceci :

Pour les bovins : « C’est une naïveté de proclamer que les bovins tuberculeux supportent admirablement les fortes doses de tuberculine administrées d’emblée. Les fortes doses déterminent des réactions générales et focales extrêmement intenses qui sont loin d’être salutaires pour l’organisme »

Pour les enfants et adolescents : « Il ne faut pas les traiter comme du bétail, car ils sont à la tuberculine beaucoup plus sensibles. L’opération doit être SUBORDONNÈE à un examen soigneux, clinique et radiologique, et la tuberculine doit être employée à dose ménagée.  Scarification trop longue ou trop profonde, permettant l’absorption rapide d’une quantité excessive de tuberculine (2 dixièmes de milligramme en sous-cutané provoquent des réactions), et des accidents pourront s’ensuivre. » 

*Immunologie et prophylaxie de la Tuberculose - chez Vigot 1953.

Depuis longtemps l’intradermoréaction a remplacé la cuti. Ainsi la dose injectée est clairement définie alors qu’elle était assez élastique avec la cuti. Le principal danger du test tuberculinique est qu’il est pratiqué par un personnel médical qui n’en connaît que les protocoles, c’est à dire la mise en œuvre, et qui n’a jamais étudié les propriétés du produit utilisé. De toute évidence ce médecin scolaire, qui faisait des milliers de cutis par an, ne savait rien de la tuberculine qui existait pourtant depuis 70 ans et avait été très largement expérimentée et utilisée :

- Parce qu’il avait mal travaillé au cours de ses études ? Non !

- Parce qu’on ne l’apprenait pas aux médecins et infirmières ? Oui !

- Parce que ce n’était pas connu ? Non !

Le test tuberculinique ne devrait servir qu’à dépister la primo-infection en l’absence de tuberculose-maladie. Autrement dit, AVANT de procéder à un tel test il faudrait s’assurer par d’autres moyens que la personne ne souffre pas de tuberculose-maladie. Malheureusement, dans notre pays, le test tuberculinique est officiellement considéré comme une aide au diagnostic quand des signes de tuberculose sont par ailleurs présent. Ce fut le cas pour moi quand le médecin m’avait prescrit un test par un timbre alors que l’examen clinique était positif. Cela n’a pas changé et est mentionné explicitement dans la législation (arrêté du 13 juillet 2004). Pourtant on le sait : même à dose modérée il est très dangereux de faire un test tuberculinique à un tuberculeux actif.

Et pourquoi aujourd’hui encore ne veut-on toujours pas lancer une campagne d’incitation à consulter en cas de fatigue chronique ? Pour justifier et favoriser le recours aux tests de dépistage, en particulier les nouveaux tests in vitro, à savoir, Quantiferon et Elispot ? Veut-on vraiment lutter contre la maladie ou l’utiliser pour développer des affaires ? Le 14 décembre 2006 j’ai assisté à la Pitié Salpétrière à un colloque sur ces tests. Le représentant du laboratoire de référence des mycobactéries (CNR) proposa tout simplement de rogner sur la clinique* pour accroître le personnel de laboratoire qui pratiquerait ces tests à partir d’une prise de sang, ce qui permet de les répéter très souvent.

Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…

* Phrase exacte : « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… »