En France les enfants de Barack Obama seraient classés à risque élevé de tuberculose !
A ce titre ils devraient donc recevoir le BCG que l'Amérique ignore. Les enfants du Président des Etats Unis seraient ils particulièrement en danger de tuberculose du fait que leurs 2 parents sont noirs ? En effet, selon les recommandations françaises les 2 enfants de Barack Obama seraient considérés en France comme étant à risque très élevé de tuberculose et devraient recevoir le BCG, comme tout enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un pays de forte endémie*, recommandation qui s'applique jusqu'à l'âge de 15 ans. Mais ils sont américains. Vérité ici, erreur là-bas !
Notre ministère s'intéresse en effet de très près à l'évaluation de la pratique du BCG depuis la levée de son obligation en juillet 2007. Selon une étude récemment publiée, seuls 45 à 63% des enfants ciblés par les recommandations seraient vaccinés, aussi nos agences sanitaires veulent rappeler aux médecins l'utilité de cette vaccination chez les enfants à risque. Mais que signifient "enfant à risque" et que valent vraiment les chiffres avancés ? Beaucoup d'interrogations qu'il faut replacer dans le cadre d'une lutte contre la tuberculose que chacun pourrait souhaiter plus efficace.
Rappelons que les USA n'ont jamais utilisé le BCG et qu'en Europe, la Belgique, le Danemark, l'Allemagne, l'Autriche, le Luxembourg, Andorre et l'Espagne (sauf une province) n'ont aucune politique de vaccination par le BCG et que les autres pays, sauf le Portugal, en font un usage très limité.
* Si Barack Obama est né à Hawaï d'un père né au Kenya, sa femme est née et a vécu dans les milieux les plus défavorisés de Chicago. En France, cela serait considéré comme un critère de risque élevé pour leurs enfants.
A voir, plusieurs diaporamas présentés le 17 avril 2008 au ministère dans le cadre de la semaine de la vaccination :
1- "BCG : pourquoi vacciner tous les enfants en Île-de-France " par le professeur J.Gaudelus :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/BCG_et_enfants_IDF.pdf
2- " BCG, VHB, HPV, controverses et polémiques contemporaines autour de trois vaccins" par Didier Torny (Inra) :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Controverses_et_polemiques_autour_de_3_vaccins.pdf
3- "Enquête sur la vaccination dans les maternités en 2007" :
http://www.vaccination-idf.fr/documents/presentations/Enquete_vaccination_BCG_maternites.pdf
4- Accès à l'ensemble des diaporamas du colloque :
http://www.vaccination-idf.fr/programme_du_colloque_2008.html
BCG ciblé : nos agences sanitaires veillent au grain !
Mobilisation des agences sanitaires en faveur du BCG
Reprenant une étude réalisée par l'InVS (Institut de veille sanitaire) [1], l'Inpes (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) estime que la couverture vaccinale par le BCG est insuffisante et qu'il faut relancer cette vaccination [2] :
« Une étude réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) début 2008 auprès d’un échantillon de médecins et pédiatres libéraux abonnés au réseau Infovac a montré une couverture vaccinale insuffisante chez les enfants à risque élevé de tuberculose. Parmi les enfants âgés de 2 à 7 mois nés depuis la suspension de l’obligation vaccinale, seuls 45 à 63 % de ceux répondant aux nouvelles recommandations vaccinales avaient été vaccinés (selon qu’ils étaient suivis par des médecins ayant une activité libérale exclusive ou par l’ensemble des médecins ayant répondu à l’enquête, quel que soit leur mode d’exercice : activité libérale exclusive, hospitalière, en PMI ou activité mixte). »
L'agence cherche alors à mobiliser les médecins en faveur du BCG :
« Il importe que les praticiens soient conscients de l’utilité de cette vaccination chez les enfants à risque afin qu’ils soient vaccinés en cabinet de ville ou adressés dans les structures pratiquant la vaccination. »
Pourtant, pour l'InVS qui a réalisé l'étude, les résultats seraient plutôt encourageants :
« Notre enquête a montré des résultats encourageants en matière d'acceptation par les médecins et les familles de la nouvelle politique vaccinale BCG mais également l'existence dans plus de 10 % des cas de réticences ou d'opposition de la part des médecins et des familles. »
Tout en estimant les résultats insuffisants :
« Les résultats paraissent insuffisants en ce qui concerne les couvertures vaccinales atteintes chez les enfants nés après la suspension de l'obligation vaccinale et répondant aux nouvelles indications vaccinales. Ces conclusions plaident en faveur de la nécessité du renforcement de la communication autour de cette nouvelle politique. »
Mais reconnaît que l'étude n'a pas été réalisée dans des conditions satisfaisantes :
« Tous ces résultats doivent être interprétés avec prudence du fait des limites méthodologiques de cette enquête. »
Pour tenter d'y voir plus clair il faut d'une part définir ce qu'on entend par "enfant à risque" et d'autre part connaître les conditions de l'enquête.
