28 juin 2007

BCG non obligatoire : ça voudra dire quoi ?

Afin de préparer une possible et très désirée levée de l’obligation du BCG pour bientôt, voici l’extrait de l’avis du 9 mars 2007 définissant les conditions et la portée de cette levée :

« Le Comité technique des vaccinations et le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, recommandent, au moment de la mise en œuvre du programme national de lutte contre la tuberculose, la suspension, chez l’enfant et l’adolescent, de l’obligation vaccinale par le vaccin BCG mentionnée dans les articles L 3112-1 et R 3112-1 A et B du code de la santé publique. »

Voici les 2 articles en question, disponibles sur www.legifrance.gouv.fr Cette levée de l’obligation devrait donc abroger ces 2 articles et supprimer en particulier l’obligation pour l’entrée en collectivités (crèches, garderies, écoles…)

Article L3112-1  En vigueur version du 17 Août 2004

La vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités.

Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement à l'exécution de cette obligation.

Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis du Haut Conseil de la santé publique.

Article R3112-1 En vigueur, version du 17 Août 2004

Sont soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG :

1. - Les enfants de      moins de six ans accueillis :

1° Dans les établissements, services et centres mentionnés à l'article L. 2324-1 ;

2° Dans les écoles maternelles ;

3° Chez les assistantes maternelles ;

4° Dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire relevant de l'article L. 2321-1 ;

5° Dans les établissements mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

B. - Les enfants de plus de six ans, les adolescents et les jeunes adultes qui fréquentent :

1° Les établissements d'enseignement du premier et du second degré ;

2° Les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

C. - Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les étudiants sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :

1° Professions de caractère sanitaire :

etc cette partie C n’est pas concernée par l’avis du 9 mars 2007.

De plus, l’arrêt n°102334 du Conseil d’état du 29 juillet 1994 stipule qu’il n’existe aucun texte législatif autorisant un directeur de crèche (par exemple) à exiger une vaccination que le législateur n’aurait pas rendue obligatoire. Souvent les responsables de crèches, parce qu’elles sont privées ou à fréquentation non obligatoire, se croient autorisés à exiger des vaccinations non obligatoires comme contre la coqueluche, le ROR…Cela ne serait légal que si le législateur les avait expressément autorisés à agir ainsi. Ce n’est pas le cas.

27 juin 2007

Historique du BCG de 2000 à 2005

 

15 juin 2000 : Une Ordonnance reformulant le Code de la santé publique à droit constant rend passible de 6 mois de prison et 25 000 F d’amende (3750 euros) le refus de BCG obligatoire. Ce dispositif non appliqué a été très récemment réactivé par la loi sur la protection de l’Enfance du 5 mars 2007 contenant l’article 37 qui non seulement étend ces mesures au DTPolio mais surtout classe ces refus dans la « Lutte contre les dérives sectaires ».

Cet objectif était probablement déjà présent en 2000 où la commission anti-secte du parlement était très active, mais il était alors dissimulé par la formulation dite à droit constant.

Juillet 2000 : simultanément l’OMS, dans un document préparatoire en vue des discussions du G8, déclare :

« il n’existe contre la TB aucun vaccin efficace permettant d’éviter l’infection chez l’enfant ou chez l’adulte ».

16 Août 2001 : l’InVS (Institut de veille sanitaire) publie un document de 42 pages : « L’impact d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France ».

Concernant la revaccination (p 27) « Les données de la littérature internationale sont en faveur d’une efficacité faible voire nulle »

Concernant la primo-vaccination (p.28) : « le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». C’est l’hypothèse « basse » sur l’efficacité du BCG.

5 Mars 2002 : l’Ordonnance devient une loi toujours en vigueur, même si elle n’est pas appliquée !

21 juin 2002 : le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande la suppression de toute revaccination BCG. Au plus un seul par personne.

Mars 2003 :

 La nécessaire évolution de la lutte contre la tuberculose

Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, le BEH, publication du ministère et de l’InVS, définit la nécessaire réorientation de notre politique de lutte contre la TB (Pr. Elisabeth Bouvet) :

"La tuberculose ne justifiera bientôt plus une politique de vaccination généralisée des enfants {par le BCG en France.} Il y a une inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population dont la très grande majorité présente un risque très faible et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n'est mise en œuvre."

"En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux, le BCG présente d'autres inconvénients. Il donne l'illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l'inconscient collectif des populations l'idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée."

"On peut espérer que l'abandon de la vaccination généralisée permettra impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d'infection et leur traitement afin d'éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse."

"On peut espérer qu'il permettra l'indispensable modernisation des structures départementales de lutte contre la tuberculose en leur donnant des moyens d'intervention efficaces, utilisant des outils performants en matière d'épidémiologie d'intervention, de communication et de recueil d'information."

"C'est véritablement un changement complet de stratégie qui est à prévoir."

24 mars 2004 : la Commission européenne alloue 32 millions d’euros pour la recherche d’un meilleur vaccin

30 juin 2004 : 2 ans après la recommandation du CSHPF, un décret prend acte de cet avis en limitant désormais à au plus une seule, le nombre de vaccinations BCG obligatoires par individu.

 Si vous ou vos enfants avez déjà reçu un BCG et pouvez en apporter la preuve (le cas échéant par une cicatrice), cette preuve pourra être exigée dans diverses circonstances mais aucune nouvelle vaccination ne pourra alors être exigée, même, par exemple, pour faire des études de médecines 20 ans après cette première vaccination.

13 juillet 2004

Un arrêté redéfinit l’usage du test tuberculinique limité au dépistage et diagnostic. C’en est fini du test de l’immunité contre la TB dans les écoles.

10 octobre 2004

Une circulaire de la DGS demande que les revaccinations et tests de contrôle de l’efficacité de la vaccination ne soient plus pratiqués.

23 Novembre 2004 : Une expertise collective publiée par l’Inserm s’emploie sur près de 300 pages à justifier cette primo-vaccination, ce qui donnait à penser que sa suppression, pourtant ouvertement envisagée, risquait de se faire attendre. L’hypothèse basse de 2001, jugée pourtant la plus probable selon les données de la littérature, n’est plus mentionnée. Sont présentées une hypothèse dite « moyenne » (50% d’efficacité sur les TB pulmonaires des moins de 15 ans ) qui éviterait 320 cas par an et une haute (efficacité 75%) qui éviterait 800 cas (voir l’article « Cas évités : un calcul très simplistes ! »).

