20 juillet 2007
Recommandations vaccinales BCG : la plus grande vigilance !
Suspension totale de l’obligation pour les enfants
Les textes sont maintenant très clairs : le BCG ne peut plus être exigé pour l’admission d’un enfant dans une crèche, une école, un collège, un lycée… y compris en Guyane et en Île de France. Il faut le préciser puisque France Info et France 2 avaient annoncé le 11 juillet que le BCG restait obligatoire en Île de France et en Guyane ! Non, c’est faux, archi faux ! La vaccination y est seulement fortement recommandée mais ne peut plus être exigée. Lire le décret.
Le fait que le décret du 17 juillet 2007 explicite
les articles suspendus est intéressant à noter : d’habitude les articles
supprimés ou suspendus sont seulement cités par leurs numéros, ce qui oblige à
en rechercher le contenu explicite. Ici ils ont été explicitement exprimés et
comme ils sont assez longs c’est significatif d’une volonté de clarté et de
lever toute ambiguïté.
Une restriction : la suspension pourrait être supprimée et l’obligation rétablie
par un nouveau décret. Mais ça ferait du bruit ! Notre ministre a annoncé
une surveillance fine de la tuberculose pédiatrique. Comme il est très facile
de déclarer tuberculeux un enfant qui est simplement fortement positif à un
test qui ne dépiste pas la maladie mais seulement l’infection, il est assez
aisé de provoquer des épidémies statistiques de tuberculose chez l’enfant. Une
étude (p.23) réalisée en Île de
France sur les cas de tuberculose pédiatrique s’étant produits en 1997 avait
mis en évidence que 57% des cas déclarés n’étaient pas des cas de tuberculose
maladie ! Il reste donc nécessaire de surveiller dans l’avenir la façon
dont les chiffres seront obtenus et traités. L’expérience et les faits
démontrent qu’on ne peut placer une confiance totale et aveugle dans
l’expertise qui s’en occupe. Voir par exemple l'expertise
était dans la Lune.
Maintien de l’obligation pour certains professionnels
et étudiants
Les recommandations vaccinales
Elles ont été publiées le 11 juillet sur le site
du ministère. Les voici :
« La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :
|
Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable. Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance. »
Une application à la lettre ?
Si la santé publique cherche avec trop d’insistance à
appliquer ces recommandations à la lettre elle s’expose à bien des soucis et
oppositions qui seraient parfaitement justifiées ! En effet, selon le
second critère les enfants de Patrick Viera par exemple, le capitaine de l'équipe de France de foot, né à Dakar, ou certains présentateurs télé d’origine africaine
devraient être vaccinés alors qu’ils vivent dans de meilleurs conditions que la
quasi totalité des français…
Pourtant, à l’audition BCG de novembre le Dr Martine
Lequellec-Nathan [2] de la Direction générale de la santé a très vigoureusement
critiqué ce critère figurant dans l’avis du 30/09/05 du CTV et du CSHPF en
déclarant le 14 novembre 2006 ([1] page 224):
« …Vous prenez l’exemple de l’étranger malade
porteur de la tuberculose ; tout au long de la troisième république on l’a
retrouvé, j’ai même retrouvé dans les actes de la ligue des droits de l’homme,
qui n’est pas suspecte d’être par essence xénophobe, des interrogations sur le
risque sanitaire. J’attends toujours qu’on nous dise comment on va déterminer
ces groupes, c’est un vrai problème , pour l’instant on nous dit :
« ceux qui sont nés à l’étranger, ceux qui sont nés en Afrique ». Je
suis désolée, il y en a qui sont nés en Afrique et qui ne font pas partie du
groupe à risque parce qu’ils ont des conditions de vie exactement bourgeoises
comme nous. C’est cela l’effet stigmatisant, cela repose sur des images et pas
sur des chose réelles ».
Voilà qui était très bien dit mais, malgré la position
importante de l’auteur de cette déclaration, rien ne fut modifié par le CTV et
le CSHPF dans leur avis du 9 mars 2007. Et plus loin, page 227 :
« …mais quand vous dites que ce sont tous les
gens dont les parents sont nés à l’étranger ou en Afrique, c’est impensable
d’avoir cette cible-là…Donc j’élimine cette hypothèse qui nous semble à tous
invraisemblable…Je ne vois pas pourquoi on fait tellement d’histoires pour
obliger que les enfants soient vaccinés pour entrer en crèche. Le problème de
la directrice de crèche, il est simple, elle n’a pas à l’exiger, mais c’est là
où on retombe sur la question du stéréotype : je vois gros comme une
maison la femme française dont l’enfant va être entouré de petits enfants
africains et qui ira voir la directrice de la crèche en demandant :
" est-ce qu’ils sont bien tous vaccinés ces enfants ? " »
Oui, mais une telle attitude serait aussi la
conséquence d’une totale désinformation des populations sur le sujet. Combien
de fois des médecins de PMI ou autres ont-ils dit aux
familles : « Votre enfant doit être vacciné sinon il va
contaminer les autres ! » alors qu’un enfant en âge d’être mis en
crèche n’est jamais contagieux pour la tuberculose et que de toute façon le BCG
ne protège au mieux que le vacciné et n’a aucune action sur la transmission.