Les conditions de l'enquête
C'est le réseau Infovac qui a été contacté pour réaliser l'enquête. Il comprenait alors 4372 médecins, dont 897 en Île-de-France, abonnés au réseau par lequel ils peuvent obtenir des informations sur la pratique des vaccinations dans certaines circonstances délicates. Ces abonnés sont donc particulièrement motivés par les vaccinations. Les enquêtes précédentes ayant fait appel à ce réseau et qui portaient sur d'autres thèmes avaient donné un taux de réponse de 20%. Sur ce thème de la couverture vaccinale par le BCG il y eut seulement 285 réponses dont 89 en Île-de-France soit des taux de participation de 10% en Île-de-France et de 5,6% en dehors malgré 6 relances.
Ce sont ces 285 médecins qui ont fourni les données pour 2596 enfants entre 2 et 23 mois. Ces informations sont très importantes pour relativiser la portée de l'étude: elles montrent d'abord que médecins et pédiatres se sont montrés peu motivés par le sujet. Comme l'ont écrit les rédacteurs de l'étude on peut penser que ce sont les médecins les plus motivés par le BCG qui ont répondu, ce qui laisse supposer qu'ils vaccinent davantage que leurs confrères non répondant, ces derniers pouvant malgré tout être plus motivés que leurs confrères non abonnés au réseau InfoVac.
Tout cela laisse supposer que la réalité de la couverture vaccinale par le BCG pourrait être très inférieure à ce que l'étude a mis en évidence. C'est tellement vrai que les experts envisagent de recourir à d'autres méthodes pour lancer une nouvelle étude :
« Le faible taux de participation au sein de cet échantillon de médecins particulièrement sensibilisés aux problématiques vaccinales nous conduira à rechercher, pour l'avenir, des méthodologies de suivi de la couverture vaccinale BCG alternatives aux sondages auprès d'un échantillon de médecins. »
Sur l'échantillon, sans doute non représentatif et surestimant la couverture vaccinale, voici ce qui a été observé :
« Globalement, 73 % des enfants "à risque" avaient été vaccinés par le BCG, cette proportion étant de 76 % en Île-de-France et de 71 % en dehors de l'Île-de-France. La proportion d'enfants vaccinés était de 63 % chez les enfants de 2-7 mois et de 84 % chez ceux âgés de 8-23 mois, cet écart se retrouvant sensiblement dans les mêmes proportions dans les deux régions. »
Nous voyons donc que ces chiffres sont nettement plus élevés que ceux que l'Inpes avait choisi de mettre en avant (de 45 à 63%): 45% correspondait aux enfants de 2-7 mois vaccinés en médecine libérale stricte alors que 73% correspond aux enfants de 2-23 mois quelque soit le statut du médecin vaccinateur :
« La couverture vaccinale chez les enfants à risque était globalement de 73 %. La couverture vaccinale chez les enfants répondant aux nouvelles indications de vaccination par le BCG et consultant chez des médecins exerçant uniquement en médecine libérale était de 45 % chez les enfants de 2-7 mois, c'est-à dire ceux nés après la suspension de l'obligation vaccinale (51 % en Île-de-France , 40 % hors Île-de-France).
L'enquête a exclu les enfants qui avaient été vaccinés au cours du premier mois, ce qui est assez étonnant alors que c'est la vaccination à la naissance qui est recommandée pour les enfants dits à risque.
Refus de vaccination par les parents :
« Parmi les 321 enfants non vaccinés et à risque chez qui le médecin a proposé ou recommandé la vaccination, 231 (76 %) l'ont accepté. La vaccination n'a pas été acceptée pour 14 % des enfants (24 % en Île-de-France, 8 % hors Île-de-France). »
Médecins opposés à la vaccination :
« Une proportion limitée des médecins semble peu ou pas favorable à la vaccination BCG : respectivement 9 et 12 % et des médecins ont, en et hors Île-de-France, déconseillé la vaccination BCG des enfants répondant aux nouvelles indications vaccinales ou n'en n'ont pas parlé. »
Mais qu'en est-il parmi les médecins qui n'ont pas voulu répondre au questionnaire ou qui ne sont pas abonnés au réseau InfoVac ?
Qu'appelle-t-on enfant à risque ?
Une bonne partie du problème est là car selon la définition la couverture vaccinale de la population visée pourra varier de façon très importante. Or, en moins de 2 ans cette définition s'est considérablement élargie à la suite du débat qui a agité le monde des experts de la tuberculose, depuis l'annonce publique de la fin du BCG Monovax en 2005 jusqu'à la levée de l'obligation du BCG en juillet 2007.
Il est en effet essentiel de connaître la définition des enfants ciblés pour cette vaccination ainsi que ses évolutions et les débats passionnés auxquels elle a donné lieu pour apprécier valablement et relativiser la signification de cette couverture.
C'est le 29 septembre 2005 que le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (Cshpf) devenu depuis Haut conseil de santé publique (Hcsp) va, pour la première fois, publier un avis définissant la futur politique de vaccination BCG en envisageant à terme la levée de l'obligation, la suppression de la vaccination systématique et l'orientation de la politique vaccinale vers une vaccination ciblée sur les enfants jugés à risque élevé de tuberculose et pratiquée le plus tôt possible après la naissance. Cet avis définissait ainsi ces enfants pour lesquels le BCG devrait rester fortement recommandé :
« les enfants à risque élevé de tuberculose sont ceux qui répondent au moins à l'un des critères suivants :
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
- enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays
- enfant devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. L'évaluation du risque sera faite au cas par cas par le médecin, en tenant compte notamment des conditions socio-économiques défavorables ou précaires de la famille de l’enfant, propices à la dissémination du bacille tuberculeux.