3 mai 2005 : n° spécial du BEH sur la tuberculose : surprise :

« La décision de suppression {de la vaccination} du BCG devra prendre en compte 2 éléments nouveaux :

- l’issue de réflexions actuellement en cours concernant une éventuelle remise en cause du principe de l’obligation vaccinale, dont l’abrogation pourrait entraîner une diminution de la couverture vaccinale.

- La décision de l’unique producteur {de vaccin} du BCG par multipuncture d’arrêter la production {de ce produit utilisé en France pour plus de 90% des primo-vaccinations BCG}. La voie intra-dermique constitue en effet une technique d’administration délicate à laquelle la très grande majorité des médecins vaccinateurs français n’est pas habituée. Elle induit de plus un taux{ plus} élevé d’effets secondaires loco-régionaux {que la multi-puncture}.

Les difficultés que poseraient le maintien de l’obligation vaccinale, dans un contexte où seule la voie intra-dermique sera possible, pourrait conduire à privilégier une stratégie ciblant les enfants les plus exposés. »

28 juin 2005 : l’Académie de médecine, pourtant très conservatrice vis à vis du BCG, publie un communiqué où elle « regrette que la vaccination par multipuncture soit très prochainement supprimée et reconnaît que cette disparition du BCG Monovax oblige à envisager, et dès maintenant, une adaptation de la loi vaccinale aux circonstances actuelles. »

 L’Académie s’inquiète du remplacement de la souche actuelle par la souche danoise 1331 dite BCG SSI du nom du labo Statens Serum Institut « dont les effets adverses devront être particulièrement surveillés ».

Aussi, l’Académie « recommande fortement le renforcement de la lutte antituberculeuse qui devra être coordonnée avec la nouvelle pratique vaccinale et une éventuelle introduction de la vaccination ciblée par le BCG à la place de la vaccination généralisée obligatoire. »

Elle note aussi les avantages liés à la disparition totale du BCG :

- économie estimée à 115 millions d’euros (1996). Le coût du BCG par cas évité serait de 35 950 euros.

- disparition des effets indésirables évalués à 300 adénites et 12 bécégites disséminés par an ;

l’interprétation des tests tuberculiniques sera plus facile chez des sujets non vaccinés.

30 septembre 2005

Avis du Conseil (CSHPF) et du Comité (CTV) :

 «  constatant l'insuffisance des efforts de lutte contre la tuberculose, notamment dans les populations les plus à risque de tuberculose, considèrent comme une priorité absolue l'élaboration d'un Plan national de lutte contre la tuberculose, assorti des moyens nécessaires à sa mise en œuvre efficace, notamment en Ile de France

- soulignent que la vaccination généralisée des enfants par le BCG ne sert en aucun cas de stratégie de remplacement à la lutte contre la tuberculose. De fait cette vaccination n'a pas d'efficacité sur la transmission de la maladie entre adultes, qui sont, eux, la source principale de cette transmission.

 

- recommandent, à terme, une fois les mesures préconisées mises en place, 

  . la suspension de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG,

. la vaccination par le vaccin BCG chez les enfants à risque élevé de tuberculose, et dont les critères sont définis avec précision et qui devraient être vaccinés quelques jours après la naissance. »

5 octobre 2005

La Direction générale de la santé (DGS) publie une circulaire où elle demande à la fois que la vaccination des nourrissons à risques soit réalisé le plus tôt possible après la naissance. Celle des enfants non exposés n’étant réalisée qu’après l’âge de 6 mois :

« 1) la vaccination par le BCG du nouveau né avant sa sortie de la maternité ou dans la semaine qui suit, éventuellement par la sage-femme à domicile, chaque fois que le nouveau né présente un risque élevé de contamination par le bacille de la tuberculose, c'est à dire pour un enfant :

- né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

- dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays

- devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays

- ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

- et pour tout enfant placé dans une situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux.

2) la vaccination par le BCG au delà de 6 mois chez les enfants à faible risque (ne répondant pas aux critères énoncés ci-dessus), lorsque cela est possible, c'est à dire pour ceux dont le mode de garde permet de surseoir à l'obligation vaccinale. »

Mais surtout :

Le Directeur général de la santé va se montrer très imprudent en mettant par avance sur le compte de la maladresse des pédiatres et médecins libéraux les inconvénients prévisibles du SSI et en leur recommandant de se recycler dans des stages organisés par le fabricant et de diriger vers les PMI les enfants qu’ils s’estimeraient incapables de vacciner… et ce afin de calmer les réticences des pédiatres. Formulation pour le moins malheureuse !

La suppression du monovax au 1^er janvier 2006 et son remplacement auraient dû conduire à accélérer la mise en place du plan tuberculose et de cette vaccination ciblée afin de coordonner avec la fin du monovax. C’était la volonté et le souhait de l’Académie. Mais rien n’avait été préparé. Tous les efforts, y compris financiers, étaient concentrés sur la préparation du plan contre la pandémie grippale annoncée comme imminente.

29 novembre 2005

Le Directeur général de la santé déclarera, en inaugurant les journées de veille sanitaire :

"Nous avons suscité des réticences aux vaccinations...et même une opposition." Effectivement Il va avoir une opposition et ce sera l’Académie de médecine qui ouvrira le feu !

13 décembre 2005 : L’Académie, constatant «  qu’à ce jour aucune modification des textes concernant la vaccination obligatoire par le BCG n’est annoncée pour faire face à cette situation nouvelle en janvier 2006 » lance un véritable ultimatum au ministère !

Communiqué (extraits):

« Cette situation risque de mettre en difficulté les responsables des collectivités (responsables de crèche et d’établissements scolaires) en les obligeant à refuser l’inscription d’enfants non vaccinés par le BCG et de susciter la pratique de contre-indications au BCG abusives. Le désarroi des familles peut conduire aussi au refus du BCG pour leurs enfants. Une telle situation de flou et d’ambiguïté pourrait, selon toute vraisemblance, faire remettre en question, une fois encore, le bien-fondé des vaccins en général.

