La fameuse IDR, l'intradermoréaction, destinée à dépister l'infection tuberculeuse, pourrait-elle disparaître au profit de tests in vitro réalisés à partir d'une prise de sang ? Un colloque sur « les nouveaux tests immunologiques in vitro dans le diagnostic de la tuberculose » avait été organisé le 14 décembre 2006 à la Pitié-Salpêtrière par le Centre national de référence des mycobactéries  (CNR…) et le service d’immunologie de l’hôpital.


Les tests immunologiques in vitro

Ces test se font à partir d’une prise de sang. C’est beaucoup plus satisfaisant que la fameuse IDR injectant une tuberculine à la nocivité  réelle et au diagnostic contestable. Sa suppression à leur profit serait envisageable assez rapidement. Tant mieux ! Mais le CNR réclame « de transférer les moyens des services cliniques vers les laboratoires… » car ils peuvent être répétés beaucoup plus souvent. Telle Perrette et le pot à lait, certains se voient déjà à la tête d’une armée de personnels de laboratoire... En pompant les moyens accordés à la clinique !


Le test bactériologique réalisé à partir de crachats ou de sécrétions stomacales est le plus répandu dans le monde mais « la plupart des tuberculeux de notre planète n'ont accès qu'à l'observation au microscope traditionnelle qui nécessite des tests répétés, qui risque de passer à côté de la moitié des cas et qui fonctionne particulièrement mal dans le cas de patients co-infectés par le VIH » (Raviglione Directeur à l'OMS de Halte TB).{ TB : tuberculose}.

On tente de déceler dans le sang la présence de substances qui seraient spécifiques de la TB. Deux risques : être positif au test sans être infecté ou être infecté et négatif. Le premier risque est mesuré par la spécificité du test ( taux de positifs effectivement infectés) et le second est la sensibilité (taux de négatifs effectivement non infectés). Un test parfait aurait une spécificité et une sensibilité de 100%.


Deux  tests sont sur les rangs : le Quantiferon (australien) et l’Elispot (britannique). Premier avantage sur l’IDR :  ils ne sont pas influencés par le BCG. Leur spécificité va de 89% à pratiquement 100% pour dépister la tuberculose latente ou maladie mais, comme l’IDR, ils ne font pas la différence entre les deux. Par comparaison, l’IDR a une spécificité évaluée entre 35 et 55% en raison de réactions croisées avec le BCG alors que sa sensibilité est évaluée à 89% ; mais elle est peu sensible en cas de diabète, de malnutrition et d’immunodéficience (beaucoup de faux négatifs). Pour les tests in vitro la sensibilité est de 78 à 97% pour la tuberculose active ou latente, EliSpot étant plus sensible que Quantiferon.


Les USA ont déjà remplacé l’IDR par le Quantiferon alors que la Suisse l’utilise pour confirmer une IDR positive. Si son coût est de 65 euros aux USA, il est de 650 euros en Suisse ! Ce détail provoqua l’hilarité de la salle… Mais pour l’OMS, « la plupart des test récemment mis au point servent des laboratoires de haute technicité dans les pays industrialisés, qui comptent moins de 5% de la totalité des cas de tuberculose recensés dans le monde. »


On peut aussi noter que les laboratoires produisant ces tests sont étrangers, ce qui ne facilitera pas l'implantation du procédé en France.


Tests pour les pauvres ?

L’IDR est trop chère pour les pays pauvres qui ne l’utilise pas et un communiqué de l’OMS du 25/10/06 faisait état d’un marché mondial important et largement inexploité pour des tests de dépistage de la tuberculose plus efficaces et plus abordables que les tests in vitro dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où se produisent actuellement la plupart des cas de tuberculoses. C’est la conclusion d'un  rapport (Diagnostic de la Tuberculose: Demande mondiale et marché potentiel).

Pour l’OMS « les techniques de pointe de diagnostic moléculaire ou par culture rapide disponibles dans les pays développés sont en général trop complexes et trop coûteuses là où la prévalence de la tuberculose est la plus élevée. Il existe une technologie permettant de fabriquer de meilleurs outils, et ce rapport ne laisse aucun doute quant à l'existence d'un vaste marché mondial. »

Il faudrait un test capable de détecter une infection latente et de prédire sa progression vers une maladie active. "Un tel test, s'il est largement mise en œuvre et accompagné d'un traitement efficace, pourrait révolutionner la lutte contre la tuberculose" estime l’OMS. Mais de cela on ne parla point.



Les signes d’appel de la tuberculose

Un autre point important ne fut pas abordé : il s’écoule en général 3 mois entre le moment où le malade sent qu’il ne va pas bien et le moment où il prendra son premier médicament.. Comment réduire ? Pour le CNR une seule solution : densifier la fréquence des tests in vitro fort coûteux. Son représentant jubile : beaucoup de tests à faire pour développer le laboratoire !


Pourtant, une infirmière de 40 ans témoigna à la télé : sa fille est décédée de tuberculose 5 jours après avoir été diagnostiquée : « j’avais été contaminée à l’hôpital. Je me sentais très asthéniée mais je me disais qu’il faut tenir. Tous les jours je côtoyais des médecins que je connaissais bien, je ne leur en ai jamais parlé. » Comment éviter de tels drames ? En faisant une véritable information sur les signes d’appel, c’est à dire les premiers signes qui accompagnent la maladie et qui devraient conduire le malade à consulter beaucoup plus tôt. Faire des émissions à la télé où d’anciens malades viendraient témoigner, densifier le message par des spots, des affiches, du matériel pédagogique, des réunions dans les quartiers les plus exposés…


C’est le point de vue de  la directrice médicale de la Fares, l’organisme de la communauté française de Belgique qui a en charge la tuberculose :

 

« Limiter la propagation de la tuberculose exige la participation de tous, non seulement des médecins et des structures de prévention, mais aussi du simple citoyen qui être informé du rôle qu'il a à jouer. Le citoyen non malade se doit d'être attentif aux signes d'appel et, le cas échéant, aller consulter un médecin ».


 

Être attentif aux signes d’appel, un devoir de citoyen ! En France le seul devoir du citoyen est d’accepter tests et vaccins quel qu’en soit le coût, l’utilité et la nocivité sans chercher à comprendre…Le Fares a crée un guide d'animation [1] destiné à un public précarisé. Il considère que

« la tuberculose est une maladie généralement méconnue. Les idées fausses suscitent souvent de l’inquiétude et de la peur parmi les malades et leur entourage ou dans la population. Il est important de donner une information correcte de manière à dédramatiser le sujet. »


 

Deux jambes pour marcher

Nous avons 2 jambes pour marcher. De même  2 mouvements pour trouver plus précocement un plus grand nombre de tuberculeux et réduire ainsi la transmission de la maladie : aller vers les groupes exposés pour y pratiquer des tests ou amener le malade à consulter par sa propre démarche. De toute évidence, nos experts ne sont intéressés que par la marche à cloche pied, toujours  sur la même jambe. Cela peut permettre d’obtenir une énorme cuisse très musclée mais on ne va ni très loin ni très vite.


Malgré l’intérêt que présentent ces tests in vitro qui pourraient remplacer l’IDR, l’état d’esprit qui préside à leur mise en place et développement ne fait que révéler ce que nous connaissions déjà : la santé des laboratoires prime celle de la population…


[1] http://www.fares.be/