Cette vaccination sera réalisée par un médecin ou une sage-femme, après avoir déterminé par l'interrogatoire de son entourage familial si l'enfant appartient aux groupes à risque ainsi définis. Elle sera effectuée d'autant plus tôt, c'est à dire au mieux dès les premiers jours de vie, que le risque, évalué par le médecin, sera jugé plus fort. »
Quelques jours plus tard, le 5 octobre, une circulaire de la Direction générale de la santé (DGS) mettait en œuvre une partie de l'avis en recommandant aux médecins et pédiatres de vacciner à la naissance les enfants ainsi définis et de repousser la vaccination des autres enfants au delà de l'âge de 6 mois. La raison non évoquée dans la circulaire étant de réduire le risque de bécégite disséminée le plus souvent mortelle et généralement liée à un déficit immunitaire. On admet qu'au delà de 6 mois ces déficits sont généralement connus et constituent alors une contre-indication formelle à la vaccination.
Il était donc admis à cette époque que pour les enfants à risque élevé de tuberculose on pouvait passer outre le risque de bécégite disséminée pour protéger ces enfants de la complication très grave de l'infection tuberculeuse qu'est la méningite tuberculeuse. Notons que la Suède s'était lancée il y a 30 ans dans une politique de vaccination à la naissance, ciblée sur les enfants à risque (nés de parents étrangers). Mais elle avait fait machine arrière en 1993 en repoussant cette vaccination au delà de l'âge de 6 mois en raison justement du risque de bécégite disséminée. Elle avait en effet constaté 4 cas très graves de cette complication de la vaccination sur 100 000 enfants vaccinés à la naissance. Depuis qu'elle a repoussé cette vaccination au delà de 6 mois elle n'a plus observé aucun cas de bécégite mortelle.
Il est désormais reconnu par l'OMS que l'efficacité du BCG se limite pratiquement à réduire sur les enfants le nombre de complications de l'infection tuberculeuse mais est pratiquement sans action sur la maladie elle-même :
le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera :
« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »
confirmant ainsi très clairement l’hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS dans sa publication (REH) du 13 avril 2007 page 130 :
« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »
Mais nous sommes en France...où on reconnaît cependant que le nombre de bécégites disséminées provoquées par la vaccination généralisée avec le Monovax était de 12 par an alors que le nombre de méningites tuberculeuses évitées par cette vaccination était de 16 par an...La Suède utilisait le BCG SSI, le seul disponible en France désormais, dont l'agressivité est reconnue plus grande et pour lequel la France avait une expérience très limitée.
Ces seules données posent le problème de l'utilité réelle du BCG dans notre pays. D'ailleurs le Cshpf avait discuté pendant des années entre la suppression totale du BCG et une vaccination ciblée pour finalement opter pour celle-ci. Les partisans du maintien du BCG généralisé vont tenter d'obtenir une cible aussi large que possible et vont y parvenir en mars 2007 :
Moins de 18 mois plus tard, pendant lesquels la polémique avait fait rage, la même assemblée, dotée du même président le professeur Christian Perronne, publiait le 9 mars 2007 un nouvel avis qui définissait ainsi les enfants à risque élevé de tuberculose (les différences entre les 2 avis ont été soulignées en rouge).
- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
- Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication. »
La comparaison entre les 2 textes est très instructive : on constate aussitôt que la définition des enfants à risque est devenue plus contraignante et s'est considérablement étendue :
1- La condition sur la durée de séjour dans un pays de forte endémie tuberculeuse a été réduite de 3 mois à un mois.
2- Le contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie pourrait trouver son application dans des classes où l'enseignant est originaire du Maghreb, ce qui est assez fréquent, pour "justifier" la vaccination de très nombreux enfants.
3- L'enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné est une initiative qui vient de l'audition publique sur le BCG de novembre 2006 : un expert britannique, Watson, avait fait un exposé sur la vaccination BCG en Grande Bretagne où il relatait qu'après l'abandon de l'obligation vaccinale il y avait eu des problèmes avec des parents qui voulaient qu'on vaccine leur enfant alors que cela n'était pas prévu. Cette réaction des parents démontre l'importance de la propagande et de son contenu car si on expliquait vraiment les données du problème aux parents je doute qu'ils réclament si fort cette vaccination !
4- Le département de la Guyane est mentionné de façon explicite comme étant à risque élevé pour tous sans distinguer entre les familles vivant sur la base de Kourou et les autres habitants qui sont dans des conditions très différentes. Sans tenir compte aussi que cette base européenne accueille de nombreux ingénieurs étrangers et leurs familles et que certains, comme les allemands, viennent de pays qui ne pratiquent plus le BCG depuis longtemps.
5- Mais c'est surtout la clause "tout enfant résidant en Île-de-France" qui accroit considérablement l'étendue de la cible. Il faut donc s'interroger sur les raisons d'un tel changement.
En réaction à la grève du BCG, le coup de force du Cshpf ?