Une information juste éviterait de tels problèmes qui conduisaient les tenants
de l’orthodoxie vaccinale à réclamer le maintien de l’obligation.
Le premier critère est aussi très discutable :
enfant né dans un pays de forte endémie. Cette enfant étant donc arrivé en
France sans avoir été vacciné il ne pourra l’être que s’il est négatif au test,
donc non contaminé. S’il vit en France dans des conditions de faible risque on
ne voit vraiment pas pourquoi il faudrait le vacciner plus que ses frères et
soeurs partageant les mêmes conditions et qui seraient nés en France.
Pour le troisième critère, si l’enfant doit vivre
pendant un mois dans un hôtel de luxe avec ses parents la vaccination ne paraît
pas vraiment s’imposer.
Si l’un des parents à fait une tuberculose la
vaccination est fortement recommandée pour les enfants. Là aussi ce critère est
très contestable et s’il existe des rechutes il ne faut pas en faire une règle
absolue.
Selon ce texte tout enfant résidant en Île de France
serait à risque élevé de tuberculose ! Là aussi c’est très contestable, le
département des Yvelines à moins de tuberculose que la moyenne nationale et que
la Provence-Alpes-Côtes-d’Azur et Paris est loin d’être homogène. En Guyane les
enfants des ingénieurs de la base de Kourou ne sont pas forcément plus à risque
que d’autres. Il y a en particulier des ingénieurs venus d’autres pays
européens comme l’Allemagne qui n’utilise plus le BCG depuis longtemps et qui
doivent être surpris par l’insistance française sur le BCG.
Le dernier critère pourrait être acceptable puisqu’il
laisse le médecin juge de la situation particulière, sauf la dernière
partie : un enfant en contact régulier avec un adulte originaire d’un pays
de forte endémie. Mêmes remarques que précédemment.
En conclusion : l’application de ces
recommandations demandera beaucoup de prudence et pour le citoyen la vigilance
reste de mise.
[1]
Audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG – Société française
de santé publique – Ouvrage de 380 pages en vente sur le site http://www.sfsp.info
[2]
Lequellec-Nathan a présenté le 13/11/06 deux communications de 20 minutes à
cette audition dont le plan tuberculose qui était alors en préparation.
Etudiants et Professions à BCG encore obligatoire
La
suspension de l’obligation du BCG ne s’applique cependant pas à certains
professionnels et étudiants encore concernés par cette vaccination et dont la
liste est donnée par l’ Article
R3112-1 C et R3112-2 du code de la santé publique, à savoir, les étudiants en
médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les étudiants
sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et
établissements préparant à certaines professions de caractère sanitaire ou
social énumérées dans l’article ainsi que certains professionnels.
Rappelons que pour eux l’obligation vaccinale est
satisfaite par la seule présentation d’un certificat de vaccination aussi
ancien soit-il. Par exemple, un étudiant en médecine vacciné dans l’enfance et
qui en apporte la preuve n’a pas à être revacciné. Cette preuve peut aussi,
dans certaines conditions, être apportée par une cicatrice :
Article
R.3112-4 du code de la santé
publique : « Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation de
vaccination par le vaccin antituberculeux BCG les personnes apportant la
preuve écrite de cette vaccination. Satisfont également à cette obligation
les étudiants énumérés au C de l'article R. 3112-1 et les personnes
mentionnées à l'article R. 3112-2 qui présentent une cicatrice vaccinale.
Un arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé
publique détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice peut être
considérée comme une preuve d'une vaccination par le BCG. »
Article 2 de l’arrêté du 13 juillet 2004 : « Conformément à l'article R. 3112-4 du code de la santé publique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale est considérée comme une preuve de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG sont les personnes nées après la suspension de l'obligation de vaccination antivariolique par la loi n° 79-520 du 2 juillet 1979 relative à la vaccination antivariolique. »
Pour les étudiants concernés c'est l'article L3112-1 C
C. - Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :
1° Professions de caractère sanitaire :
a)
Aides-soignants ;
b) Ambulanciers ;
c) Audio-prothésistes ;
d) Auxiliaires de puériculture ;
e) Ergothérapeutes ;
f) Infirmiers et infirmières ;
g) Manipulateurs d'électro-radiologie médicale ;
h) Masseurs-kinésithérapeutes ;
i) Orthophonistes ;
j) Orthoptistes ;
k) Pédicures-podologues ;
l) Psychomotriciens ;
m) Techniciens d'analyses biologiques ;
2° Professions de caractère social :
a) Aides médico-psychologiques ;
b) Animateurs socio-éducatifs ;
c) Assistants de service social ;
d) Conseillers en économie sociale et familiale ;
e) Educateurs de jeunes enfants ;
f) Educateurs spécialisés ;
g) Educateurs techniques spécialisés ;
h) Moniteurs-éducateurs ;
i) Techniciens de l'intervention sociale et familiale.
Pour les professions c'est :
Article R3112-2
En vigueur
Modifié par Décret n°2005-1608 du 19 décembre 2005 art. 2 (JORF 22
décembre 2005 en vigueur le 1er janvier 2006).
