L'institut de veille sanitaire (InVS) vient de publier une étude sur la couverture vaccinale des enfants de 11 ans scolarisés en CM2 en 2004-2005. La couverture très élevée pour le BCG (98,1%) alors qu'il était encore obligatoire est jugée excellente. Mais faut-il vraiment s'en réjouir ?

En 2003, le professeur E.Bouvet qui avait dirigé une étude approfondie sur la lutte contre la tuberculose, considérait l'abandon de la vaccination généralisée comme nécessaire pour impulser enfin une attitude active de lutte contre la tuberculose en France.

Autrement dit, le maintien de cette vaccination  ne serait que le reflet de l'archaïsme de nos méthodes de  lutte contre la maladie et de nos mentalités entièrement tournées vers le passé : celui d'un vaccin français qu'on aurait voulu glorieux et qui s'avère piteux...

 

La couverture vaccinale est régulièrement estimée en France depuis 1999 par des enquêtes en milieu scolaire. Celle réalisée en 2004-2005 a porté sur 6144 enfants de 11 ans scolarisés en CM2. Les écoles ont été tirées au sort puis ensuite les élèves au sein de chaque école sélectionnée. Les résultats portent sur tous les vaccins recommandés par le calendrier vaccinal en vigueur à l'âge où ces vaccinations étaient réalisées. Cet article va se limiter à la seule vaccination BCG.


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A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :

1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf

2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf 

3-  "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :

http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf 

4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :

http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html

 

Avec 98,1% pour le BCG cette couverture très élevée est jugée "excellente" alors que le DTP atteint seulement 90,6% et est jugé satisfaisant. Il est noté qu'à cette époque le BCG était encore obligatoire et avait été réalisé en quasi-totalité par multipuncture (Monovax), du moins la primo-vaccination. Il est en effet possible que certains enfants aient reçu plusieurs BCG car la suppression des revaccinations n'est intervenu en France que très tardivement, fin 2004, soit 9 ans après que l'OMS ait recommandé de les supprimer et de limiter le nombre de BCG à au plus un seul par individu.


 

Mais faut-il se réjouir que fin 2008 les experts de l'InVS puissent encore juger excellente une couverture vaccinale qui serait digne d'une élection dans une dictature ? Nos jeunes rédacteurs qui s'expriment ainsi dans le BEH n°51-52 du 23 décembre 2008 semblent avoir la mémoire bien courte...Qu'on en juge :


 

Lutte contre la tuberculose : faut-il changer de politique ?

 

C'était le titre de l'éditorial du BEH du 18 mars 2003, numéro thématique consacré à la tuberculose. C'est le professeur Elizabeth Bouvet qui s'exprime. Elle avait présidé en 2002-2003 un groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France sur la tuberculose (un document d'une centaine de pages). Dans son éditorial elle ne mâchait pas ses mots sur le BCG et la médiocrité archaïque de notre système de lutte contre la tuberculose  :


 

 

« En effet, le bénéfice de la vaccination généralisée par le BCG paraît faible.

 

Il y a ici une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont dans la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre.

 

En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux (supprimés en juillet 2004 ndlr), le BCG présente d’autres inconvénients :


 

 1- Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG.


 

 2- Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée.


 

On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse.


 

On peut aussi espérer qu’il permettra l’indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d’intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d’épidémiologie d’intervention, de communication et de recueil d’information.


 

C’est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir. »


 

Il y a cinq ans et demi le BEH était donc très clair : l'abandon du BCG, au moins généralisé, est reconnu comme étant le cap indispensable à franchir pour impulser de nouvelles attitudes et moderniser les structures, autant pour des raisons psychologiques que financières.

C'est pourquoi il est inquiétant de constater qu'aujourd'hui, malgré l'abandon de l'obligation, la promotion du BCG se poursuit insidieusement. Inquiétant car cela témoignerait de notre incapacité à nous adapter à la situation d'aujourd'hui. Pour avoir assisté pendant 2 jours à l'audition publique sur le BCG je peux témoigner que les partisans du maintien de la pratique généralisée et obligatoire du BCG étaient très actifs et le sont sans doute encore. 

D'ailleurs on pourrait s'étonner que ni Elizabeth Bouvet ni l'Union internationale contre la tuberculose qui a son siège à Paris n'aient présentées de communications au cours de cette audition.


