Le BCG : une brindille dans le Plan Tuberculose !
Vous trouverez plus de détails sur certaines analyses un peu techniques dans http://gestionsante.free.fr/expertise_bcg.html , article que j’ai rédigé. Voir aussi d’autres liens vers d’autres articles dans
http://vaccinbcg.canalblog.com/archives/2007/08/28/6029435.html
Le BCG, comme il a été dit, c’est une brindille,
c’est une brindille importante puisque ce n’est qu’une brindille dans un
dispositif qui doit être plus large et c’est le programme national de lutte
contre la tuberculose. Espérons qu’il voit le jour relativement rapidement
et qu’il reçoive quelques financements. Finalement, il n’a pu exister
que grâce à la suppression du BCG. »
Autrement dit, pour le président de la commission
d’audition, cette suppression du Monovax fut plutôt une bonne nouvelle !
Enterré, le Plan
ressuscite !
Le président de la
commission d’audition s’était donc, plusieurs années auparavant, très fortement
impliqué dans la mise en œuvre d’un plan tuberculose qu’un expert plus
"politique" avait jugé inutile ou du moins trop coûteux pour
être conservé. Ce plan paraissait donc enterré pour longtemps, en 2004, quand
la loi de santé publique fut votée.
Puis soudain, la suppression prochaine
du Monovax donnera un nouvel
espoir : ces professeurs de santé publique savent parfaitement qu’il sera
impossible de conserver la vaccination BCG généralisée avec le SSI. Tous les
pays d’Europe de l’Ouest, sauf le Portugal, y ont renoncé et il y a de très
sérieuses raisons pour cela. Alors, une stratégie lumineuse paraît
s’imposer : la suppression du BCG, oui, on ne pourra l’éviter, mais pas
avant qu’un plan tuberculose ait été prévu et financé et cette pression il
s’agit de la mettre sur le ministère et le gouvernement qui n’avaient pas
voulu, en 2004, inscrire ce plan dans leurs priorités.
Le moyen de
pression : les nourrissons et les enfants que l’on va vacciner et qui, par
les réactions durables, fréquentes, voire très graves, vont mettre les familles
en colère et conduire de nombreux médecins à faire la grève du BCG, créant une situation insoutenable pour
le ministère.
Mais cette pression, il fallait la
"justifier", car enfin, la suppression du BCG obligatoire et
généralisé pouvait s’envisager indépendamment de la mise en place d’un plan
tuberculose. Il existe des arguments en ce sens et ils avaient été reconnus par
notre expertise française :
Le
16 août 2001 l’InVS publiait un document
de 42 pages où les experts écrivaient (p. 28) :
« le nombre de cas évités chaque année
par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une
dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250
dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature
plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la
première hypothèse ».
Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de
la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité
du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui
avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il
déclarera :
« pour
l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »
confirmant ainsi très clairement l’hypothèse
pratiquement confirmée par l’OMS dans sa publication (REH) du 13
avril 2007 page 130 :
« Le vaccin
Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une
protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le
nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »
Autrement dit l’action réelle du BCG se limiterait
pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de
moins de 15 ans soit environ 16 cas évités par an par une vaccination généralisée.
A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées, estimées à
12 par an en France ([1] p.272) et autres complications
sérieuses comme les adénites suppurées.
Mais alors, si cela était reconnu, le ministère
n’aurait plus nulle contrainte pour se fendre d’un financement spécifique en
faveur du plan tuberculose. Il faut donc éliminer cette affirmation gênante sur
l’efficacité du BCG au profit d’hypothèses plus généreuses, moins pour soutenir
le BCG, cette brindille, que pour relancer la nécessité du plan tuberculose.
Il
faut en effet démontrer que si on arrête le BCG sans plan préalable, et il va
falloir l’arrêter, on assistera alors à des flambées de tuberculose pédiatrique.