En vigueur, version du 1 Janvier 2006
Sont
également soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG
:
1° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au A de l'article R. 3112-1 ainsi que les assistantes maternelles ;
2° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale ;
3° Les personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse ;
4° Le personnel soignant des établissements et services énumérés ci-après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux :
a) Etablissements de santé publics et privés, y compris les établissements mentionnés à l'article L. 6141-5 ;
b) Hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides ;
c) Services d'hospitalisation à domicile ;
d) Dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile ;
e) Etablissements d'hébergement et services pour personnes âgées ;
f) Structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes ;
g) Centres d'hébergement et de réinsertion sociale ;
h) Structures contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale ;
i) Foyers d'hébergement pour travailleurs migrants.
5° Les sapeurs-pompiers des services d'incendie et de secours.
19 juillet 2007
LE DECRET !!!
Ou si vous préférez le décret en format pdf :
http://www.splf.org/s/IMG/pdf/obligation_vaccinale.pdf
J.O n° 165 du 19 juillet 2007
page 12177
texte n° 34
Textes généraux
Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports
Décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l'obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG
NOR: SJSP0758127D
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 3111-1, L. 3112-1, R. 3112-1 et R. 3112-2 ;
Vu l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 9 mars 2007,
Décrète :
Article 1
L'obligation mentionnée à l'article L. 3112-1 du code de la santé publique est suspendue pour :
A. - Les enfants de moins de six ans accueillis :
1° Dans les établissements, services et centres mentionnés à l'article L. 2324-1 ;
2° Dans les écoles maternelles ;
3° Chez les assistantes maternelles ;
4° Dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire relevant de l'article L. 2321-1 ;
5° Dans les établissements mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
B. - Les enfants de plus de six ans, les adolescents et les jeunes adultes qui fréquentent :
1° Les établissements d'enseignement du premier et du second degré ;
2° Les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
Article 2
La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports est chargée
de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel
de la République française.
Fait à Paris, le 17 juillet 2007.
François Fillon
Par le Premier ministre :
La ministre de la santé,
de la jeunesse et des sports,
Roselyne Bachelot-Narquin
10 juillet 2007
Fin de l'Obligation du BCG : les événements !
A partir du 11 juillet cette page sera évolutive pour suivre les événements ! Dernière mise à jour 11 juillet.
Vidéo de l'intervention de Roselyne Bachelot sur France 2 ce matin 11/07/07 à 7h45
Communiqué de presse de la société française de santé publique qui se félicite des mesures prises. Lire le communiqué.
Vous avez été très nombreux a visiter ce blog le 10 juillet. Sans doute en raison de l'annonce par la presse de la fin de l'obligation du BCG pour le lendemain. L'annonce officielle sera faite au cours d'une conférence de presse de Madame la Ministre le 11 juillet à 11h30. Le décret pourrait aussi être publié le jour même ou les jours suivants au JO. De plus, le plan tuberculose sera aussi commenté au cours de cette conférence de presse et son contenu est très important car il devrait préciser certains points encore non éclaircis de la vaccination ciblée qui se mettra en place (recommandation géographique pour l'Île de France ou non ?)
Je vais essayer de suivre au plus près toutes ces informations tant attendues et tenter de les commenter au mieux et dans les meilleurs délais. Aussi cette page pourra être évolutive pendant peut-être plusieurs jours. N'hésitez pas à venir la consulter plusieurs fois.
Première Info : ce matin 11 juillet à 7h50 dans Télématin sur France 2 Roselyne Bachelot est interrogée sur le sujet du BCG. Tout indique dans ses propos que le ciblage ne sera pas géographique mais sur les enfants en situation précaire ou en provenance de pays d'endémie tuberculeuse. Sur ce point très important il semble qu'on puisse être rassuré. Elle a précisé qu'on allait suivre de très près l'évolution de la maladie et que le cas échéant elle reviendrait sur cette suspension*.
*{ Voilà une raison pour continuer à surveiller le travail des experts sur ce point : des enfants sans BCG et testés positifs sont sans doute infectés mais pas forcément malades. La résistance naturelle à l'infection est très importante. Affaire à suivre...}
Supprimer le BCG pour faire des économies ? Elle répondra qu'il n'y aura pas d'économies puisque cet argent économisé sera aussitôt réinjecté dans la lutte contre la maladie.
Seconde Info : le décret sur la suppression de l'obligation n'est pas au JO du 11 juillet. Il est probablement déjà signé car il doit l'être par le premier ministre et ce serait curieux que son ministre annonce ainsi la fin de l'obligation avant qu'il ait signé ! Donc il sera publié au JO dans les jours à venir.
Troisième info : l'annonce de la conférence de presse est en ligne sur sante.gouv.fr :
"Roselyne BACHELOT-NARQUIN,
Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports tiendra une conférence de presse pour présenter le lancement du Programme national de lutte contre la tuberculose.
Mercredi 11 juillet 2007 à 11 h 00 au Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, 14, avenue Duquesne 75007 Paris
Ce programme prévoit notamment la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG chez les enfants et les adolescents."