 

L'OMS et le BCG

 

Je ne sais pas si ce professeur et cette institution internationale avaient été invités à  cette audition mais par contre je sais que l'OMS n'avait été ni  invitée, ni même informée (voir annexe). Le second de la lutte mondiale contre la tuberculose à l'OMS est le médecin français Léopold Blanc. Il est Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé et était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Le compte-rendu de cette audition est en ligne sur les sites de l'Assemblée nationale et du Sénat. Il y déclarera en particulier :


 

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »


 

« Aucune donnée au niveau international ne permet de dire que la suppression de la vaccination a entraîné une augmentation de la tuberculose dans le monde. »


« Il y a des pays, je voudrais le souligner, qui n'ont jamais vacciné par le BCG, comme les États-Unis, et qui ont les mêmes taux qu'en Europe*. Ceci doit être très clair, et des documents extrêmement bien établis à ce sujet ont été publiés par l'OMS. »


De tels propos confirment et amplifient très clairement l’affirmation publiée par l'OMS dans le REH du 13 avril 2007 page 130   :


« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »


On peut aussi ajouter cette déclaration de l'Union Internationale contre la tuberculose : 


 

"on a mis une confiance exagérée dans les vaccinations par le BCG qui dans certains contextes ont été efficaces pour la prévention des formes graves de tuberculose de l'enfant mais ne l'ont fait que piètrement dans les autres." (Extrait de "La tuberculose de l’enfant" 2002  INT J TUBERC LUNG DIS


* Et même beaucoup mieux qu'en France puisque le taux moyen aux USA est de 5 pour 100 000 contre de 8 à 9 en France.


Le plus probable est  "oublié" 

 

A l’audition publique sur le BCG un expert de l’InVS présentera 2 hypothèses d’efficacité du BCG. L’une, qualifiée de haute (75% d’efficacité sur les tuberculoses pulmonaires de l’enfant) éviterait 800 cas par an chez l’enfant de moins de 15 ans ; l’autre, dite moyenne (efficacité réduite à 50%) éviterait 300 cas. L’expert accordera clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté (pages 183-186) par le même expert dans l'expertise collective sur la vaccination BCG publiée par l'Inserm en novembre 2004 (en ligne par chapitres). Haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages où le même expert écrivait :


 

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 


 

Il confirmait ainsi très clairement l’hypothèse basse qu'il avait lui-même occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm,  hypothèse totalement confirmée désormais par l’OMS dans ses publications et par son représentant à l'audition au Sénat le Dr Léopold Blanc.


Autrement dit l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée selon les estimations de l'InVS dans son document de 2001. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées évaluées à 12 par an avec le Monovax par l'expertise Inserm (pages 269-272).



BCG à la naissance : dangereux et pas si efficace !

 

Une grande insistance se manifeste sur l’utilité du BCG à la naissance pour les nourrissons très exposés et c'est la recommandation faite en France pour les enfants dits à risque, dont tous les enfants qui naissent en Île-de-France ! Cela fait plus de 30 ans que la Suède s'est  orienté vers la vaccination ciblée des enfants dits à risque (enfant né d'au moins un parent non suédois....). Au début elle avait recommandé la vaccination à la naissance mais, en septembre 1993 elle  recommanda que cette vaccination soit repoussée au delà de l'âge de 6 mois en raison du risque trop élevé de BCGite disséminée aux conséquences très graves chez les enfants ayant un déficit immunitaire  non diagnostiqué à la naissance (voir l'expertise Inserm p. 273-281). La Suède utilise depuis 1979 le BCG SSI et avait donc acquis une expérience que la France n'avait pas. Malgré cela, l'expérience suédoise fut écartée d'un revers de main par les experts français comme j'ai pu le constater à l'audition publique et comme l'a confirmé le rapport de cette audition.


Mais s'ils insistent tant sur la vaccination à la naissance malgré ses risques, c'est en raison du risque élevé de contamination précoce quand l'un des membres de la famille est tuberculeux. Cette réalité, qu'on ne peut nier, démontre seulement qu’il serait utile de pouvoir protéger les enfants exposés dès la naissance mais ne démontre pas que la vaccination les protégera. Cette confusion entre ce qu’on peut souhaiter et ce qu’on peut réaliser fut constamment entretenue tout au long de la polémique qui se développa avant l'abandon de l'obligation du BCG. Pourtant, une imposante documentation de l'OMS sur la tuberculose et en particulier celle de l'enfant reconnaît :


 

 

 "Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveaux nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l'enfant. ...Le moment de la vaccination est sans doute l'un des problèmes. Là où les enfants sont souvent exposés très tôt il faut les vacciner juste après la naissance. Pourtant le système immunitaire peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace.