Et notre expertise va se dévouer au risque de se compromettre gravement, mais
c’est pour la bonne cause : arracher au ministère le fameux plan
tuberculose…
Pour la bonne cause, mais quand même…
On ne va pas contester l’utilité ni l’intérêt d’un
plan tuberculose, bien au contraire, et il est fort possible qu’il n’y avait
pas d’autres moyens pour l’obtenir. Mais était-il nécessaire d’aller aussi
loin ? L’expérience suédoise d’arrêt de la vaccination généralisée en 1975
fut au cœur des débats. Ou plutôt, il n’y a pas eu de débat sur cette
affaire !
Des affirmations furent avancées, toutes attribuées à Romanus,
l’expert qui a fait de nombreuses publications sur le sujet. L’une est publiée
en français dans l’expertise Inserm. S’il était mort il aurait plus d’une
raison de se retourner dans sa tombe
car on lui a attribué des affirmations en contradiction flagrante avec ce qu’il
avait écrit. Par exemple :
- Il
fut affirmé à l’audition, en se référant à une étude de Romanus, que le BCG
avait été totalement interrompu de 1975 à 1980 alors qu’il avait
lui-même écrit en français dans l'expertise Inserm
de 2004 (p.276) que la couverture vaccinale était de l’ordre de 2% au cours de
cette période. De plus, la statistique qu’il donne page 278, 35 malades
vaccinés entre 1975 et 1997, montre que de tels cas ont pu se produire entre 1975 et
1980, ce qui pourrait changer beaucoup de choses quant à l’interprétation (voir
http://gestionsante.free.fr/expertise_bcg.html).
- S’il
fut mentionné que la Suède avait observé 4 BCGites disséminées très graves sur
100 000 enfants vaccinés à la naissance, il fut passé sous silence qu’en 1993
et pour cette raison, elle avait modifié sa politique vaccinale en repoussant
l’âge de la vaccination au delà de 6 mois pour se donner les moyens de dépister
les déficits immunitaires. J’ai rappelé ce fait dûment référencé (Inserm p.274)
au cours de ma première intervention depuis la salle (intervention reproduite
page 51 de [1]). La tendance générale fut au contraire de minimiser
systématiquement l’importance des BCGites disséminées pour en arriver presque à
en nier l’existence ("ça doit exister, dira un modérateur, professeur à la
Salpétrière, mais je n’en ai jamais vu" et le rapport de la commission d'audition ne fera guère mieux).
Si un enfant a fait une
telle BCGite il a fort bien pu mourir à l’hôpital avec la mention "cause
inconnue". Les témoignages sur les blogs montrent que les multiples foyers
pulmonaires observés sur des enfants vaccinés ne sont pas considérés dans les
hôpitaux comme ayant pu être provoqués par la vaccination (voir sur le blog bébé,
message du 22/08/07 ).
- Tout cela sera occulté à
l’audition où le nombre de cas évités par le BCG va être gonflé à bloc puisque
il sera estimé entre 320 et 800 cas par an chez les enfants de moins de 15 ans.
Résultat obtenu en cumulant des erreurs techniques grossières (voir un
calcul très simpliste) et l’oubli de la moitié des révélations de l’étude
de B.Decludt qui avait mis en évidence que moins de 50% des cas déclarés de
tuberculose pédiatrique étaient de vrais cas (voir l'expertise
était dans la lune.) A lui seul, ce dernier point ramène les valeurs à 141
et 350 au lieu de 320 et 800.
L’expérience d’arrêt du BCG généralisé en Suède en
1975
« On peut être un peu terrorisé » (selon
l’audition BCG)
Notre expertise ne fut guère embarrassée par les
scrupules et le président de la commission d’audition va se servir de ses
affirmations sur cette question pour brandir un épouvantail ([1] p. 154) :
« Lorsqu’on voit ce qui s’est passé en Suède, on peut être
un peu terrorisé, puisqu’on trouve que c’est un grand succès d’avoir réussi
après plusieurs années d’effort, d’avoir ramené les taux d’incidence à 4 fois
ce qu’ils étaient avant que l’on suspende l’obligation vaccinale. »
Il déclarera aussi, mais cela n’a pas été repris
dans la version écrite, qu’il y avait eu en Suède 8 fois plus de cas après
l’interruption et même 15 fois plus chez les enfants nés de parents étrangers
comme cela figurait sur une diapositive
(diapo 16) de notre expertise, reproduite page 102 de [1].