Il est évidemment très important que cette annonce soit faite par une conférence de presse de la Ministre et non pas seulement par un décret au JO et une modification dans le calendrier vaccinale. Donc, très grand merci à Madame Bachelot pour cette initiative très judicieuse. MERCI!!! Au nom de tous les enfants qui allaient être bientôt vaccinés pour la rentrée de septembre et dont le rendez-vous était déjà pris et le vaccin au frigo ! Cette conférence de presse fera que tous les médias en parleront et en parlent déjà. MERCI !!!
Info 4 : A l'instant, 12h35, je viens d'entendre le pédiatre Henry-Pierre Mallet sur Europe 1. Il est chargé de la lutte antituberculeuse à la mairie de Paris. Il est effectivement question de la forte recommandation de vaccination des enfants d'Île de France et de Guyane comme le recommandait l'avis du 9 mars du CTV et du CSHPF et en opposition avec l'avis de la commission d'audition et de son président qui n'en voulait pas. Le présentateur lui a bien fait préciser que le médecin restait libre de vacciner ou pas selon l'appréciation des risques de contamination. Le pédiatre a été bien interrogé par le journaliste car cela lui a fait dire que si la vaccination n'était pas fortement recommandée pour tous les enfants d'Île de France, où les populations à risque sont les plus nombreuses, cela aurait pour conséquence de faire baisser la couverture pour ceux qui sont à risque. Autrement dit il s'agit d'une recommandation tactique. les Yvelines ont en particulier un taux global de 8 qui est inférieur à celui de la Bretagne par exemple. Donc il semble que la recommandation géographique demeure mais il faut en comprendre les véritables raisons.
Confirmation après avoir vu les images sur France 2 : Roselyne Bachelot n’était pas seule. J’ai reconnu Didier Houssin le Directeur général de la santé et Christian Perronne qui était le président du CTV et du CSHPF au moment de l’avis du 9 mars. C’est sans doute lui qui a présenté le ciblage géographique sur l’Île de France et non la ministre qui n’en parlait pas du tout ce matin. Il y avait aussi Gilles Brucker le Directeur général de l'InVS. Un partage des rôles qui nécessitait bien une réunion préliminaire qui était prévue à 10 heures pour une conférence de presse à 11h30. Il fallait bien cela pour harmoniser la façade !
France 2 comme France-info ont présenté la vaccination ciblée comme devant être OBLIGATOIRE ! C'est évidemment FAUX et d'abord parce que cela poserait des problèmes juridiques insolubles. L'une des difficultés sera de faire accepter cette vaccination à certains pendant que d'autres se réjouiront de la voir supprimer. Mais c'est jeter de l'huile sur le feu que de chercher à faire croire qu'elle sera obligatoire pour des enfants qui seront souvent aussi d'origine africaine ou asiatique.
Info 5 : Si le journal de la santé sur la 5 va parler du remboursement du vaccin contre le cancer du col de l'utérus il n'a pas prévu de parler de la suppression du BCG ! Demain peut-être...Pas même !
Info 6 : La totalité du dossier est maintenant en ligne sur le site du ministère en page d'accueil. Les recommandations sont celles de l'avis du 9 mars 2007 :
"La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :
- enfant
né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la
vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou
au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine
préalable. Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque
élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge
de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la
vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher
une infection liée à une contamination après la naissance.
Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, dans son avis du 09 mars
2007, recommande que lors de la consultation de prévention du 4ème mois de
grossesse, l’évaluation du risque de tuberculose et l’indication de la
vaccination BCG soient systématiquement abordés avec les parents, et que lors
de la consultation du 8ème jour après la naissance, une discussion sur
l’indication du BCG ait lieu avec mention de la décision dans le carnet de
santé (pages relatives à la surveillance médicale)."
Les contre-indications sont réactualisées avec le SSI alors que pendant 18 mois on a vécu avec celles plus restreintes du monovax ! Mieux vaut tard que jamais !
"Contre indications à la vaccination par le BCG-SSI
Le vaccin BCG SSI® ne doit pas être administré en cas d’hypersensibilité à l’un de ses
composants. La vaccination doit être différée en cas de fièvre ou de dermatose infectieuse généralisée.
Le vaccin BCG SSI® est également contre-indiqué pour les personnes recevant des corticoïdes par voie générale ou un traitement immunosuppresseur (y compris la radiothérapie),les personnes souffrant d’affections malignes (par exemple lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial), les personnes atteintes d’immunodéficiences primaires ou secondaires, ainsi que les personnes infectées par le VIH (incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH).
Le vaccin BCG SSI® ne doit pas non plus être administré aux patients recevant un traitement prophylactique antituberculeux."
"Effets secondaires du BCG-SSI
Lié à la technique d’injection : l’erreur la plus fréquente consiste à injecter le vaccin trop
profondément (SC, IM) ou à administrer une dose trop élevée par rapport à celle préconisée selon l’âge du patient. Il en résulte des abcès au point d’injection, des adénopathies locorégionales, évoluant parfois vers la fistulisation.
Chez le sujet immunocompétent, les ulcérations locales post-BCG sont bien connues et surviendraient dans 1 à 2 % des cas (avec ou sans adénite satellite). Leur évolution
peut se prolonger sur plusieurs mois, mais elles finissent par guérir sans séquelles, si ce n’est la cicatrice.