Il est donc vivement souhaité que la politique vaccinale du BCG soit rapidement clarifiée avant l’échéance de janvier 2006. L’Académie nationale de médecine demande que, sans retard, les pédiatres et les généralistes reçoivent du Ministère de la Santé des instructions réglementaires. »

14 décembre 2005

Le Directeur général de la santé rétorque aussitôt en parlant d’un communiqué émanant d’un groupe de travail de l’Académie alors que s’il a bien été réalisé par un groupe de travail de 11 membres, comme toujours, il a été voté à l’unanimité par l’Académie en séance plénière. Il répond que selon les vœux même de l’Académie il ne peut supprimer le BCG avant la mise en place du plan TB et qu’il agit ainsi en conformité avec les recommandations du CSHPF et du CTV. Oui, sauf que c’était à lui de faire préparer ce plan….

16 décembre 2005

Communiqué incendiaire du Conseil national de pédiatrie sous la plume de Robert Cohen :

"La décision de la poursuite de la vaccination généralisée de tous les enfants avant leur entrée en collectivité apparaît aux pédiatres comme une erreur majeure. Elle ne se justifie pas sur le plan épidémiologique et elle risque, {du fait de la fréquence des effets indésirables attendus de la forme intradermique, même en supposant une technique parfaite} de jeter le discrédit non seulement sur cette vaccination pour les groupes qui en ont besoin, mais aussi sur l’ensemble des programmes de vaccination pour lesquels les pédiatres ont beaucoup oeuvré et auxquels ils sont attachés. Les pédiatres s’opposent fermement au maintien de la vaccination généralisée obligatoire avant l’entrée en collectivité."

 « Résumer les effets indésirables du BCG SSI® à une mauvaise technique d’injection montre une méconnaissance complète de la pratique des vaccinations et jette la suspicion sur le vaccinateur en cas d’adénite, d’abcès, ou de BCGite. »

 « la majorité des pédiatres s’estime suffisamment formée pour la pratique des injections intradermiques qu’ils ont pratiquées pendant des années et dont ils connaissent les limites. »

  « Sur la forme, la DGS reporte la responsabilité de la crise créée par la disparition du Monovax® sur les vaccinateurs de terrain et l’industrie. Les pédiatres sont surpris par ce communiqué qui témoigne de l’absence de transparence et de concertation.
Que la DGS se décharge de la formation des vaccinateurs sur l’industrie nous paraît extravagant. Limiter la formation des vaccinateurs à la distribution de brochures, de CD-ROM ou l’organisation de quelques formations sponsorisés par l’industrie nous semble faire peu de cas de l’intérêt des patients. »

« Les pédiatres :
- soulignent leur implication dans le combat contre la tuberculose et souhaitent être en première ligne dans un plan national contre la tuberculose,
- adhèrent à la nécessité de continuer et d’accentuer la vaccination des groupes à risque,
- veulent contribuer à une vaccination la plus complète possible des sujets à risque, mais s’opposent fermement au maintien de la vaccination généralisée obligatoire avant l’entrée en collectivité. »

Le Conseil national de pédiatrie regroupe des représentants des sociétés et syndicats nationaux suivants : Association des Juniors en Pédiatrie - Association Française de Pédiatrie Ambulatoire - Collège des Professeurs de Pédiatrie - Collège des Pédiatres des Hôpitaux Généraux - Société Française de Pédiatrie - Syndicat National des Pédiatres Français - Syndicat National des pédiatres des Etablissements Hospitaliers.

Les Fédérations de médecins

Elles ne seront pas en reste. Ainsi, la FMF Bretagne 20 janvier 2006 (Fédération des médecins de France) « conseille aux médecins généralistes et pédiatres, après information des familles, à ne pas pratiquer pour le moment de BCG-ID dans l'attente d'une évolution rapide de la législation. Elle engage les médecins à rédiger un certificat de non indication de la vaccination BCG en l'absence d'appartenance à un groupe à risque »

Quant à la formation médical continue de Tourcoing, elle a qualifiée "de stupidité" le maintien du BCG généralisé.

Quel match ! Pour la suite, de 2006 à 2007, voir « les débuts tumultueux du BCG SSI ». Espérons maintenant que le dernier épisode concernant cette levée de l’obligation va s’achever avec le prochain calendrier vaccinal qui devrait normalement être publié en juillet…Les prolongations n’ont que trop duré…

25 juin 2007

Le BCG ciblé au Canada

Le Canada est un exemple très intéressant pour le BCG, d’une part pour ses informations officielles en langue française et d’autre part parce que les communautés inuites très exposées à la tuberculose ont un programme de vaccination ciblée des nourrissons. En relation avec la problématique française actuelle il est donc indiqué de chercher à savoir comment ce pays aborde ce problème. Les informations officielles sont diffusées par l’Agence de santé publique du Canada. Sur [1] on trouve un tableau donnant l’évolution de la politique BCG dans les 13 provinces et territoires du pays. On apprend par exemple que la Colombie-Britannique a abandonné le BCG, qu’elle administrait seulement au personnel de santé, au cours des années 70 pour le réserver ensuite aux nourrissons inuits et finalement l’abandonner totalement en 2003. On constate d’ailleurs, qu’à part le Québec qui a fait usage du BCG sur les scolaires, les autres provinces se limitaient pratiquement à la vaccination de personnels de santé et que toutes ont abandonné depuis longtemps ces pratiques pour se limiter à la vaccination des nourrissons inuits afin de tenter de les protéger des complications les plus graves de l’infection tuberculeuse et sans plus d’ambition.

Une autre adresse de cette Agence de santé publique [2] propose une déclaration sur le BCG par le CCNI (comité consultatif national de l’immunisation) datée du 1^er décembre 2004 :

« Dans l’édition de 2002 du Guide canadien d’immunisation, le vaccin était recommandé pour les nourrissons et les enfants dans les groupes où les taux d’infection nouvelle dépassaient 1 % par année, mais depuis, un examen soigneux des effets secondaires associés au vaccin BCG a fait naître des craintes quant à l’association possible entre la vaccination néonatale systématique chez les enfants des Premières nations et des risques inacceptables pour la santé. »

« Le CCNI recommande que le vaccin BCG ne soit plus offert systématiquement aux nourrissons des communautés des Premières nations et inuites. Dans chaque communauté, les autorités sanitaires devraient prendre en considération l’épidémiologie locale de la TB et l’accès aux services diagnostiques au moment de décider si le risque d’infection disséminée par le BCG chez un enfant qui souffre d’un déficit immunitaire non diagnostiqué l’emporte sur l’avantage de prévenir au moyen de l’immunisation les graves effets de l’infection (mais pas l’infection elle-même). Le risque d’infection disséminée par le BCG devrait être considéré lorsqu’on évalue les risques et les avantages de l’administration systématique aux nourrissons du vaccin BCG au Canada.»

