23 avril 2008
Faire respecter la législation du BCG par les crèches : un acte d’intérêt général
Le BCG ne peut plus être exigé pour l’entrée en collectivité d’un enfant ou adolescent. Il est possible que la nouvelle législation ne soit pas toujours respectée. Certains ont pu penser qu’il s’agissait d’une mesure en faveur de l’intérêt individuel contre l’intérêt collectif. Il n’en est rien bien au contraire. L’intérêt général est bien que le BCG ne soit plus pratiqué de manière généralisée. Pourquoi ?
A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :
1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf
2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf
3- "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf
4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :
http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html
La nécessaire réorientation des moyens
L’une des raisons est que l’économie
faite sur le BCG devait être réinvestie dans un plan de lutte contre la
tuberculose pour une action enfin efficace comme l’écrivait le professeur
Elisabeth Bouvet dans le BEH n° 10-11
du 18 mars 2003 :
« Il y a ici une
inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces
pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque
très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante
vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.
En dehors des coûts
considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et
surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques
post-vaccinaux, le BCG présente d’autres inconvénients.
Il donne l’illusion
que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est
vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée
que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG
est généralisée.
On peut espérer que
l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude
active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour
objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la
survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.
On peut aussi espérer
qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de
lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces,
utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de
communication et de recueil d’information.
C’est véritablement
un changement complet de stratégie qui est à prévoir.
Il faut comprendre que l’abandon de la
vaccination généralisée n’a pas été fait pour céder devant la pression
d’anti-vaccinalistes ou pour le confort des familles parce que le BCG SSI qui remplaçait
le Monovax était moins supportable, mais parce qu’il était absolument
nécessaire et urgent de changer enfin notre politique de lutte contre la
tuberculose et que la suppression du BCG généralisé est la première clé de ce
changement. C’est pourquoi les autorités locales avaient le devoir de se
montrer efficaces dans la transmission de l’information aux directeurs de
crèches par exemple. Faire respecter la nouvelle législation par les crèches et
autres établissements n’est pas un acte égoïste mais au contraire un acte en
faveur de l’intérêt général et collectif.
La circulaire de mise en oeuvre
A la suite du décret
du 17 juillet 2007 qui suspendait l’obligation de la vaccination BCG pour
les enfants et adolescents, la DGS (Direction générale de la santé) publiait
une circulaire pour préciser à ses fonctionnaires quelle était la marche à
suivre pour mettre en œuvre la nouvelle politique et en particulier pour que le
BCG NE soit plus exigé pour l’entrée en collectivité..
Il s’agit de la circulaire n° DGS/RI1/
2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l’obligation de
vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et signée du Directeur
générale de la santé Didier Houssin.
Elle dit explicitement ceci :
« La vaccination par le BCG des enfants et des
adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour ceux d’entre
eux qui sont les plus exposés au risque de tuberculose. Son indication relève
d’une évaluation médicale et ne doit pas interférer dans la décision
d’inscription en collectivité. »
Elle en donne même le détail :
« il n’y a plus lieu d’exiger la
vaccination BCG pour l’inscription
1- des enfants de moins de 6 ans accueillis
- dans les établissements
services et centres mentionnés dans l’article L2324-1du code de la santé
publique
- dans les écoles maternelles
- chez les assistantes maternelles ;
- dans les pouponnières et maisons d’enfants à caractère
sanitaire
- dans les établissements et services sociaux et
médicaux-sociaux ;
2- des enfants de plus de 6 ans, des adolescents et des
jeunes adultes qui fréquentent
- des établissements d’enseignement du premier et du
second degré ;
- des établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de
l’article L312-1 du code de l’action sociale et des familles. »
Comme pour toute circulaire il s’agit d’une instruction
donnée par une administration à des fonctionnaires. Les destinataires directes
étaient les préfets de régions et de départements ainsi que les directions
sanitaires et sociales des régions et départements pour diffusion et
application immédiate à tous les responsables concernés dans les domaines
scolaires, sociaux, sanitaires et de tous les services, établissements et
structures susceptibles d'être impactés par cette mesure.