Parmi les réactions systémiques, ostéites et « bécégites infectieuses généralisées» ont été rarement rapportées. Traditionnellement observée chez les enfants présentant un déficit immunitaire sévère, la bécégite généralisée a été signalée de deux à cinq fois pour un million de vaccinés.
Les effets indésirables doivent être déclarés au réseau national des trente et un Centres régionaux
de pharmacovigilance (CRPV) dont les coordonnées sont disponibles sur le site Internet de l’Afssaps"
La fin de l'obligation : 11 juillet 2007 !
La fin de l'obligation du BCG devrait être annoncée demain par Madame la Ministre Roselyne Bachelot Narquin en même temps que la publication du calendrier vaccinal 2007 et du plan tuberculose.
Annoncé par Le Parisien et entendu sur RTL par exemple.
A surveiller dans le plan tuberculose : quelle recommandation le ministère aura-t-il suivi pour la vaccination ciblée ? Celle de la commission d'audition qui ne voulait pas de ciblage géographique ou celle du Conseil supérieur d'hygiène publique et du Comité technique des vaccinations qui demandait une forte recommandation de vaccination à la naissance pour tous les enfants d'Île de France. Même non obligatoire ce ne seraient pas les mêmes pressions. Réponse le 11 juillet ?
Le point presse du ministère indique bien une conférence de presse pour le 11 juillet à 11h30 sur le sujet (www.sante.gouv.fr Presse agenda de la ministre)
http://www.rtl.fr/info/article.asp?dicid=548357
03 juillet 2007
BCG ciblé : Le point de vue de la HALDE
Le 22 février 2007 s’est tenu au Sénat une audition sur le
BCG et la tuberculose. Elle était organisée par l’Office parlementaire
d’évaluation des choix scientifiques et technologiques. Le compte
rendu a été publié le 3 avril. La HALDE avait été invité à remettre un avis
sur le caractère discriminatoire du BCG ciblé tel que recommandé par l’avis du
30 septembre 2005 du CTV et du CSHPF. Voici la déclaration faite par le
représentant de la HALDE au cours de cette audition, le Professeur Marc
GENTILINI, Rapporteur de l'avis de la Haute autorité de lutte contre les
discriminations (HALDE) :
« Je représente ici la HALDE, mais ne la préside pas. La HALDE est un collège de onze membres dont le Président, nommé par le Président de la République, est Monsieur Louis SCHWEITZER. Je suis le seul médecin de ce groupe restreint dont les débats vont au-delà des aspects médicaux, même s'il est question, comme ici, d'un problème médical.
En mai 2006 [1], le Directeur général de la Santé a saisi la Haute autorité en lui demandant de se prononcer sur le caractère discriminatoire ou non d'un ciblage sur les groupes à risque de l'administration du vaccin BCG. La Haute autorité, qui a des moyens, mais ne peut faire la loi pour autant, s'est prononcée, et a clairement dit qu'elle ne considérait pas comme discriminatoires la vaccination et le dépistage ciblés de certaines populations, notamment en fonction de leur origine géographique.
Après discussions, - et Alain GRIMFELD [2] me pardonnera de me répéter -, la Haute autorité qui, dans le domaine de la discrimination a plutôt tendance, selon certains, à pécher par excès, a exprimé un accord unanime. Après avoir pris connaissance des rapports du Conseil supérieur d'hygiène publique, de l'Académie nationale de Médecine, et quelques jours auparavant, celui du Comité consultatif national d'éthique, nous avons considéré qu'il n'y avait pas de caractère discriminatoire à faire un dépistage et une vaccination ciblés.
Ce verdict est clair : nous ne pouvons pas nous abriter derrière la peur d'être accusés de discrimination pour prendre une décision concernant les groupes à risque. C'est un problème de santé publique ; ce n'est pas un problème concernant la discrimination. La question pourrait se poser de savoir s'il n'y aurait pas discrimination à imposer à la grande majorité de la population une vaccination au résultat aléatoire et d'indication également aléatoire, pour être sûr que le groupe à risque soit bien vacciné.
La position de la HALDE est donc simple et précise. Je vous la rapporte telle qu'elle a été consignée ; pas de caractère discriminatoire à une vaccination ciblée.
J'ajouterai qu'en tant que membre de l'Académie de Médecine, je me suis appuyé sur les 2 collègues que nous avons entendus, et en particulier sur le travail que m'avait remis Pierre BEGUÉ, pour fournir indications et informations à la HALDE.
Par ailleurs, je pense que si l'Académie de Médecine avait entendu
ce qu'a dit le Directeur général de la Santé ce matin, elle serait certainement
rassurée, et conviendrait que la condition qu'elle avait mise à la levée du
caractère obligatoire de la vaccination par le BCG était acquise dans le plan
annoncé, qui, je l'espère avec Monsieur PERRONNE [3], sera promu avant la fin
de la législature. Je n'ai donc pas d'avis personnel à émettre, et c'est
préférable pour tout le monde : j'en ai un, mais le garderai pour
moi. »
[1] En fait il s’agit du 11 janvier 2006 comme l’atteste l’avis
officiel de la HALDE
[2] Alain Grimfeld représentait le Comité d’éthique (CCNE).
[3] Christian Perronne était président du CSHPF et du CTV.