Notons que 10 mois plus tard notre équivalent au CCNI canadien, le CTV et le CSHPF, recommandaient au contraire que les enfants considérés comme étant à risque de tuberculose dans notre pays, en particulier les enfants d’origine africaine et asiatique, soit systématiquement vaccinés au cours du premier mois de la vie, que 5 jours plus tard cette recommandation fut reprise par la circulaire du 5 octobre de la DGS, confirmée par le rapport de la commission d’audition du 13 décembre 2006 et le nouvel avis du CTV et du CSHPF du 9 mars 2007. Entre-temps l’Académie de médecine avait également soutenu ce point de vue (rapport et communiqué du 28 juin 2006) pendant que d’autres défendaient avec acharnement le maintien de cette vaccination à tous les enfants de France !

Pour le  CCNI canadien « Le vaccin BCG vise uniquement à prévenir les conséquences graves d’une infection non reconnue chez les jeunes enfants lorsque les programmes de détection de la TB et de lutte contre la maladie ne sont pas optimaux. Les principaux volets de la lutte contre la tuberculose dans la population des Premières nations devraient demeurer inchangés : identification des cas et traitement, recherche des contacts et traitement sous observation directe, prophylaxie, surveillance, recherche, éducation et formation. »

Vous l’aurez noté, la vaccination ne fait pas partie de la liste.

Le CCNI recommande le vaccin BCG pour « les nourrissons des communautés des Premières nations et inuites ou les groupes de personnes dont le taux annuel moyen de TB pulmonaire à frottis positif a été supérieur à 15 pour 100 000 habitants (tous âges confondus) au cours des 3 années précédentes OU dont le risque annuel d’infection tuberculeuse est de > 0,1 % et qui n’ont pas accès à des services de détection précoce et de traitement de l’infection tuberculeuse. Le dépistage des anticorps anti-VIH chez la mère de l’enfant devrait avoir donné des résultats négatifs et il ne devrait y avoir aucun signe ni facteur de risque connu d’immunodéficience chez l’enfant qui doit être vacciné. Ce taux de TB pulmonaire à frottis positif (15 pour 100 000) est le même taux recommandé par le Comité canadien de lutte antituberculeuse et Santé Canada pour la désignation des zones géographiques à l’extérieur du Canada où le taux de prévalence de l’infection tuberculeuse est élevé. Un risque annuel d’infection tuberculeuse supérieur à 0,1 % est le seuil recommandé par l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires pour l’interruption sélective des programmes de vaccination par le BCG.

Si le vaccin BCG est actuellement offert à tous les nourrissons dans une communauté qui ne répond pas à l’un des critères ci-dessus, le programme de vaccination devrait être abandonné dès qu’un programme de détection précoce et de traitement de l’infection tuberculeuse latente peut être mis en oeuvre. ».

Ce taux de 15 cas contagieux pour 100 000 est très important car il est 3 fois supérieur à la barrière fixée il y a 20 ans par l’UICTMR de 5 pour 100 000 cas à frottis positif c’est à dire les cas vraiment contagieux. On estime que c’est le taux de contagieux pour la France. Ayant confronté les risques du vaccin avec ceux de la maladie le Canada a pris la décision de relever considérablement le niveau de définition d’un enfant à risque suffisamment élevé de tuberculose pour recommander la vaccination. En avril 2003 c’est tenue une réunion de haut niveau avec les représentants des Premières nations qui ont dit clairement que dans aucune communauté à haut risque d’éclosions de tuberculose on ne devait mettre fin rapidement au programme de vaccination par le BCG tant qu’il n’y aura pas dans la communauté d’éléments de programme adéquats et fiables de lutte antituberculeuse pour remplacer le BCG. Voilà qui pourrait conforter le point de vue français. Sauf que ce principe n’est appliqué qu’à des communautés ayant des taux de contagieux au moins 3 fois plus élevé qu’en France. A noter aussi que le Canada applique le même critère au reste du monde, c’est à dire qu’un immigrant n’est considéré comme à risque que s’il provient d’une région ayant de tels taux. Les comités d’experts français en sont arrivés à définir comme à risque, et justifiant donc la vaccination des enfants nouveaux arrivants, des continents entiers à l’exception de l’Europe occidentale, l’Amérique du nord, le Japon et l’Australie.

« Un survol des effets secondaires associés au vaccin BCG au Canada a récemment été effectué par le Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité (CCEC) de l’Agence après que des rapports de cas d’infection disséminée par le BCG eurent été recueillis par le programme IMPACT (Surveillance active des effets secondaires associés au vaccin) de surveillance en milieu hospitalier. Entre 1993 et 2002, le programme a identifié 21 effets secondaires associés au vaccin BCG, qui ont été passés en revue par le CCEC; 15 de ces cas ont été jugés graves (le patient est décédé ou a séjourné à l’hôpital pendant 3 jours ou plus). Au nombre des cas graves, on retrouvait six cas d’infection disséminée par le BCG (cinq enfants des Premières nations et Inuits, qui sont tous morts par la suite), deux cas d’ostéomyélite, cinq abcès et deux cas d’adénite. Lorsqu’on a évalué la causalité, 14 des 21 cas ont été jugés fort probablement-certainement associés au vaccin (notamment les six cas d’infection disséminée), cinq cas étaient probablement associés au vaccin, un était peut-être associé au vaccin et un autre ne pouvait être classé. Un autre cas mortel d’infection disséminée par le BCG a été relevé en 2003 et évalué par le CCEC comme étant fort probablement-certainement associé au vaccin. »

Le premier constat que l’on peut faire est que si le Canada trouve plus de cas que d’autres pays c’est d’abord parce qu’il les recherche activement alors qu’en France on semble considérer qu’ils sont si rare que ce n’est pas la peine ! Une anecdote : à l’audition BCG un expert rappelle depuis la salle la fréquence estimée de BCGites disséminée en France : 12, valeur résultant d’une étude publiée en 2004 par l’expertise Inserm. Un membre du CSHPF rétorquera aussitôt, c’est surestimé !  Argument rodé depuis longtemps ! Une autre : à partir d’un témoignage raconté sur un blog j’ai moi-même alerté la pharmacovigilance d’une région de France qui m’a aussitôt répondu qu’il s’agissait d’un cas grave ; mise en relation avec la famille puis les médecins qui s’occupaient de l’enfant le cas a pu être enregistré alors qu’il ne l’avait pas été malgré une longue hospitalisation. Dans notre médecine de santé publique il y a des rouages grippés que le citoyen doit actionner à la manivelle…

On peut aussi observer que cette vaccination ciblée définie sur des critères ethniques ne semble avoir posé aucun problème éthique particulier contrairement à la France où cette idée a provoqué un déchaînement de passions comme j’ai pu le constater à l’audition de novembre.