Il faut rappeler qu'après la disparition du Monovax et son remplacement par le BCG SSI la polémique avait fait rage dans notre pays : pédiatres et médecins furent très nombreux à refuser de pratiquer cette vaccination. En 2006, alors que le BCG était toujours obligatoire, la pratique vaccinale chuta d'au moins 50%, y compris à Paris malgré les exigences illégales et exorbitantes de la PMI parisienne (« pas de BCG, pas de crèche, la contre-indication ne relève pas de la vie en collectivité »).
La commission nommée en février 2006 par le Directeur général de la santé devait remettre sa copie en juin. Elle fut incapable de trouver un consensus et c'est dans une ambiance délétère que le ministre de la santé demanda alors à la Société française de santé publique (Sfsp) d'organiser une audition publique sur la levée de l'obligation du BCG pour les enfants.
Cette audition s'est tenue pendant 2 jours pleins les 13 et 14 novembre 2006 : experts épidémiologistes, membres et président du Cshpf, médecins de terrain, PMI, juristes et sociologues ont débattus en publique et en présence des 20 membres de la commission d'audition composée de médecins, juriste, sociologue et aussi de représentants d'associations et de journalistes. Après avoir siégé à huis clos pendant 2 jours la Commission publiera ses recommandations en décembre 2006 dans un rapport de 40 pages.
La totalité des débats, y compris les interventions faites depuis la salle, ont été rassemblés dans un ouvrage de près de 400 pages réalisé par la Sfsp "Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG. Levée de l'obligation vaccinale ?" J'ai même eu le plaisir d'y trouver les 4 interventions que j'avais pu faire depuis la salle. Reprendre toutes ces interventions spontanées à partir d'un enregistrement audio fut un travail énorme qu'il faut saluer à sa juste valeur. Cette ouvrage constitue ainsi un formidable outil de travail sur lequel des sociologues ont aussitôt voulu se pencher. Il est diffusé par la Sfsp à partir de son site (http://www.sfsp.fr "boutique" au prix de 15 €)
Le président de la Commission d'audition, le professeur Jean-Louis San Marco de l'hôpital de la Timone à Marseille, s'était exprimé à la fin de l'audition, le 14 novembre, en s'opposant très fermement au ciblage géographique soutenu par certains. Il a alors déclaré à ce sujet (page 313) :
« Le ciblage géographique, et on vous a posé la question, si on s'amusait à dire que Guyane, Paris, même combat, vous êtes tous dans des zones sous-développées et surexposées, on va vous vacciner. J'imagine les bourgeois du 7e ou du 16e, la gueule qu'ils vont faire, d'être mélangés avec les gens du 18e, "mais qu'est ce que c'est que cela" ? Donc, peut-être ciblage géographique, mais à quel niveau faut-il aller ?
Il n'empêche que si on veut faire un ciblage géographique, et qu'on le présente comme ça, il faudra un certain degré d'hypocrisie pour le faire accepter de telle façon qu'on puisse avoir une discrimination qui ne soit pas stigmatisante. Et ça n'est pas évident. »
(Notons qu'il s'agit d'une déclaration orale spontanée, donc dans le style propre à la conversation. A relire mes propres interventions je m'exprimais de la même façon, comme chacun de nous en pareil cas...)
Remarque
Pour ne pas se méprendre sur le sens du mot discrimination utilisé dans ce contexte, il faut savoir qu'au cours de cette audition le sociologue Michel Setbon, d'ailleurs membre de la Commission, était intervenu pour rappeler que discriminer veut simplement dire dissocier, séparer selon certains critères et ne véhiculait donc aucune connotation péjorative particulière. C'est le terme stigmatisé qui signifie ce qu'on entend le plus souvent par discriminatoire. La veille, le président de la Commission avait remercié ce sociologue pour sa distinction entre discrimination et stigmatisation (page 154).
La Commission d'audition avait recommandé la levée de l'obligation du BCG sauf pour la Guyane et recommandait que le BCG soit effectué après une évaluation INDIVIDUELLE du niveau de risque et ce dès le suivi de la grossesse, à la naissance et lors de la visite du premier mois :
« L'évaluation se fait au cours d’un dialogue avec les parents permettant d’aboutir à un consentement éclairé. Elle permet d’informer les parents sur la tuberculose, les risques de contamination et les avantages et les inconvénients du vaccin.. »
L'idée pouvait être bonne en soi mais le problème était que cette évaluation devait être systématique pour tous les enfants de France et que même si le temps consacré était seulement d'un quart d'heure par enfant cela ferait 200 000 heures de médecins pour les 800 000 naissances annuelles !!! Le ministère a eu vite fait ses comptes et ne pouvait évidemment retenir une aussi riche idée...Une idée de riche...
La commission avait retenu les critères de l'avis du Cshpf de septembre 2005 mais en y ajoutant le contact d'un enfant avec un adulte originaire d'un pays de forte endémie et aussi un contact au second degré : contact d'un enfant avec un adulte lui-même exposé comme « personnels soignants, policiers, expatriés (anciens ou à venir), services sociaux, organismes caritatifs ou humanitaires, personnel pénitentiaire, détenus… ».
Aussi, le BCG devait être vivement recommandé non seulement si la nounou était d'origine africaine par exemple mais aussi avec un papa policier ou une maman infirmière, entre autres ! Avec de telles définitions on peut se demander quel enfant de France y échapperait ? Sorti par la porte, le BCG allait-il revenir par la fenêtre ?