Ces valeurs sont
dépourvues de toute signification car les comparaisons statistiques ne se font
pas à la proportionnelle et les données suédoises étant de très petits nombres,
de telles comparaisons sont sans valeur : si vous lancez 10 fois une pièce
de 1 euro et une de 2 euros vous pouvez très facilement obtenir 3 piles avec
l’une et 7 avec l’autre ; va-t-on en déduire que la pièce de 2 euros a 2,3
fois plus de chances de tomber sur pile que celle d’un euro ?
Et pourtant,
c’est à peu près à ce genre d’appréciation que notre expertise en BCG s’est
livrée à l’audition. La fin justifie les moyens, mais quand même…Nos experts
auraient-ils dit la même chose au cours d’un congrès international plutôt
que face à un public jugé a priori naïf sur ces questions ? Experts, je veux
bien, mais sûrement pas en statistiques et analyse de données ! Pour ma
part, j’ai enseigné la statistique pendant 20 ans dans une université.
" Une légère augmentation" (selon l’InVS)
Dans le document
InVS de juillet 2001 sur la modification de la politique de vaccination
BCG, on lit page 11 :
« En
1975 la Suède a décidé d'interrompre la vaccination généralisée des nouveaux
nés. L'incidence globale de la
tuberculose a continué à décroître au même rythme après
l'arrêt de la vaccination qu'avant. Les taux d'incidence de la TB ont diminué, entre 1974 et 1988, de
19,9 à 6,4. Cependant chez les enfants, une légère
augmentation du nombre de cas
a été observée après 1975. Cette augmentation a surtout portée sur les enfants
étrangers âgés de 0 à 9 ans. À la fin des
années 1980, malgré cette vaccination sélective, l'incidence de la TB
restait supérieure chez les enfants de parents étrangers à celle observée chez
les enfants de parents suédois et à celle observée chez les enfants de parents
étrangers avant l'arrêt de la vaccination généralisée. »
Nous constatons que l’augmentation a surtout porté
sur les enfants de parents étrangers qui constituaient justement le groupe
ciblé pour la vaccination. On aurait plutôt pu y voir une efficacité
déficiente. Cela n’est guère surprenant pour 2 raisons : il a été établi
depuis longtemps par des expérimentations sur l’animal que si la vaccination
est faite à peu près en même temps que se produit la contamination sauvage,
disons un mois avant ou après, la vaccination aggrave les conséquences de la
contamination.
C’est d’ailleurs la raison du test préalable qui cherche à
éviter cela. Mais plus une personne est exposée et plus ce risque sera important. Il a aussi été établi que
plus les doses contaminantes étaient
importantes et moins le vaccin était efficace. Ce point n’est pas non plus en
faveur d’une grande efficacité du BCG sur des enfants fortement exposés.
"Il ne s’est rien passé" (selon l'Université de Paris V)
« La Suède
et l'Allemagne de l'Ouest ont interrompu la vaccination par le BCG la même
année : en
Suède, il ne s'est rien passé (la tuberculose a continué à diminuer et la politique
vaccinale a été de vacciner les enfants considérés comme à risque), alors qu'en
Allemagne, une recrudescence des méningites tuberculeuses a eu lieu dans les
années suivantes. Tout dépend donc du niveau d'endémicité de la tuberculose. »
La très grande difficulté du diagnostic de la tuberculose
pédiatrique.