[1] http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/bcgvac_1206_f.html

[2] http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc-5/index_f.html

21 juin 2007

Le BCG ciblé c'est quoi ?

C’est quoi le BCG ciblé et non pas ce sera quoi car en principe, depuis la circulaire de la DGS du 5 octobre 2005 s’appuyant sur les recommandations du CTV (Comité technique des vaccinations) et du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) de l'avis du 30/09/05 [1], la vaccination ciblée est en vigueur même si elle est masquée par une vaccination en principe généralisée et qui reste encore obligatoire. Cet avis recommandait que

 « pendant la période intermédiaire nécessaire à la mise en place de ces mesures renforcées de lutte contre la tuberculose, et avant que l'abrogation de l'obligation vaccinale ne soit effective, que la vaccination BCG par voie intradermique soit réalisée chez les enfants à risque élevé de tuberculose dans les premières semaines de la vie, et qu’elle soit, lorsque cela est possible, retardée au delà de l’âge de 6 mois chez les enfants à faible risque. »

La circulaire signée de Didier Houssin ne faisait que reprendre cette recommandation. La vaccination ciblée était donc ainsi instituée sans provoquer aucune polémique particulière. C’est seulement la suppression annoncée de la vaccination généralisée qui a déclenché un tollé sans précédent en avançant des problèmes éthiques posés par ce ciblage. L’objet de cet article est seulement d’essayer de savoir quels sont les contours définis pour ce ciblage.

A la suite de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006 sur la levée de l’obligation du BCG et de la publication des recommandations de la commission d’audition le 21 décembre, le CSHPF a été saisi par le ministère pour définir les modalités d’application de ces recommandations comme annoncé dans un communiqué du ministère ce même 21 décembre. Donc en principe, si je comprends bien, le rôle du CSHPF et du CTV devait se borner à définir la mise en œuvre et non pas à reformuler de nouvelles recommandations en contradiction avec celles de la commission. Sinon d’ailleurs, à quoi bon faire une audition demander par le ministre et mobiliser une commission de 20 personnes délibérant à huis clos pendant 2 jours si ces comités avaient le droit de tout chambouler ?

Le CTV et le CSHPF ont donc remis l’avis demandé le 9 mars 2007 et il contient plusieurs surprises en contradiction avec les recommandations de la commission.

Première surprise : alors que la commission recommandait le maintien de l’obligation pour la Guyane, le CTV et le CSHPF ont recommandé la levée de l’obligation également pour ce département. On pouvait effectivement objecter que sur la base de Kourou vivent de nombreux ingénieurs français et étrangers dans des conditions qu’on ne peut comparer au reste du département. Cette recommandation pourrait satisfaire les opposants aux obligations vaccinales même s’il n’était peut-être pas dans les attributions du CTV et du CSHPF de faire des recommandations en opposition avec celles de la commission.

Seconde surprise : la levée de l’obligation en Guyane ne se fait pas sans contre-partie et pourrait bien être un cadeau empoisonné puisque les experts de ces comités ont estimé que la situation de l’Île de France était comparable à celle de la Guyane et ont de ce fait fortement recommandé la vaccination à la naissance ou dès le premier mois, de tous les enfants résidant en Île de France ! Même si cette vaccination ne sera pas obligatoire cela pourrait inciter les PMI à continuer d’exiger (illégalement alors) cette vaccination pour l’entrée en crèche. Là encore la commission avait clairement écarté tout ciblage géographique : son président l’avait dit très fermement le 14 novembre en clôturant l’audition et l’a rappelé encore récemment, le 8 juin.

Puisque le CTV et le CSHPF ont formulé 2 avis sur le même sujet en l’espace de 18 mois il est intéressant de comparer leur contenu.

Sur les conditions de la levée de l’obligation :

Avis du 30/09/05

« Le CTV et le CSHPF recommandent, à terme, une fois les mesures préconisées mises en place, (stratégie de lutte antituberculeuse), la suspension de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG »

Avis du 9/03/07 :

« Le Comité Technique des Vaccinations et le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, section des maladies transmissibles, recommandent, au moment de la mise en œuvre du programme national de lutte contre la tuberculose, la suspension, chez l’enfant et l’adolescent, de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG mentionnée dans les articles L 3112-1 et R 3112-1 A et B du code de la santé publique. »

Ils sont donc passé du à terme qui pouvait laisser craindre que l’affaire ne traîne encore plusieurs années à au moment de…Ce à terme n’avait d’ailleurs pas fait l’unanimité, loin s’en faut, comme l’a expliqué un des membres du Conseil à l’audition : j’ai dû ferrailler pendant des jours et des jours au Conseil, expliqua-t-il, pour arracher cette restriction. Comme le Conseil ne se réunit pas tous les jours, cela fait des mois et des mois… Cette restriction a d’ailleurs sa logique, il faut bien le reconnaître : si un plan complexe et coûteux contre la tuberculose était nécessaire avant d’envisager toute réduction de la vaccination BCG, chacun comprend aussitôt qu’un tel plan ne pourra monter en puissance instantanément et qu’il serait donc logique d’attendre quelques années pour en mesurer les effets avant de supprimer l’obligation du BCG. Encore faudrait-il que les prémisses justifiant ce point de vue soient fondées...

Ce Conseil a considéré fin 2005 que le plan tuberculose était une priorité absolue. Bien, mais cela était vrai aussi en l’an 2000 où la France avait plus de tuberculose qu’aujourd’hui. A cette époque les membres de ce Conseil discutaient déjà fermement de la suppression de l’obligation et la lutte contre la tuberculose était autant qu’aujourd’hui une priorité absolue. Cependant ils ont préféré continuer à discuter entre-eux pendant des années, retardant d’autant l’évolution de notre politique antituberculeuse. Ils auraient même souhaité que le Monovax poursuive sa carrière et que Sanofi lui construise une belle usine toute neuve pour qu’ils puissent continuer en toute quiétude leurs discussions stériles. Mais la cloche a sonné et ils ont dû mettre une relative sourdine à leurs discussions récréatives pour affronter enfin les choses sérieuses et se mettre tant bien que mal d’accord sur un avis 3 mois avant l’échéance…Ce qui ne laissait guère de temps au politique pour affronter dans de bonnes conditions la problématique du BCG SSI. On a vu les conséquences...