Pourtant, il arrive encore que des
crèches ou garderies disent aux familles que le BCG est obligatoire pour
l’inscription. J’ai eu très récemment connaissance d’un cas (avril 2008)
concernant une maman informée qui constate que le BCG est toujours présenté
comme obligatoire pour l’admission dans une garderie. Y retournant avec le
décret en poche il lui fut alors répondu que le document n’avait pas encore été
mis à jour…Pourtant, il suffisait de rayer un mot. Mais pour les mamans qui ne
sont pas au courant ?
Ce n’est pas un cas isolé et vous êtes
encore nombreux à venir chercher sur ce blog des infos concernant l’obligation
du BCG, ce qui semble correspondre à une application plutôt molle de la
circulaire.
Par ailleurs la circulaire précise aussi les modalités pratiques de mise en œuvre de la vaccination ciblée. Je renvoie le lecteur concerné à cette circulaire.
Par ailleurs, voici le texte de la circulaire de l'Education nationale , bulletin officiel n°37 du 18 octobre 2007 :
| Enseignements élémentaire et secondaire |
SANTÉ DES ÉLÈVES
Suspension de l’obligation vaccinale BCG chez les enfants et les adolescents
NOR : MENE0701669C
RLR : 505-6
CIRCULAIRE N°2007-153 DU 8-10-2007
MEN
DGESCO B3-1
Texte
adressé aux rectrices et recteurs d’académie ; aux inspectrices et
inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services
départementaux de l’éducation nationale ; aux inspectrices et
inspecteurs de l’éducation nationale ; aux chefs d’établissement ; aux
directrices et directeurs d’école
Par décret en date du 17 juillet 2007, l’obligation vaccinale par le
BCG des enfants et adolescents avant l’entrée en collectivité est
suspendue.
Il n’y a plus lieu d’exiger cette vaccination pour l’inscription :
- des enfants de moins de six ans accueillis dans les écoles maternelles ;
-
des enfants de plus de six ans, des adolescents et des jeunes adultes
qui fréquentent les établissements d’enseignement du premier et du
second degré.
La vaccination par le BCG des enfants et des
adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour les
enfants les plus exposés à la tuberculose. Son indication relève d’une
évaluation médicale et ne peut interférer dans la décision
d’inscription.
Je vous remercie d’assurer la plus large diffusion de
ces nouvelles instructions auprès des services et établissements
susceptibles d’être concernés par cette mesure.
Pour le ministre de l’éducation nationale
et par délégation,
Le directeur général de l’enseignement scolaire
Jean-Louis NEMBRINI
05 septembre 2007
BCG obligatoire : Le ministère de l'Education a un an de retard !
Dernière Minute : dans la version seulement corrigée en octobre 2007, l'obligation du BCG a enfin été supprimée sur le site du ministère de l'éducation nationale, une fois la rentrée effectuée...Voici ce que de nombreux parents ont pu y lire au moment où ils s'interrogeaient pour la rentrée de septembre 2007 :
En effet, sur le site du ministère de l’éducation nationale la page vaccination a été mise à jour en août 2006. Pourtant, il s’est produit depuis cette date un événement d’une grande importance que le site n’a toujours pas entériné (à la date de rédaction de cette article), la levée de l’obligation de la vaccination BCG. Elle est attestée par le décret du 17 juillet 2007 (JO du 19/07/07) et fut annoncée par une conférence de presse très médiatisée de notre nouveau ministre de la santé, Madame Roselyne Bachelot-Narquin, le 11 juillet. On aimerait que les différents ministères concernés suivent et tout particulièrement, en cette période de rentrée scolaire, celui de l’Education…
On y lit en effet :
« Vaccinations obligatoires
Pour être inscrits dans une
collectivité (crèche ou école) école, les enfants doivent obligatoirement être
vaccinés contre les maladies suivantes :
- diphtérie, tétanos, poliomyélite (souvent associés à la coqueluche) ;
- tuberculose (B.C.G.).
L'inscription à l'école maternelle puis à l'école élémentaire est soumise
à la vérification du respect des obligations vaccinales. Les vaccinations
figurant le plus souvent sur carnet de santé de l'enfant.
Puis, les vaccinations, et
dans certains cas les rappels, sont vérifiés régulièrement tout au long de la
scolarité. En cas de non vaccination, un certificat de contre indication
médicale est exigible.
Dans l'enseignement
professionnel, les élèves exposés à des risques de contamination dans le cadre
de leurs stages ou de leurs études (comme, par exemple, par le virus de
l'hépatite B), doivent être immunisés.