02 juillet 2007
L'échéance prochaine du BCG
Incontournable, le calendrier vaccinal 2007 devrait sortir bientôt. En 2004 c'était le mardi 29 juin, en 2005 le mardi 5 juillet et en 2006 le mardi 18 juillet. Toujours un mardi car il est publié dans le BEH qui sort le mardi sur le site de l'InVS. Ce calendrier devra bien dire si l'obligation BCG est ou non maintenue. Il ne serait pas raisonnable de penser que le calendrier pourrait maintenir l’obligation et qu’un mois après un décret sorte annonçant sa levée.
En 2004 ce calendrier avait annoncé le 29 juin la fin de l'obligation des revaccinations BCG, limitant cette vaccination à une seule au plus pour toute la vie AVANT la sortie du décret signé le 30 juin et publié au JO quelques jours plus tard ! Le BEH annonçait d'ailleurs ce décret AVANT qu'il ait été signé par le premier ministre!!! Il avait de même anticipé l'arrêté du 13 juillet 2004 sur les tests tuberculiniques.
Il est donc tout aussi important de surveiller le BEH chaque mardi de juillet que le site du ministère ou le site du JO.
Ce BEH pourrait-il sortir demain mardi 3 juillet ou fin juillet, par exemple le mardi 24 voire 31 ? Malheureusement je crains qu'il faille attendre fin juillet. Si c'était demain ce serait une heureuse surprise. Pourquoi ? Le calendrier est élaboré par le HCSP (Haut conseil de santé publique) juste formé le 14 mars mais flanqué de comités techniques comme le CTV (Comité technique des vaccinations) non encore totalement formés : une demande de candidatures pour ces comités courait jusqu'au 16 juin avec ensuite établissement d'une liste soumise au ministre qui choisira...S'il faut que le CTV soit totalement formé pour entériner dans les formes le calendrier 2007 ça risque de traîner encore...
Il y a aussi le plan tuberculose qui devait être publié au 1er avril selon la déclaration du ministre en réponse à une question écrite du sénateur maintenant secrétaire d’état Jean-Marie Bockel. Ce plan, qui doit être financé, a été considéré comme un préalable à la suppression de l’obligation. Si on ne peut prévoir la publication de ce plan comme celle du fameux décret tant attendu on sait que le calendrier vaccinal devra être publié bientôt. Je l’écrivais il y a un an sur le blog bébé alors que nous étions dans la même attente : si l’obligation n’est pas supprimée dans le calendrier 2006 il faudra attendre le calendrier 2007, ce sera long…Ce fut long, ça l’est toujours mais nous sommes très près de cette nouvelle échéance. Si cela ne se faisait pas cette fois-ci je doute que les familles attendront patiemment le calendrier 2008 !!!
Le nombre de familles concernées par cette vaccination augmente chaque année : celles concernées en 2006 l’étaient toujours en 2007, soit que l’enfant était encore vaccinable soit qu’il vivait avec un mauvais souvenir... De nouvelles familles se sont ajoutées en 2007 à celles de 2006 et il en irait de même en 2008. On arriverait ainsi à un seuil de rupture, le seuil épidémique disent les épidémiologiste. La Finlande a tenu 3 ans d’août 2002 à 2005 avant d’être contrainte de modifier sa politique vaccinale devant la pression des médecins et des familles ( voir l’article sur le BCG en Finlande). Une année de plus et l’image de notre santé publique, déjà bien entamée par bien des affaires auxquelles s’ajoutent ces 18 mois de SSI dans des conditions délétères, y laisserait ses dernières plumes...
01 juillet 2007
Descendue du Sinaï, l'expertise était dans la Lune !
Une expertise descendue du Sinaï
avec les tables de la Loi ? En matière de BCG ou pourrait le croire tant
la passivité est grande vis à vis de toutes les affirmations lancées par notre
expertise et qui ont été reprises comme lois fondamentales et incontestables,
alimentant les avis et recommandations des comités d’experts ainsi que notre
politique vaccinale présente et future en matière de BCG :
Cela fut dit et répété partout, la
vaccination BCG éviterait de 300 à 800 cas de tuberculose par an en France chez
les enfants de moins de 15 ans. Telle fut la conclusion de l’expertise
collective de novembre 2004 réalisée par l’Inserm [1] et unanimement reprise
par la suite. Elle repose sur un calcul
qui permettrait d’évaluer le nombre de cas de tuberculose évités chez l’enfant
de moins de 15 ans par le BCG en France en fonction de telle ou telle
efficacité du vaccin. Si cette efficacité est par exemple de 75% contre les
formes autres que les méningites et les miliaires et de 85% pour celles-ci, le
nombre de cas évités a alors été évalué à 802. Si ces efficacités sont réduites
à 50% et 75% il sera de 318 cas. Compte tenu de la complexité de la tuberculose
et de sa répartition très variable dans notre pays, on peut être très fortement
impressionné par la capacité de notre expertise à produire de tels résultats et
cela pourrait donner quelques complexes. Cependant une étude minutieuse du
procédé utilisé va nous rassurer sur ce point : le calcul est en effet
d’une simplicité enfantine qui le rendrait accessible à un élève du primaire,
trop simple sans doute, et les données initiales ont été étrangement corrigées
par une expertise qui devait sans doute être dans la lune… L’étude a été
dissociée en 2 articles indépendants « l’expertise était dans la
lune » et « un calcul des plus simpliste ».