La définition de la cible, c’est à dire la population visée par cette vaccination sélective :

Avis du 30/09/05 :

Ce sont « les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays

- enfant devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. L'évaluation du risque sera faite au cas par cas par le médecin, en tenant compte notamment des conditions socio-économiques défavorables ou précaires de la famille de l’enfant, propices à la dissémination du bacille tuberculeux. Cette vaccination sera réalisée par un médecin ou une sage-femme, après avoir déterminé par l'interrogatoire de son entourage familial si l'enfant appartient aux groupes à risque ainsi définis. Elle sera effectuée d'autant plus tôt, c'est à dire au mieux dès les premiers jours de vie, que le risque, évalué par le médecin, sera jugé plus fort.

Avis du 9/03/07 :

« Vaccination fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;

- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;

- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication.

Chez les enfants à risque élevé de tuberculose (définis ci-dessus) la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable ;

- chez des enfants appartenant à l’une des catégories à risque élevée définies ci-dessus et non vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans ; »

Les différences majeures ont été soulignées. On pourrait aussi commenter le « enfant dont au moins l’un des parents est originaire d’un pays de forte endémie tuberculeuse ». Ainsi, les enfants de Zidane devraient être considérés comme étant à risque élevé de tuberculose tout comme ceux du capitaine de l’équipe de France de foot Patrick Viera etc. Sans parler des enfants des présentateurs télé d’origine africaine…Tous pourtant vivent dans des beaux quartiers avec des conditions plus que confortables que beaucoup d’enfants de parents du terroir français pourraient envier. En faisant une telle recommandation on se demande vraiment à quoi ils ont pensé. Et quand on sait qu’ils planchent sur le sujet depuis des années…A croire que l’abandon du Monovax les aurait obligés à bâcler leur copie.

Même problème pour les enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose. Il y a de nombreux cas d’anciens malades très bien guéris et qui ne présentent pas plus de risque que d’autres parents. Même problème aussi pour les enfants résidant en Île de France, région très contrastée entre certains beaux quartiers de Paris, le département des Yvelines qui a un taux de tuberculose inférieur à la moyenne nationale d’une part et le département de Seine Saint-Denis par exemple. De telles recommandations, si elles sont suivies par le plan tuberculose de la DGS, vont créer de multiples problèmes.

Même les zones géographiques à forte incidence ont évolué entre les 2 avis :

Avis du 30/09/05 :

« Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

- Le continent africain dans son ensemble

- Le continent asiatique dans son ensemble, à l’exception du Japon

- Les Amériques centrale et du sud

- Les pays d’Europe Centrale et de l’Est hors UE (Albanie, Bosnie & Herzégovine, Bulgarie, Croatie, Macédoine, Roumanie, Serbie & Monténégro)

- Les pays de l’ancienne Union Soviétique y compris les pays baltes (Estonie, Lituanie et Lettonie),

- Parmi les départements français d’outre mer, la Guyane »

Avis du 9/03/07 :

« Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

- Le continent africain dans son ensemble

- Le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient

- Les pays d’Amérique centrale et du sud

- Les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS

- Dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. »

On attend avec impatience ce que  la Direction générale  de la santé  retiendra  de ces recommandations contradictoires  dans le plan tuberculose qui devrait être publié bientôt.

[1] http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/cs231.htm

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19 juin 2007

BCG : Un sénateur de choc au gouvernement !

Le sénateur du Haut-Rhin Jean-Marie Bockel vient d’être nommé secrétaire d’état à la coopération et la francophonie auprès de Bernard Kouchner qui fut de longues années ministre de la santé et brigua il y a un an le poste de Directeur général de l’OMS. Bien que l’action gouvernementale de Jean-Marie Bockel ne sera pas en relation avec les problèmes de santé il s’était manifesté il y a quelques mois par une question écrite particulièrement percutante et tout à fait à propos qu’il avait adressée au ministre de la santé sur le problème posé par la vaccination BCG dans notre pays. Voici sa question ainsi que la réponse faite par le ministre le 1^er février au Sénat. Ces textes sont disponibles sur le site du Sénat. Je les ai pris ici sur le site du sénateur [1], également maire de Mulhouse et ancien ministre.

Inconvénients et risques de la vaccination par le BCG

Jean-Marie Bockel a attiré l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les difficultés posées par les règles de la vaccination antituberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France.

Depuis l’arrêt de la production du vaccin par multipunctures et son remplacement par la vaccination intradermique, de nombreux médecins établissent des certificats de contre-indication pour ce vaccin voire refusent de l’administrer sous cette forme. De plus, à l’exception de la région parisienne, on constate une diminution très nette des cas de tuberculose en France.  Ensuite, l’arrêt de la vaccination par le BCG permettrait d’améliorer le diagnostic des primo-infections, car en l’absence de vaccination, une positivité au test tuberculinique signale de façon univoque la primo-infection tuberculeuse.

Par ailleurs, dans nos régions frontalières, le public est largement informé de l’arrêt de cette vaccination dans de nombreux pays européens. Or cette vaccination reste obligatoire à l’entrée en collectivité de l’enfant, en particulier à l’école maternelle et en crèche.

Il s’en suit une très nette incompréhension de la population.

En conséquence, Jean-Marie Bockel souhaite connaître les dispositions envisagées par le ministère afin de réactualiser les règles de la vaccination anti-tuberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France, ou du moins dans les régions où le risque est bien contrôlé.

Par ailleurs, il l'interroge sur l’opportunité de définir une politique européenne commune en matière vaccinale, en s’appuyant notamment sur les nouvelles capacités offertes par l’ouverture du Centre de contrôle des maladies de l’Union européenne à Stockholm.


La réponse du ministère:

La vaccination généralisée des enfants avant leur entrée en collectivité permet aujourd'hui d'éviter 800 cas de tuberculose chaque année, dont au moins 16 cas de formes graves (comme les méningites). Ce résultat est obtenu grâce à une couverture vaccinale actuelle à 95 % des enfants de 6 ans.
 