Le code de la santé
publique rend obligatoire certains vaccins jusqu'à l'âge de 25 ans. Cette
mesure de santé publique vise à éviter la propagation des maladies contagieuses
répandues chez les enfants.
D'autres
vaccinations sont recommandées : rougeole, oreillons, rubéole (R.O.R.) de même
que la vaccination contre l'hépatite B possible dès l'âge de 2 mois. »
A noter que le site Service-Public.fr
ne fait guère mieux puisqu’on lit (à la date de rédaction de cet article) sur la page à laquelle le ministère de l’Education
renvoie :
« A noter : la vaccination au BCG est obligatoire à l'entrée en collectivité, incluant la garde par une assistante maternelle »
« La politique de vaccination est élaborée par le
ministre chargé de la santé. Certaines vaccinations sont recommandées, d'autres
sont obligatoires. Pour quelques unes, l'obligation est assortie de sanctions
pénales.
Ainsi, le code de la santé publique dispose que le refus de se soumettre ou de soumettre les enfants sur lesquels un adulte exerce l'autorité parentale ou dont il assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues par ce même code contre la diphtérie, le tétanos, la tuberculose ou la poliomyélite, ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de 6 mois de prison et de 3 750 EUR d'amende. »
Moralité : une fois de plus, ouvrons bien nos yeux et nos oreilles…et ne comptons pas trop sur les services de l’Etat pour nous informer…Le ministère de l’Education n’avait même pas enregistré, il y a quelques mois, le décret du 30 juin 2004 qui supprimait l’obligation des revaccinations BCG ni la circulaire de la DGS d’octobre 2004 qui demandait de ne plus pratiquer ces revaccinations, limitant ainsi dès cette époque le nombre de vaccinations BCG à au plus une par individu.
20 juillet 2007
Recommandations vaccinales BCG : la plus grande vigilance !
Suspension totale de l’obligation pour les enfants
Les textes sont maintenant très clairs : le BCG ne peut plus être exigé pour l’admission d’un enfant dans une crèche, une école, un collège, un lycée… y compris en Guyane et en Île de France. Il faut le préciser puisque France Info et France 2 avaient annoncé le 11 juillet que le BCG restait obligatoire en Île de France et en Guyane ! Non, c’est faux, archi faux ! La vaccination y est seulement fortement recommandée mais ne peut plus être exigée. Lire le décret.
Le fait que le décret du 17 juillet 2007 explicite
les articles suspendus est intéressant à noter : d’habitude les articles
supprimés ou suspendus sont seulement cités par leurs numéros, ce qui oblige à
en rechercher le contenu explicite. Ici ils ont été explicitement exprimés et
comme ils sont assez longs c’est significatif d’une volonté de clarté et de
lever toute ambiguïté.
Une restriction : la suspension pourrait être supprimée et l’obligation rétablie
par un nouveau décret. Mais ça ferait du bruit ! Notre ministre a annoncé
une surveillance fine de la tuberculose pédiatrique. Comme il est très facile
de déclarer tuberculeux un enfant qui est simplement fortement positif à un
test qui ne dépiste pas la maladie mais seulement l’infection, il est assez
aisé de provoquer des épidémies statistiques de tuberculose chez l’enfant. Une
étude (p.23) réalisée en Île de
France sur les cas de tuberculose pédiatrique s’étant produits en 1997 avait
mis en évidence que 57% des cas déclarés n’étaient pas des cas de tuberculose
maladie ! Il reste donc nécessaire de surveiller dans l’avenir la façon
dont les chiffres seront obtenus et traités. L’expérience et les faits
démontrent qu’on ne peut placer une confiance totale et aveugle dans
l’expertise qui s’en occupe. Voir par exemple l'expertise
était dans la Lune.
Maintien de l’obligation pour certains professionnels
et étudiants
Les recommandations vaccinales
Elles ont été publiées le 11 juillet sur le site
du ministère. Les voici :
« La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :
|
Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable. Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance. »
Une application à la lettre ?