Une expertise dans la lune
Le nombre de cas observés de tuberculose joue un rôle
clé dans cette évaluation : l’estimation des cas évités lui étant
proportionnelle, toute surestimation ou
sous-estimation du nombre de cas observés va se répercuter sur le calcul des
cas évités. Il est donc essentiel d’évaluer correctement le nombre de cas
observés. Pour l’expertise Inserm ([1] p.183) :
« les nombres de cas observés ont été estimés à
partir de données de la déclaration obligatoire (DO) pour les années 1997 à
2002. Les données ont été corrigées de la sous-déclaration. Le taux
d’exhaustivité de la DO utilisé a été de 75% sur la base des résultats de
l’enquête « Infection et maladie tuberculeuse de l’enfant en Île-de-
France » en 1997 de Bénédicte Decludt (publié en 2000). Ce taux est
légèrement supérieur à celui habituellement considéré pour l’ensemble des cas
de tuberculose (65%), ce qui est conforme avec l’hypothèse d’une meilleure
déclarations de la tuberculose de l’enfants que de l’adulte. »
Cas non déclarés ou déclarés à tort
Les cas observés ont donc été obtenus par une moyenne
sur 6 années consécutives et cette moyenne a été réévaluée de 33% pour corriger
la sous déclaration mise en évidence par l’étude citée. Mais que dit l’étude en
question ([2]
p.23) ?
« Malgré les imperfections de ce travail
complémentaire, il permet d’estimer la sensibilité de la DO (probabilité d’être
déclaré si malade) qui serait de 76% (16/21) et sa valeur prédictive positive
(probabilité d’être un cas si déclaré) qui serait de 43% 16/37). La sensibilité
de notre enquête à Paris serait de 81% (17/21). »
L’enquête a donc consisté à
rechercher directement des enfants ayant fait une tuberculose puis vérifier
s’ils avaient bien été enregistrés par la DO et parallèlement, de rechercher
parmi des enfants déclarés malades combien l’étaient vraiment. Les valeurs
d’échantillon restent faibles (21, 37, 16) et les pourcentages qui en ont été
déduits restent approximatifs. Le but de cet article n’est pas d’apprécier la
valeur de cette étude mais de constater son existence et la façon dont elle a
été utilisée par l’expertise Inserm : si le déficit de notification des
cas a été retenu pour justifier aussitôt une réévaluation à la hausse du nombre
de cas déclarés, et donc aussi une réévaluation du même ordre pour les cas évités,
la sur-notification de plus de 50% par de faux malades n’a pas été retenue
alors qu’elle est mentionnée dans la même phrase à quelques mots de la
première ! De plus ce dernier fait avait donné lieu à une présentation
dans l’introduction de cette étude ainsi qu’à une interprétation intéressante
justifiant une demande de modification du système de déclaration de la
tuberculose pédiatrique. Elle explique cela par le fait que des enfants
suspectés de tuberculose latente et soignés préventivement pour cette raison ne
pouvaient être remboursés. Les médecins les auraient alors déclarés malades
pour faciliter ce remboursement ([2] p.
9) :
« les
traitements de chimioprévention (prophylaxie autour d’un cas) n’étant pas pris
en charge à 100% par la sécurité sociale, il est possible que les enfants
nécessitant d’une chimioprévention aient été déclarés comme « malades » auprès
de la caisse pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge. Le médecin conseil
a alors remplit une fiche de DO. L’insuffisance de prise en charge financière
des traitements prophylactiques peut donc créer un problème d’observance du
traitement préventif et indirectement une inadéquation des chiffres publiés par
rapport à la situation réelle. La DO dans sa forme actuelle n’est donc pas
adaptée à la surveillance de la tuberculose de l’enfant et ne permet pas de
décrire correctement son épidémiologie. Dans un but de surveillance et
d’amélioration des programmes de lutte contre la tuberculose, dépistage,
traitement des malades et prévention, il est nécessaire de revoir les critères
de déclaration chez l’enfant de moins de 15 ans.
La comparaison des données de la DO
en 1992 aux prévisions estimées à partir de l’évolution de la décroissance
observée entre 1972 et 1984 a mis en évidence, sous l’hypothèse du
maintien de la décroissance, un excès de près de 2000 cas par rapport au
nombre de cas prévu. Chez les enfants de moins de 15 ans, l’excès de cas a
été estimé à 162 cas par rapport aux 265 cas attendus en 1992. Cet excès
de cas pédiatriques peut être le reflet d’une réelle augmentation du
nombre de cas, témoin d’une augmentation de la transmission du BK dans la
population, ou bien être la conséquence de biais liés au système de
surveillance : amélioration du taux de déclaration dans cette tranche d’âge ou
un non-respect des critères de déclaration. »
Une correction plus juste des
données
Comment l’expertise Inserm de
2004, pourtant parfaitement au courant de l’étude de B. Decludt qui y
participait, aurait dû régler ce double problème d’une non déclaration des cas
pédiatriques estimée à 24% associée à 57% de cas déclarés à tort s’il
elle avait été un peu moins dans la lune? Le nombre de malades déclarés peut se
calculer de 2 façons : il est à la fois 76% des malades et 43% des cas
déclarés, ce qui permet d’écrire, en nommant DO les cas déclarés obligatoires,
que le nombre de malades est DOx43/76 alors que l’Inserm a utilisé DO/75% pour
estimer le nombre réel de malades, "oubliant" le 43% ce qui change
tout ! Alors que l’Inserm a multiplié par 133% elle aurait du le faire par
57% si elle avait respecté l’étude sur laquelle elle prétendait s’appuyer.