Fort heureusement, le Cshpf n'a pas retenu la dernière clause d'une exposition au second degré qui était quelque peu perverse...Ce n'était peut-être pas la volonté du président de la Commission mais il a eu à faire à une très forte opposition au sein de la Commission par les partisans du maintien de l'obligation et de la pratique généralisée, en particulier, très vraisemblablement de la part de la PMI de Paris qui était représentée.
Cette clause avait été évoquée au cours de l'audition et sa présence dans les recommandations de la Commission témoigne des manœuvres de ceux qui, à défaut de l'obligation, tentaient de maintenir une pratique aussi généralisée que possible en récupérant ainsi le terrain perdu.
Les partisans du maintien de l'obligation ont-ils totalement désarmé pour autant ?
Rien n'est moins sûr comme en témoigne la recommandation de vaccination pour tous les enfants résidant en Île-de-France. Cela entraîne automatiquement une couverture vaccinale très moyenne sur les enfants ciblés et permet donc de relancer l'idée que la politique suivie ne fonctionne pas. Aussi, selon une étude commandée par le ministère en juillet 2008 à l'InVS pour évaluer la couverture vaccinale des enfants visés par les recommandations il est prévu de renforcer la surveillance des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs :
« Suite à la suspension de l'obligation vaccinale, d‘une part, et au refus par une proportion importante de médecins vaccinateurs de pratiquer la vaccination intradermique, d‘autre part, le risque existe que la couverture vaccinale des populations à risque diminue. Il est très important de pouvoir identifier précocement un tel phénomène. Or, si une modification des certificats de santé du 9e et du 24e mois est envisagée pour inclure un item concernant l‘appartenance de l‘enfant aux populations concernées par la recommandation vaccinale, la mise en œuvre effective de cette modification et la disponibilité de l‘information nécessitera environ 3 ans. Il est donc nécessaire de mettre en place des outils permettant de disposer d‘indicateurs précoces d‘une diminution de la couverture dans les populations ciblées. Par ailleurs, dans ce contexte de changement de politique vaccinale, il est important de disposer d'une évaluation des pratiques vaccinales BCG par les médecins vaccinateurs. »
Etait-il vraiment raisonnable de penser qu'une fois l'obligation levée la vaccination allait reprendre à Paris et sa région alors qu'elle avait chuté de 50% entre 2005 et 2006 ? Pendant 18 mois, familles, pédiatres, médecins, ont attendus avec impatience et ont accueillis avec joie et soulagement la fin de l'obligation (enfin ! ont soupiré plus d'un pédiatre...) et on voudrait croire qu'après cet crise sanitaire pour le moins agitée la vaccination allait reprendre à Paris pour dépasser les 90% ?
Soyons lucide : si la vaccination s'est maintenue par la suite au niveau où elle était en 2006 il ne fallait pas en espérer davantage. Mettre toute l'Île-de-France dans la cible alors que le département des Yvelines a un taux global de tuberculose de 8 pour 100 000 comme la moyenne nationale est une aberration, de même pour certains quartiers parisiens comme le disait le président de la Commission, "une hypocrisie".
Mais "ils" l'ont fait : alors que fin décembre le Cshpf avait été saisi par le ministère pour définir les modalités de mise en œuvre des recommandations de la Commission et non pas pour balayer ses recommandations. Le 8 juin 2006 j'ai pu entendre de vive voix le président de cette Commission manifester son mécontentement à ce sujet.
On peut donc penser que oui il s'agissait bien là d'un coup de force du Cshpf ou de certains de ses membres, mais pour quelles raisons ? Tenter de maintenir une vaccination aussi généralisée que possible à Paris et sa région ? Ils savaient parfaitement que cela ne se réaliserait pas, ce qui permettrait de "justifier" ce qui est en train de se mettre en place, une surveillance de plus en plus étroite des enfants ciblés et des médecins vaccinateurs. CQFD ou plutôt CQFO, ce qu'il fallait obtenir ?
L'affaire est assez énorme car elle signifie par exemple qu'un enfant né dans une famille bourgeoise du 16e ou des Yvelines et qui aurait un déficit immunitaire non diagnostiqué à la naissance serait condamné à mort par le BCG qu'il devrait recevoir à la naissance selon les recommandations. Même si on n'aime pas les bourgeois ce n'est pas une raison pour souhaiter la mort de leurs enfants, surtout de cette façon qui s'apparente pratiquement à un crime car si les mesures ne visent pas tel ou tel enfant en particulier on sait que cela arrivera, chez les bourgeois comme chez les immigrés précaires.
Il faut réaliser que les recommandations actuelles sont beaucoup plus dures que celles qui étaient recommandées alors que le BCG était encore obligatoire : la circulaire de la DGS du 5 octobre 2005 recommandaient, pour un tel enfant classé à faible risque de tuberculose, d'attendre au moins 6 mois avant de lui faire le BCG, ce qui pouvait permettre de déceler le déficit immunitaire avant de lui infliger la vaccination mortelle pour lui.