Si la santé publique cherche avec trop d’insistance à
appliquer ces recommandations à la lettre elle s’expose à bien des soucis et
oppositions qui seraient parfaitement justifiées ! En effet, selon le
second critère les enfants de Patrick Viera par exemple, le capitaine de l'équipe de France de foot, né à Dakar, ou certains présentateurs télé d’origine africaine
devraient être vaccinés alors qu’ils vivent dans de meilleurs conditions que la
quasi totalité des français…
Pourtant, à l’audition BCG de novembre le Dr Martine
Lequellec-Nathan [2] de la Direction générale de la santé a très vigoureusement
critiqué ce critère figurant dans l’avis du 30/09/05 du CTV et du CSHPF en
déclarant le 14 novembre 2006 ([1] page 224):
« …Vous prenez l’exemple de l’étranger malade
porteur de la tuberculose ; tout au long de la troisième république on l’a
retrouvé, j’ai même retrouvé dans les actes de la ligue des droits de l’homme,
qui n’est pas suspecte d’être par essence xénophobe, des interrogations sur le
risque sanitaire. J’attends toujours qu’on nous dise comment on va déterminer
ces groupes, c’est un vrai problème , pour l’instant on nous dit :
« ceux qui sont nés à l’étranger, ceux qui sont nés en Afrique ». Je
suis désolée, il y en a qui sont nés en Afrique et qui ne font pas partie du
groupe à risque parce qu’ils ont des conditions de vie exactement bourgeoises
comme nous. C’est cela l’effet stigmatisant, cela repose sur des images et pas
sur des chose réelles ».
Voilà qui était très bien dit mais, malgré la position
importante de l’auteur de cette déclaration, rien ne fut modifié par le CTV et
le CSHPF dans leur avis du 9 mars 2007. Et plus loin, page 227 :
« …mais quand vous dites que ce sont tous les
gens dont les parents sont nés à l’étranger ou en Afrique, c’est impensable
d’avoir cette cible-là…Donc j’élimine cette hypothèse qui nous semble à tous
invraisemblable…Je ne vois pas pourquoi on fait tellement d’histoires pour
obliger que les enfants soient vaccinés pour entrer en crèche. Le problème de
la directrice de crèche, il est simple, elle n’a pas à l’exiger, mais c’est là
où on retombe sur la question du stéréotype : je vois gros comme une
maison la femme française dont l’enfant va être entouré de petits enfants
africains et qui ira voir la directrice de la crèche en demandant :
" est-ce qu’ils sont bien tous vaccinés ces enfants ? " »
Oui, mais une telle attitude serait aussi la
conséquence d’une totale désinformation des populations sur le sujet. Combien
de fois des médecins de PMI ou autres ont-ils dit aux
familles : « Votre enfant doit être vacciné sinon il va
contaminer les autres ! » alors qu’un enfant en âge d’être mis en
crèche n’est jamais contagieux pour la tuberculose et que de toute façon le BCG
ne protège au mieux que le vacciné et n’a aucune action sur la transmission.
Une information juste éviterait de tels problèmes qui conduisaient les tenants
de l’orthodoxie vaccinale à réclamer le maintien de l’obligation.
Le premier critère est aussi très discutable :
enfant né dans un pays de forte endémie. Cette enfant étant donc arrivé en
France sans avoir été vacciné il ne pourra l’être que s’il est négatif au test,
donc non contaminé. S’il vit en France dans des conditions de faible risque on
ne voit vraiment pas pourquoi il faudrait le vacciner plus que ses frères et
soeurs partageant les mêmes conditions et qui seraient nés en France.
Pour le troisième critère, si l’enfant doit vivre
pendant un mois dans un hôtel de luxe avec ses parents la vaccination ne paraît
pas vraiment s’imposer.
Si l’un des parents à fait une tuberculose la
vaccination est fortement recommandée pour les enfants. Là aussi ce critère est
très contestable et s’il existe des rechutes il ne faut pas en faire une règle
absolue.
Selon ce texte tout enfant résidant en Île de France
serait à risque élevé de tuberculose ! Là aussi c’est très contestable, le
département des Yvelines à moins de tuberculose que la moyenne nationale et que
la Provence-Alpes-Côtes-d’Azur et Paris est loin d’être homogène. En Guyane les
enfants des ingénieurs de la base de Kourou ne sont pas forcément plus à risque
que d’autres. Il y a en particulier des ingénieurs venus d’autres pays
européens comme l’Allemagne qui n’utilise plus le BCG depuis longtemps et qui
doivent être surpris par l’insistance française sur le BCG.