Depuis la suppression du vaccin Monovax, qui s'administrait au moyen d'une bague par multipuncture, la vaccination contre la tuberculose se pratique désormais par injection intradermique, pratique qui prévaut dans tous les autres pays européens. L'injection intradermique rend effectivement la vaccination, notamment des enfants en bas âge, un peu plus contraignante et comporte un risque légèrement plus important de réaction locale cutanée. Le directeur général de la santé a saisi le conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) afin qu'il lui indique les modalités de mise en oeuvre des nouvelles recommandations issues du travail de la commission d'audition publique sur la vaccination BCG.

Sous la présidence de la société française de santé publique, cette commission, composée de 19 membres d'horizon divers, a émis des recommandations en faveur de la suppression de l'obligation vaccinale. Elle préconise de cibler les vaccinations et propose des critères prenant en compte les niveaux de risques d'exposition de la population au bacille de Koch.

En Guyane, l'obligation de vaccination serait maintenue. Dès lors que le Conseil d'hygiène publique de France se sera prononcé, ces recommandations seront intégrées dans la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose que le ministère de la santé et des solidarités publiera au cours du premier trimestre de l'année 2007.

Voici quelques commentaires :

Si la question du sénateur est excellente la réponse préparée par les services du ministère à l’attention du ministre est beaucoup plus contestable. Il est d’abord affirmé que le BCG éviterait 800 cas chaque année en France. Dans les estimations faites par notre expertise nationale il s’agit d’ailleurs, précisons-le, de cas pédiatriques c’est à dire chez les enfants de moins de 15 ans. Aux 3 grands choix vaccinaux possibles, vaccination généralisée, ciblée, supprimée, notre expertise a associé 3 hypothèses d’efficacité pour les formes autres que les formes graves de tuberculose, c’est à dire les méningites tuberculeuses et les miliaires : efficacité de 75%, 50% et se limitant à la protection des formes graves chez l’enfant soit 15 cas par an environ.

Ainsi l’hypothèse d’efficacité dite haute éviterait 800 cas par an, l’hypothèse moyenne 300 cas et l’hypothèse basse une quinzaine soit pratiquement autant que le nombre de BCGites disséminées tout aussi graves et dont le nombre est estimé à 12 par an, sans parler des autres complications comme les adénites suppurées.

Le plus probable est « oublié »

A l’audition publique sur le BCG des 13 et 14 novembre 2006 un expert de l’InVS présentera seulement les 2 premières hypothèses tout en accordant clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté par le même expert dans ([1] p.183-186) en 2004. Hypothèses haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages  où le même expert écrivait ([2] p. 28) :

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 

Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera [3] :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm, hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) ([4] p. 130) :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Autrement dit l’OMS est très proche de reconnaître que l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans, soit environ 15 cas évités par an par une vaccination généralisée en France. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées et autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.

Ajoutons encore que si la réponse du ministre mentionne que la vaccination intra-dermique tant décriée en France actuellement « prévaut dans tous les autres pays européens », les conseillers du ministre ont oublié de lui faire préciser que 7 de nos voisins n’avaient plus aucune politique de vaccination BCG (Allemagne, Belgique, Danemark, Luxembourg, Autriche, Andorre, Espagne sauf une province) et que les autres, à l’exception du Portugal, se contente d’une vaccination très limitée (15000 vaccinations annuelle en Suède par exemple). Voir aussi sur ce blog le BCG en Suisse, en Belgique, au Canada, en Finlande.

Ajoutons enfin qu’alors que le Conseil d’hygiène publique a remis son avis le 9 mars 2007, « la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose » qui devait être publiée avant le 1^er avril,  dès lors que cet avis aura été publié, ne l’est toujours pas en date du 19 juin…

[1] Tuberculose :  Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :

http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html

[2] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html

« Impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » InVS

[3] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684

[4] http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf REH du 13/04/07

[5] http://www.jm-bockel.com/

L'expérience du BCG SSI en Finlande

En Finlande, la vaccination par le BCG était proposée à tous les nouveaux-nés, et la couverture vaccinale était supérieure à 98% [2]. De 1971 à 1978 quand elle utilisait le BCG souche Gothenburg la fréquence des ostéites par BCG était très élevée : 36,9 pour 100000 vaccinations. Elle régressa jusqu’à 6,4 après le remplacement de ce vaccin par la souche Glaxo-Evans et la réduction de la dose à 0,05ml. Ce vaccin a été supprimé par le fabricant et depuis août 2002 c’est le vaccin BCG SSI souche danoise qui est utilisé en Finlande

Avec ce changement un pic de lymphadénite fut notifié, passant de 8/100000 avec la souche Evans à 285 dans les mois qui suivirent le changement. Un accroissement de lymphadénites fut aussi observé à Londres après le même changement ainsi que dans d’autres populations. L’accroissement initial observé s’est stabilisé en Finlande à 140/100000.

Jusqu’à août 2002 seulement 1 ou 2 ostéites par BCG furent observées mais 6 cas furent notifiés en 2003. L’accroissement des réactions indésirables avec le BCG SSI ont influencé la perception à la fois de la médecine et du public sur la vaccination néonatale généralisée par le BCG. Avec la décroissance de l’incidence de la tuberculose ces complications ne pouvaient pas être plus longtemps acceptées.

La décision a donc été prise de remplacer la politique de vaccination universelle du BCG par une vaccination ciblée sur les groupes à risque [1]. 

La Finlande a donc commencé son expérience du BCG SSI trois ans et demi avant la France pour prendre la décision d’abandonner la vaccination généralisée avant que la France n’est commencé à utiliser ce vaccin. Mais comme l’expérience des uns n’est pas celle des autres nous sommes en train de passer par les mêmes étapes qui conduiront inéluctablement à la même décision après beaucoup de drames inutiles que nous pourrions éviter si nous voulions bien regarder l’expérience des autres. Mais nos dirigeants et responsables, qu’ils soient politiques, médicaux, juristes ou autres en paraissent incapables.

Ainsi, à l’audition publique sur le BCG des 13 et 14 novembre 2006 aucun intervenant n’a fait allusion à cette expérience. Depuis la salle j’ai pu intervenir pour signaler cet expérience intéressante au plus au point pour nous français qui sommes partis pour la même aventure plusieurs années après les finlandais.