Sans aller jusqu'au déficit immunitaire mortelle en cas de BCG il y a aussi toutes les complications, beaucoup plus nombreuses, qui conduisent à un traitement prolongé de la complication vaccinale par des antituberculeux comme l'isoniazide, la rifampicine ou les deux. Un jeune enfant traité ainsi sera perturbé à vie dans son fonctionnement organique (foie en particulier) avec toutes les conséquences pour son développement et son espérance de vie qui s'en trouvera forcément abrégée.
Tout cela les experts du Cshpf le savent et plus encore. Alors que cherchaient-ils ? Que cherchent ceux qui poussent aujourd'hui à la mise en place de cette surveillance pour faire remonter une couverture vaccinale jugée trop faible mais dont la faiblesse est surtout due à l'élargissement artificiel, très contesté et contestable de la cible ? Et si c'était justement pour permettre la mise en place de cette surveillance qui est une route dont les fonctions pourront ensuite être étendues ? On peut construire une route pour des touristes et des randonneurs cyclistes pour ensuite y faire passer des chars militaires...
D'ici trois ans les carnets de santé des enfants comporteront un item, une pancarte, mentionnant leur appartenance à un groupe à risque élevé de tuberculose. Et parmi ces enfants il y en aura beaucoup qui ne le seront pas plus que bien d'autres vivant en province et qui n'auront pas la pancarte dans le dos. Nous nous habituerons ainsi à voir cette pancarte et finirons par juger sa présence normale. Alors d'autres pancartes pourront voir le jour...
De même pour les médecins et pédiatres qui seront notés en fonction de leur zèle à faire ou non le BCG -un vaccin d'une efficacité extrêmement limitée- aux enfants prétendument à risque élevé de tuberculose. Ils seront nombreux, espérons-le, à ne pas le faire, mais certains céderont devant la pression à laquelle ils s'habitueront pour accepter ensuite d'autres pressions et d'autres contrôles.
Les critères retenus pour définir la cible ont donné lieu à des réactions vives et des débats passionnés. Il y avait tous les ingrédients pour cela : il suffit de considérer le premier critère "enfant né dans un pays de forte endémie" pour le comprendre. Un tel enfant, né par exemple en Afrique et arrivant en France sera d'abord testé avant d'être vacciné car il aura sûrement plus de quelques semaines. S'il est positif il ne sera pas vacciné et s'il est négatif on pourra dire qu'il n'avait pas été contaminé en Afrique. Son risque de contamination sera alors lié à ses conditions de vie en France et non pas au fait d'être né en Afrique.
Ce sont donc les conditions en France qui devraient être prises en compte et non pas le lieu de naissance. Il est reconnu qu'on observe plus de tuberculose parmi les enfants nés en Afrique et vivant en France que parmi ceux nés en France mais cela doit être lié au fait que souvent ces familles venues d'Afrique vivent en France dans des conditions précaires.
Mais ils peuvent être aussi les enfants des ambassadeurs des pays africains en France ou encore les enfants des ambassadeurs français en Afrique quand ils reviennent en France, ou encore d'enseignants et d'ingénieurs français. Tous ces enfants vont vivre en France dans de bonnes conditions et s'ils n'ont pas été contaminés pendant leur séjour en Afrique ils ne seront pas plus à risque que les autres enfants de mêmes conditions.
On voit donc sur cet exemple combien ce critère du Cshpf est discriminatoire et contestable. Le second critère n'est guère meilleur : enfant né d'un parent originaire d'un pays de forte endémie. Il suffit de penser aux enfants de Barack Obama pour saisir sa valeur. Quant au critère "enfant né en Île-de-France" il avait été très sévèrement jugé par le président de la Commission d'audition qui n'en voulait absolument pas.
Tout cela offrait l'occasion d'intenses polémiques que les tenants de la vaccination obligatoire et généralisée ont largement alimenté pour tenter de "justifier" son maintien alors qu'il existait une autre solution toujours possible, l'abandon total de cette vaccination comme l'ont fait nombre de nos voisins européens.
Lutte contre la tuberculose par BCG ciblé : une erreur de cible !
Quel est la véritable cible ? Lutter efficacement contre la tuberculose et améliorer la santé des populations, ce qui n'est nullement synonyme de surveiller la couverture vaccinale.
Selon les études menées par l'OMS l'efficacité du BCG à la naissance est loin d'être aussi efficace qu'on a voulu nous le dire pour justifier cette vaccination à ce moment là. Page 67 d'un gros document de 220 pages publié par l'OMS sur la tuberculose [3], on peut lire :
« Dans de nombreux pays, on administre le BCG aux nouveau-nés et pourtant on observe des tuberculoses pulmonaires chez l’enfant. Cela montre les limites du vaccin qui semble donner une meilleure protection contre la tuberculose miliaire ou la méningite tuberculeuse que contre la tuberculose pulmonaire.
L’efficacité du BCG varie d’une région à l’autre sans que l’on sache tout à fait pourquoi. Le moment de la vaccination est sans doute l’un des problèmes. Dans les pays en développement, où la tuberculose est fréquente, les enfants sont souvent exposés très tôt dans la vie et il faut donc les vacciner le plus vite possible, c’est-à-dire juste après la naissance.
Pourtant, le système immunitaire des nouveau-nés peut être encore trop immature pour pouvoir produire une réaction efficace à la vaccination.