Le dernier critère pourrait être acceptable puisqu’il
laisse le médecin juge de la situation particulière, sauf la dernière
partie : un enfant en contact régulier avec un adulte originaire d’un pays
de forte endémie. Mêmes remarques que précédemment.
En conclusion : l’application de ces
recommandations demandera beaucoup de prudence et pour le citoyen la vigilance
reste de mise.
[1]
Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG – Société française
de santé publique – Ouvrage de 380 pages en vente sur le site http://www.sfsp.info
[2]
Lequellec-Nathan a présenté le 13/11/06 deux communications de 20 minutes à
cette audition dont le plan tuberculose qui était alors en préparation.
Etudiants et Professions à BCG encore obligatoire
La
suspension de l’obligation du BCG ne s’applique cependant pas à certains
professionnels et étudiants encore concernés par cette vaccination et dont la
liste est donnée par l’ Article
R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique, à savoir, les étudiants en
médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les étudiants
sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et
établissements préparant à certaines professions de caractère sanitaire ou
social énumérées dans l’article ainsi que certains professionnels.
Rappelons que pour eux l’obligation vaccinale est
satisfaite par la seule présentation d’un certificat de vaccination aussi
ancien soit-il. Par exemple, un étudiant en médecine vacciné dans l’enfance et
qui en apporte la preuve n’a pas à être revacciné. Cette preuve peut aussi,
dans certaines conditions, être apportée par une cicatrice :
Article
R.3112-4 du code de la santé
publique : « Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation de
vaccination par le vaccin antituberculeux BCG les personnes apportant la
preuve écrite de cette vaccination. Satisfont également à cette obligation
les étudiants énumérés au C de l'article R. 3112-1 et les personnes
mentionnées à l'article R. 3112-2 qui présentent une cicatrice vaccinale.
Un arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé
publique détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice peut être
considérée comme une preuve d'une vaccination par le BCG. »
Article 2 de l’arrêté du 13 juillet 2004 : « Conformément à l'article R. 3112-4 du code de la santé publique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale est considérée comme une preuve de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG sont les personnes nées après la suspension de l'obligation de vaccination antivariolique par la loi n° 79-520 du 2 juillet 1979 relative à la vaccination antivariolique. »
Pour les étudiants concernés c'est l'article L3112-1 C
C. - Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :
1° Professions de caractère sanitaire :
a)
Aides-soignants ;
b) Ambulanciers ;
c) Audio-prothésistes ;
d) Auxiliaires de puériculture ;
e) Ergothérapeutes ;
f) Infirmiers et infirmières ;
g) Manipulateurs d'électro-radiologie médicale ;
h) Masseurs-kinésithérapeutes ;
i) Orthophonistes ;
j) Orthoptistes ;
k) Pédicures-podologues ;
l) Psychomotriciens ;
m) Techniciens d'analyses biologiques ;
2° Professions de caractère social :
a) Aides médico-psychologiques ;
b) Animateurs socio-éducatifs ;
c) Assistants de service social ;
d) Conseillers en économie sociale et familiale ;
e) Educateurs de jeunes enfants ;
f) Educateurs spécialisés ;
g) Educateurs techniques spécialisés ;
h) Moniteurs-éducateurs ;
i) Techniciens de l'intervention sociale et familiale.
Pour les professions c'est :
Article R3112-2
En vigueur
Modifié par Décret n°2005-1608 du 19 décembre 2005 art. 2 (JORF 22
décembre 2005 en vigueur le 1er janvier 2006).
En vigueur, version du 1 Janvier 2006
Sont
également soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG
:
1° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au A de l'article R. 3112-1 ainsi que les assistantes maternelles ;
2° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale ;
3° Les personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse ;
4° Le personnel soignant des établissements et services énumérés ci-après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux :
a) Etablissements de santé publics et privés, y compris les établissements mentionnés à l'article L. 6141-5 ;
b) Hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides ;
c) Services d'hospitalisation à domicile ;
d) Dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile ;
e) Etablissements d'hébergement et services pour personnes âgées ;
f) Structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes ;
g) Centres d'hébergement et de réinsertion sociale ;
h) Structures contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale ;
i) Foyers d'hébergement pour travailleurs migrants.
5° Les sapeurs-pompiers des services d'incendie et de secours.