Le BCG est plus efficace sur les enfants d'âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c'est beaucoup trop tard."


Le BCG appartient à notre histoire nationale

 

Nous devons regarder cette histoire en face, sa lumière et ses ombres, pour nous en libérer. Les problèmes posés par la  tuberculose sont liés aujourd’hui au sida, aux conditions ayant engendré les SDF, à l’immigration venue d’Afrique, d’Asie et d’Europe de l’Est, donc en relation directe avec ces grands problèmes qui ont sifflé la fin de la récréation quand la France pensait encore qu’elle pouvait se payer le luxe de mobiliser des moyens financiers et humains considérables pour tester l’immunité antituberculeuse dans les écoles, ce qu’aucun laboratoire ne sait faire, et revacciner les négatifs alors qu’il était établi depuis fort longtemps que le premier acte n’avait pas cette signification et que le second était inutile.

Cette affaire du BCG révèle et explicite de profonds et graves problèmes récurrents mais offre en définitive une opportunité d’évolution qu’il est urgent de saisir. Nous ne pouvons plus nous permettre d’affronter ces grands problèmes avec des arguments issus de la propagande. 


L’espoir : le BCG, une grande découverte française !

 

Il y a plus d’un siècle un français découvrait que la bile avait le pouvoir d’atténuer la virulence du bacille tuberculeux. Ce fut cette découverte, reprise par Calmette et Guérin, qui  conduisit, après 13 ans de patientes cultures, à la création d’un bacille stabilisé dans sa virulence par l’action de la bile. Ce fut le Bacille de Calmette et Guérin, le BCG que la littérature ancienne nommait plus justement Bacille Bilié. On a voulu résoudre le problème de la tuberculose par l’introduction hasardeuse dans les organismes de ce bacille vivant alors que la bile contient de manière certaine des éléments stabilisateurs du bacille virulent.

La recherche scientifique tente actuellement de recycler le bacille en y recherchant des éléments qui seraient protecteurs. Il n’y a aucune garantie dans cette direction toujours aussi hasardeuse alors que la bile en offre la certitude : l’existence même du BCG, en tant que bacille et non en tant que vaccin, en constitue la preuve la plus éclatante. La découverte de ce bacille fut donc une très grande découverte alors que son usage en tant que vaccin s’est révélé fort médiocre.


Un autre choix est toujours possible…


Annexe

On pourra aussi consulter le diaporama mis en ligne par la Société française de santé publique organisatrice de l'audition publique sur la levée de l'obligation du BCG (http://www.sfsp.fr/ dossiers thématiques) et présenté à cette audition par le président de la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations, Jean-Marie Mora qui avait pris contact avec le Dr Léopold Blanc et avait pu obtenir un entretien avec lui et  le Dr Mario Raviglione dont il est le collaborateur (voir diapo 16). Sur la diapo 17 on peut lire le message transmis par ses interlocuteurs à J.M. Mora pour en faire bon usage au cours de l'audition et dont voici un extrait :

« la politique d’utilisation du BCG en France n’a pas de sens.

Le BCG ne protège quasiment pas de la tuberculose pulmonaire et surtout pas chez l’adulte où elle n’est normalement pas recommandée.

Dans un pays industrialisé comme la France, où on est capable de cibler les groupes à risque peu élevé, les groupes à risque et les groupes à haut risque, la vaccination BCG ne devrait se pratiquer qu’avant la sortie de la maternité des enfants nés de mères de groupes à haut risque pour protéger le nouveau né en cas de contact avec un malade contagieux dès le retour au foyer ».


 

Trois remarques pour terminer :

1- Vous noterez  "mères de groupes à haut risque" et non pas seulement à risque. La totalité des habitants de l'Île-de-France serait-elle un groupe à haut risque ?


2- La vaccination BCG chez l'adulte n'est normalement pas recommandée car inefficace et pourtant, en France, le BCG reste obligatoire pour les personnels de santé


3- Pendant des décennies les parents vivant en France ont reçu des courriers leur annonçant que l'immunité de leur enfant contre la tuberculose allait être testée dans quelques jours à l'école au moyen du fameux test tuberculinique. Pourtant, aucun laboratoire, même le plus avancé, ne sait tester cette immunité dont personne ne connait vraiment la nature...

Il a été officiellement mis fin à cette plaisanterie par l'arrêté ministériel du 13 juillet 2004...Le ridicule ne tue pas !