Le BCG est plus efficace lorsqu’il est administré aux enfants d’âge scolaire mais, dans les collectivités où la tuberculose est fréquente, c’est beaucoup trop tard pour protéger l’enfant de la maladie. La malnutrition et des infections graves, comme le VIH ou la rougeole, font partie des autres facteurs qui limitent l’efficacité de ce vaccin. »
Ce texte permet de mieux mettre en évidence la confusion généralement entretenue sur l'efficacité du BCG : on nous a beaucoup dit, en particulier pour justifier la vaccination à la naissance, que le BCG était plus efficace à cet âge. L'OMS nous apprend que c'est faux. Cette affirmation maintes fois répétée correspond seulement au fait qu'il existe des enfants qui peuvent être exposés très tôt à la contamination tuberculeuse et qu'on souhaite naturellement protéger. La question est de savoir si leur vaccination à la naissance est la meilleure et la seule formule alors qu'on sait parfaitement que le nourrisson répond mal à cette vaccination. Le document OMS poursuit ainsi :
« Les enfants présentant rarement une tuberculose à frottis positif (contagieuse), il est improbable qu’ils deviennent une source importante de contamination et la maladie résulte donc principalement de l’échec de la lutte antituberculeuse chez l’adulte, c’est-à-dire le fait de ne pas guérir les cas contagieux (les patients atteints de tuberculose à frottis positif). Si la première des priorités consiste à guérir les adultes contagieux, il n’en est pas moins important de traiter les enfants atteints!
En interrompant la chaîne de transmission, le traitement des cas contagieux de tuberculose constitue, du point de vue de la santé publique, la meilleure prophylaxie de cette maladie. »
Si le BCG était si efficace chez les nourrissons on devrait pouvoir se reposer sur lui, mais l'OMS semble préférer le traitement préventif des nourrissons exposés :
« Depuis de nombreuses années, l’OMS recommande par exemple la prophylaxie à l’isoniazide chez l’enfant qui est en contact à son domicile avec un cas index contagieux de tuberculose et qui, après examen, se révèle indemne de la maladie. (page 213) »
L'OMS va plus loin encore en recommandant de traiter pendant 9 mois les nourrissons fortement exposés (allaités par une mère tuberculeuse) AVANT de leur faire le BCG ! (page 218)
« Les nourrissons allaités par des mères atteintes de TBP courent un risque élevé d’être infectés et de développer la tuberculose. Ils doivent suivre un traitement à l’isoniazide pendant 6 mois, puis être vaccinés par le BCG. L’autre possibilité consiste à administrer l’isoniazide pendant 3 mois puis à faire une intradermoréaction à la tuberculine. Si celle-ci est négative, on arrête l’isoniazide et on administre le BCG. Si elle est positive, on continue l’isoniazide pendant 3 autres mois avant de l’arrêter et d’administrer le BCG. »
Pourquoi cela ? On le sait depuis longtemps, il ne faut pas faire le BCG à une personne infectée car la réaction pourrait être très grave. C'est d'ailleurs la raison du test tuberculinique préalable qui n'offre cependant qu'une garantie limitée : il faut au moins 1 mois après une contamination pour que le test devienne positif; même non contaminée le jour de la vaccination la personne peut l'être dans les semaines qui suivent et c'est tout aussi grave. Il existe de multiples causes pouvant rendre négatif un test qui devrait être positif, comme la rougeole mais aussi, paradoxalement, la tuberculose. Voici l'énumération donnée par l'OMS (page 74) :
- infection par le VIH
- malnutrition
- infections bactériennes sévères, y compris la tuberculose elle-même
- infections virales, par exemple la rougeole, la varicelle, la mononucléose infectieuse
- cancers
- médicaments supprimant l’immunité, comme les corticoïdes
- injection mal faite de la tuberculine
Nous constatons que beaucoup d'efforts et de moyens sont dépensés pour évaluer une couverture vaccinale dénuée de toute signification réelle par rapport au seul véritable problème : une lutte efficace contre la tuberculose. Si une maman tuberculeuse contagieuse donne naissance à un bébé il est illusoire et dangereux de s'imaginer que le BCG effectué aussitôt après la naissance pourrait protéger l'enfant. Au contraire, toutes les expériences menées il y a longtemps sur les animaux et les nombreuses observations sur l'homme ont démontré que la simultanéité à plusieurs semaines près de la contamination et de la vaccination aggrave les conséquences de la contamination.
Ce sont d'ailleurs ces observations qui ont conduit au test tuberculinique préalable afin d'éviter de vacciner un contaminé. Ce test est inutilisable sur un nourrisson car il faut au moins un mois après la contamination pour que le test devienne positif. C'est pourquoi le BCG est réalisé sans test préalable sur les nourrissons de quelques semaines. Un test négatif ne garantit donc nullement l'absence de contamination avant la vaccination. De plus, cette contamination peut se produire après la vaccination alors qu'il faudrait l'éviter pendant une période proche de 2 mois pour que le BCG puisse se montrer utile et non pas facteur aggravant.