Une autre difficulté qui n’a pas été
évoquée est qu’après 1975 il devenait possible de dépister l’infection (mais
pas la maladie) par un test à la tuberculine. Il est alors normal de trouver
plus de cas et de les trouver plus tôt, ce qui est très important quand on sait
que la barrière statistique était à 4
ans. Voici ce qu’on peut lire dans un document OMS sur le diagnostic de la tuberculose
pulmonaire chez l’enfant ( page 70)
:
« Le diagnostic de
la tuberculose pulmonaire est ardu chez l’enfant. Si vous pensez le
contraire, c’est que vous en diagnostiquez probablement en excès. Il est aussi
facile de diagnostiquer à tort que de passer à côté. Il n’existe pas de test
irréfutable dans la majorité des cas
infantiles. Le diagnostic est donc presque toujours présomptif….Il
ne faut pas oublier d’ausculter le cœur faute de quoi il arrive de
diagnostiquer par erreur la TBP alors que l’enfant présente une insuffisance
cardiaque…Certains système tiennent compte de la réaction au traitement
anti-TB. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faut y avoir recours pour
poser le diagnostic ! L’intradermoréaction n’indique pas en elle-même
la présence ou l’extension de la maladie. Elle ne signale que l’infection.»
Annonce
simultanée du plan et de la levée de l’obligation
Le 11 juillet 2007 on assistera à
l’annonce simultanée de la levée de l’obligation du BCG et de la mise en place
prochaine du plan tuberculose. La logique aurait voulu que le plan soit d’abord
mis en place et testé puis, 2 ans après par exemple, de lever l’obligation du
BCG afin d’éviter toute mauvaise surprise. C’est ce qui était demandé par certains.
L’avis du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique) et du CTV (Comité
technique des vaccinations) du 30 septembre 2005, 3 mois avant l’échéance du
Monovax, recommandait cette suppression "à terme". Ce mot à une
histoire puisque l’un des modérateurs, membre du CSHPF, Michel Rosenheim, nous
a dit avoir ferrailler pendant des jours et des jours pour obtenir ce à terme
qui a sa logique et sa cohérence il faut le reconnaître*.
Logique et cohérence
par rapport aux prémisses avancées sur l’utilité et l’efficacité du BCG. Mais
s’il a dû ferrailler ainsi contre ses collègues c’est peut-être moins parce
qu’ils manquaient de logique que parce qu’ils savaient ces prémisses
fausses ? D’ailleurs, 18 mois plus tard, le 9 mars 2007, le même CSHPF et
le même CTV sortaient un nouvel avis sur la question où le fameux "à
terme" était remplacé par "au moment de la mise en œuvre" du
plan tuberculose, c’est tout dire !
Autrement dit, pour parler clair, dès
que l’argent sera sur la table, vous pourrez supprimer l’obligation du
BCG ! Et c’est exactement ce qui s’est produit 4 mois plus tard avec la
conférence de presse de Roselyne Bachelot flanquée du président du CSHPF et du
CTV Christian Perronne qui avait, quelques années auparavant avec Jean-Louis
San Marco, le futur président de la commission d’audition, recommandé la mise
en place du plan tuberculose... Nous sommes bien obligé de constater que le BCG
a été supprimé AVANT la mise en place effective de ce plan, l’argent économisé
sur la vaccination devant y être réinjecté comme l’a dit notre ministre.
* Voici la version écrite de la déclaration de Michel Rosenheim à l’audition à propos du fameux « à terme » ([1] p.297) :
« Alors je vous en prie, dans le jury, relisez l’avis du conseil supérieur, et vous verrez qu’il y a 2 mots dont je suis l’auteur, et j’ai dû ferrailler pendant longtemps pour qu’ils y restent, qui sont : « à terme ». Cela signifie que l’on peut suspendre l’obligation vaccinale après qu’il y ait eu un plan de lutte efficace contre la tuberculose qui ait été installé en France. »
Ce ne fut pas après mais avant ! Et ce seul fait pourrait donner à méditer…
11 juillet 2007 : la Sfsp applaudit le plan
tuberculose
La Société française de santé publique, grande
organisatrice de l’audition, va publier un communiqué
de presse le jour même de l’annonce publique par notre ministre de la santé
(et des sports, association que j’approuve tout à fait car elle montre une
volonté de gérer la santé plutôt que la maladie. J’ai d’ailleurs aussi ouvert un blog vélo car j’aime beaucoup cet exercice).