Ainsi en reprenant les données et
calculs présentées page 185 de l’expertise Inserm avec ce mode de correction à
la place de celui utilisé par l’Inserm, j’obtiens, par les mêmes calculs par
ailleurs, 141 cas évités au lieu de 318 en admettant une efficacité
de 50% pour le BCG et 350 cas évités contre 802 avec une efficacité de
75%. Je n’ai pas appliqué la correction de 43% aux formes graves comme les
méningites tuberculeuses car il ne serait pas raisonnable de penser qu’un cas
déclaré ainsi pourrait ne pas être un malade. J’ai donc ajouté sans changement
les cas graves supposés évités par la vaccination tels qu’ils ont été estimés
par l’Inserm (10 ou 16 cas).
Mais le plus
probable a été « oublié »
Ces 2
hypothèses d’efficacité du BCG, 75% et 50%, ont été qualifiées d’hypothèses
haute et moyenne par l’expertise Inserm comme à l’audition publique sur le BCG le
13 novembre 2006, l’expert accordant ce jour-là clairement sa préférence pour
la moyenne. Haute et moyenne appellent irrésistiblement une
hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16
août 2001 l’InVS publiait un document de 42 pages où les mêmes experts
écrivaient ([3] p.
28) :
« le nombre de cas évités chaque année
par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une
dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250
dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature
plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la
première hypothèse ».
Le 22 février 2007, le Dr Léopold
Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à
l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité
du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui
avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera [4]
:
« pour
l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »
confirmant ainsi très
clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG comme dans
l’expertise Inserm, hypothèse
pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 (REH [5]) :
« Le vaccin
Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une
protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le
nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »
Autrement dit l’action réelle du
BCG se limiterait pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires
chez l’enfant de moins de 15 ans (les formes disséminées) soit environ 16 cas
évités par an par une vaccination généralisée selon les estimations de l’InVS.
A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées estimées à
12 par an en France selon l’expertise Inserm [1] p.269-272 et
autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.
Et dans les bilans annuels de
tuberculose ?
Chacun pourra aussi juger de
l’importance accordée à ce problème relancé chaque année quand le BEH fait le
bilan de la tuberculose en France, observant tout à la fois une diminutions
générale et une stagnation paradoxale du nombre de cas pédiatriques, comme en
2004 et 2005 [6]. Cette situation est en effet paradoxale car la tuberculose de
l’enfant est directement sous la dépendance de celle de l’adulte qui le
contamine. Si les auteurs envisagent la possibilité d’une meilleure déclaration
des cas pédiatriques ou du maintien au même niveau de la circulation du bacille
dans la population ils n’insistent guère sur la possibilité de déclaration de
très nombreux faux cas :
« Les données sur les tendances des
déclarations de tuberculose maladie entre 2000 et 2005 témoignent de la
poursuite de la baisse de l’incidence en France. La baisse annuelle du nombre
de cas entre 2000 et 2005 est d’environ 2 à 4% sauf entre 2003 et 2004 où elle
a été de 10%…Il faut tenir compte de possibles déclarations de faux cas sur
lesquels nous ne disposons pas d’estimations récentes en France. Des études
récentes, notamment au Royaume-Uni font état d’estimations de l’ordre de 2% de déclarations
qui ne seraient pas des tuberculoses…On note cependant que le taux de
déclaration chez les personnes nées en France est resté relativement stable
entre 2000 et 2005 parmi les enfants de moins de 15 ans alors qu’il a baissé
dans tous les autres groupes d’âges. Cela peut être lié à une amélioration
de l’exhaustivité de la déclaration chez les enfants mais pourrait être le signe
de la persistance de la transmission du bacille dans la population :
les enfants ne transmettant que très exceptionnellement la maladie, la
tuberculose de l’enfant est le témoin de la circulation du bacille dans la
population. »
Aucune allusion à l’étude de Bénédicte Decludt sur la
déclaration de plus de 50% de faux cas parmi les enfants et sur la
persistance possible et plausible de
cette situation. Il est en effet bien connu que les habitudes des médecins en
matière de déclaration évoluent très lentement car il est beaucoup plus commode
d’obtenir le remboursement des soins en cas de maladie déclarée qu’en cas de
traitement préventif.
[1] Tuberculose :
Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :
http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html
[2] http://www.invs.sante.fr/publications/tuberculose2000/index.html
[3]
http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html
[4]
http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684
[5]
http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf Relevé épidémiologique hebdomadaire du
13/04/07
[6] Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005-
Discussion page 88-
BEH n°11, 20 mars
2007 www.invs.sante.fr