La meilleure façon de protéger les nourrissons serait de rechercher la tuberculose sur les futures maman à risque ainsi que dans leurs familles puis de soigner les malades AVANT la naissance de l'enfant. Au cours de l'audition publique sur le BCG, j'étais intervenu sur ce thème. Voici mon intervention telle que reproduite page 180 :
« Cela va être un gaspillage de moyens considérables, pour rien, alors que si on veut vraiment rendre service aux populations à risque -on ne leur rend pas service en vaccinant les enfants du 16e arrondissement ou du Poitou-Charentes- cela ne leur servira absolument à rien. Par contre si l'argent ainsi économisé -puisque vous parliez de moyens, de moyens constants en quelque sorte- si l'argent ainsi économisé dans ces BCG inutiles était reconverti dans d'autres moyens, on pourrait leur rendre service.
On pourrait par exemple faire une enquête autour d'un futur bébé quand la maman est dans un milieu à risque ou à haut risque de tuberculose. Pourquoi ne pas diligenter une enquête dans cette famille, soigner les tuberculeux qui pourraient éventuellement s'y trouver. L'enfant pourrait ainsi éviter la contamination après la naissance, ce qui n'est jamais bon, même s'il a eu le BCG avant. On pourrait aussi éviter le BCG à la naissance, si tôt il n'est pas forcément très bon non plus, le système immunitaire n'est pas prêt et on a plus d'accidents quand on vaccine à la naissance qu'au delà de 6 mois.
Et on pourrait ainsi faire comme en Suède -pas à 100% bien sûr- pour les populations les plus à risque et pour lesquelles cette enquête aurait pu être menée, de repousser la vaccination au delà de l'âge de 6 mois, donc d'avoir une meilleure sécurité au niveau des bécégites disséminées et du dépistage des déficits immunitaires. »
La levée de l'obligation du BCG avait été liée à la mise en place d'un plan de lutte contre la tuberculose. Ce plan n'a pas retenu l'idée simple que je proposais et qui a été reprise quelques heures plus tard par un médecin intervenant à la tribune, parlant même d'une mesure sympathique et qui serait facilement acceptée par les populations puisqu'il s'agissait de protéger un bébé. Mais le plan tuberculose n'a pas retenu cette idée. Pourquoi alors que le dépistage dans les familles et les groupes à risque est prévu et qu'il n'est pas facile pour les services de santé de débarquer à l'improviste dans une famille ?
Il y a seulement quelques années, les services de santé passaient dans les écoles pour y rechercher les négatifs au test tuberculinique afin de les revacciner alors qu'on savait depuis des décennies que ce test ne permettait pas de tester l'immunité antituberculeuse et que les revaccinations BCG ne servaient à rien. Depuis fin 2004 c'est enfin reconnu en France alors que l'OMS l'avait formulé en 1995 et la littérature depuis 1970 pour les humains et 1930 par l'expérimentation animale...
Cette fixation sur la couverture vaccinale avait généré des drames comme celui du lycée Jules Ferry du 9e arrondissement de Paris en décembre 1999 et dont le journal Le Monde avait fait état sur une page entière annoncée en première page avec une photo en couleur de mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) : en janvier 1997 une jeune vietnamienne en classe de seconde est dépistée très fortement positive et invitée à passer un examen radiologique qui sera fait en avril; le radiologue confirme la tuberculose mais l'affaire en restera là; en décembre 1999, l'adolescente est en classe de terminale, elle crache du sang et sera hospitalisée à l'hôpital Cochin dans le service des démunis. Etant devenue contagieuse, le lycée est en alerte rouge.
Comment expliquer que les services de santé aient pu laisser tomber le suivi de cette lycéenne ? Parce qu'ils étaient uniquement obnubilés par la couverture vaccinale au lieu de se concentrer sur la tuberculose. L'essentiel pour eux était de rechercher les négatifs pour les vacciner plutôt que les positifs pour les surveiller et, le cas échéant les soigner. On pouvait espérer qu'enfin la page allait se tourner. Mais non, les vieilles habitudes reprennent le dessus : on mobilise des experts, des institutions et le temps des médecins pour surveiller une couverture vaccinale dénuée de toute signification pour promouvoir un vaccin dont l'efficacité réelle contre la tuberculose est quasi nulle alors qu'il y a bien d'autres actions à mener autrement plus utiles.
Mais ce sont des actions de terrain alors que nos experts préfèrent comptabiliser les fiches de vaccination et calculer des pourcentages dépourvus de signification et d'utilité. Pas moins de 10 experts et médecins ont organisé la réalisation de l'enquête, analysé et commenté les résultats, sans compter les 285 médecins et pédiatres qui ont pris du temps pour répondre aux questionnaires. Tout cela pour constater que l'échantillon de médecins n'étant pas du tout représentatif et ayant favorisé la sélection de médecins motivés par la vaccination, il est fort probable que les chiffres sont surévalués et que la prochaine fois il faudra faire autrement...
Est-il permis de formuler le vœux qu'il n'y ait pas de prochaine fois et que ces expertises vaccinales désuètes laissent enfin la place aux vrais problèmes.
[1] Publication InVS - Vaccination par le BCG en médecine libérale après la levée de l'obligation vaccinale. Couverture vaccinale chez les enfants de moins de deux ans, pratiques des médecins et comportement des parents vis-à-vis de la vaccination : résultats d’une enquête nationale réalisée en février-mars 2008
[2] Publication Inpes - Point sur la vaccination : la tuberculose
[3] Publication OMS en ligne par morceaux. Chercher la page dans la table des matières et cliquer sur le chapitre.
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