Le titre est éloquent :
« La Société française de santé
publique se félicite de l’annonce du programme de lutte contre la tuberculose ». Il démontre clairement que
la Sfsp accorde beaucoup plus d’importance, à juste titre, à une véritable lutte contre la tuberculose qu’au BCG. Puis
termine par les dispositions jugées les plus importantes, à savoir :
« -
les mesures visant à favoriser le diagnostic précoce lié à l’information sur
la maladie*, le signalement des nouveaux cas et une politique de dépistage
rénové et doté de moyens. Les nouveaux tests interféron-γ. de détection de
la tuberculose qui ont fait l’objet de recommandations officielles de la HAS en
décembre 2006, devraient faciliter les enquêtes autour des cas ;
-
et celles visant à
accompagner les patients pendant leur phase de traitement. Des
programmes d’éducation thérapeutique leur seront proposé afin qu’ils puissent
concilier leur projet de vie avec les contraintes de leur maladie et celles de
leur traitement. Ces programmes devraient contribuer à une meilleure
observance. Les issues de traitement seront dorénavant documentés. Ces mesures
devraient favoriser les guérisons et réduire la résistance aux antibiotiques. »
*Enfin ! Cela fait 50 ans que l’on pourrait le faire ! En particulier informer sur les signes d’appel de la maladie (fatigue chronique, perte de poids importante…) qui inciterait le malade à consulter plus précocement. Le malade qui de lui-même va voir un médecin parce qu’il à un problème est le premier moyen de dépistage. Il faut l’encourager car le malade consulte souvent trop tardivement.
Complément :
Voici un extrait du bulletin
d'InfoVac de décembre 2005 (n° 11) :
« Pour votre
information : A la suite d’un communiqué de l’Académie de Médecine du 15
décembre lui demandant d’informer (enfin) les vaccinateurs sur la stratégie à
tenir à la suite de la disparition du Monovax®, la Direction Générale de la
Santé (DGS) a précisé, dans un communiqué du 16 décembre, que la vaccination
généralisée par le BCG devait être transitoirement maintenue avant l’entrée en
collectivité, avec le BCG SSI® intradermique. La raison essentielle à ce
maintien transitoire d’une vaccination généralisée avant le passage à une vaccination ciblée des groupes à risques, -la
décision de principe d’arrêter la vaccination généralisée ayant déjà été prise-
est la nécessité de la mise en place d’un programme renforçant les moyens de
dépistage et de prise en charge de la tuberculose en France.
Cette décision a soulevé un tollé de protestations de la part des vaccinateurs de terrain, soutenus par le Conseil National de Pédiatrie représentant l’ensemble de la communauté pédiatrique (http://www.sfpediatrie.com/upload/2/547/COM%20BCG%20long.pdf).
Dans ce
communiqué, les pédiatres :
- s’opposent au
maintien de la vaccination généralisée obligatoire avant l’entrée en
collectivité ;
- estiment que le
changement de mode de vaccination par BCG intradermique pourrait rendre la
balance "bénéfice / risque" défavorable pour la population sans
facteur de risque ;
- soulignent que cette
décision risque de jeter le discrédit non seulement sur cette vaccination mais aussi
sur
l’ensemble des programmes de vaccination ;
- insistent sur la
nécessité de continuer et d’améliorer la vaccination des groupes à risque.
Les pédiatres assumant
la majeure partie de la vaccination des nourrissons, un désordre important
risque de s’installer si la DGS ne revient pas rapidement sur cette décision… A
ceux qui auraient souhaité une prise de position d’InfoVac, rappelons que notre
rôle n’est pas d’émettre des recommandations vaccinales – qui relèvent des
autorités de santé - mais d’aider les médecins vaccinateurs à accomplir leur
travail, en tenant compte des particularités des patients qu’ils suivent. Nous
suivons donc cette situation complexe et vous tiendrons informés. »
[1] Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG – Par la Sfsp – en vente (15 euros, 380 pages passionnantes, à condition de savoir lire…) sur son site www.sfsp.fr
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