Bien que cette expérience ait été relatée en mars 2006 sur le site d’eurosurveillance avec un titre sans ambiguïté [1], un autre article récapitulatif des politiques BCG en Europe sur le même site et pour le même mois mentionnait toujours la vaccination généralisée en Finlande parce que l’année de référence choisie était…2002 ! ([3] tableau récapitulatif)

Malgré mon intervention à l’audition pour le signaler, le rapport de la commission d’audition du 13 décembre 2006 a mentionné que la Finlande pratiquait toujours la vaccination généralisée à la naissance qu’elle avait pourtant pris la décision d’abandonner un an auparavant ! Voilà comment se propagent les nouvelles à l’heure d’internet ! Les diligences auraient transmis l’information plus rapidement !

Il aura donc fallu 3 ans aux médecins et à la populations  finlandaise pour qu’une prise de conscience deviennent suffisamment forte pour conduire les autorités à cette décision. Combien de drames inutiles nous pourrions éviter si nous voulions bien apprendre à regarder et à écouter. Mais tout est systématiquement verrouillé. Combien de temps et de drames inutiles faudra-t-il pour cela ? Le temps va créer un inexorable phénomène d’accumulation : les familles concernées par le SSI en 2006 le sont toujours en 2007 et cela se poursuivra en 2008. On s’approchera ainsi inéluctablement d’un point de rupture si les autorités ne prennent pas la bonne décision à temps.

Les nourrissons y laisseront beaucoup de leur santé mais la médecine et les décideurs en santé publique y perdront leurs dernières plumes, s’il leur en reste encore ! Ils ne semblent toujours pas avoir compris la leçon de la vaccination hépatite B…

[1]BCG en Finlande : évolution d’une politique de vaccination universelle vers une politique ciblée (Par Epi Salo) Résumé en français :

http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-126.asp

[2] Texte complet en anglais 

http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-226.asp   

[3] http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-223.asp   

Le BCG en Belgique

C’est simple, le BCG n’est pas disponible en Belgique ! Quand on consulte le calendrier vaccinal belge [1] ainsi que les vaccins disponibles [3] on ne voit nul part, même mentionnée pour mémoire, le BCG. Pour en trouver trace il faut aller visiter les vaccinations recommandées au voyageur [2]. On y lit alors ceci :

« Vaccination BCG contre la tuberculose chez le voyageur

Pour des voyages de courte durée, la vaccination contre la tuberculose (BCG) n’est certainement pas indiquée, ayant une efficacité partielle.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande* toutefois la vaccination chez les enfants et les jeunes adultes qui envisagent un séjour prolongé (au moins quelques mois) dans un pays où cette affection reste endémique. La vaccination est également recommandée chez les enfants d’immigrés qui retournent en vacances dans leur pays. Elle est requise par certaines écoles à l’étranger pour y scolariser un enfant (lycées français).

Le vaccin B.C.G. n'est pas disponible, pour le moment, en Belgique. Un pharmacien en possession d'une ordonnance nominative et d’une déclaration du médecin peut l'importer de l'étranger.  Les patients dont les défenses immunitaires sont amoindries en raison d’une maladie ou d’une médication, ne doivent certainement pas être vaccinés par le BCG, dans les pays comme la Belgique où la prévalence de la tuberculose et du sida sont faibles.»

* Notez que c’est l’OMS qui recommande et non la Belgique, nuance…

 Le vaccin n’est pas interdit en Belgique mais s’il faut le commander spécialement à l’étranger cela en limite évidemment l’utilisation. La Belgique aurait-elle beaucoup moins de tuberculoses que la France ? Même pas, le taux pour 100 000 est estimé à 12 alors qu’en 2005 le taux en France métropolitaine était descendu en dessous de 9.

« En Belgique, le nombre de nouveaux cas répertoriés chaque année est relativement stable depuis 1990 avec environ 12 cas par 100.000 habitants. En 2003, selon le Fond des Affections Respiratoires (FARES), on observe une légère diminution du nombre de cas (1.128), ce qui correspond à une incidence de 11,5/100.000 (12,5/100.000 en 2002). Plus de la moitié des patients tuberculeux déclarés sont originaires de pays à forte prévalence tuberculeuse. Les sans abri, les marginaux, les toxicomanes utilisant des seringues, les prisonniers et les sujets infectés par le VIH font également partie des groupes à risque ».

Voici les indications en faveur de la vaccination BCG. Vous verrez qu’elle sont très rares et bien différentes des indications françaises :

« Personnes saines avec test tuberculinique négatif :

• La vaccination BCG      contre la tuberculose est indiquée ou à envisager chez :
• Les      enfants d’allochtones originaires de pays à haute prévalence tuberculeuse qui      retournent définitivement ou fréquemment dans leur pays d’origine (en      France cette vaccination est prévue pour ceux qui restent, ndlr).
• Les coopérants,      surtout s’ils travaillent dans le secteur de la santé et les jeunes      enfants qui se rendent pour plusieurs mois dans un pays à haute prévalence      tuberculeuse et qui entrent en contact étroit avec la population      indigène (en France cette restriction importante n’est pas mentionnée,      ndlr). Pour les autres coopérants et les touristes aventureux, un suivi,      avant et après le séjour, au moyen du test tuberculinique est conseillé      (intradermo-réaction tous les 1 ou 2 ans ou quelques mois après le retour      en Belgique).
• Eventuellement, le      personnel d’institutions de soins où sont régulièrement soignés des      patients présentant une tuberculose pulmonaire à bacilles tuberculeux      multirésistants. »

Comme on peut le constater en consultant des blogs, les Belges sont très désagréablement surpris d’être soumis à la vaccination BCG quand ils viennent s’installer en France alors qu’on ne parle pas de ce vaccin chez eux. Et cela aussi bien pour des adultes venant exercer certaines professions que pour les jeunes enfants et les bébés. Et avec les méfaits particulièrement fréquents et spectaculaires du BCG souche danoise maintenant utilisé, la grogne est encore plus manifeste. A en regretter le plat pays chanté par Jacques Brel. Avec un tel vaccin, la France ne va pas rester longtemps une terre d’accueil…

Lu sur un blog :
« Je suis belge. Chez nous, le vaccin a été totalement supprimé, comme dans quasiment tous les pays européens. Ayant trouvé l'amour en France, je suis venue m'y installer. Le BCG m'a été demandé pour pouvoir travailler. En Belgique, il n'y a même plus moyen de le trouver. Je me suis donc faite vacciner en France (au centre de vaccination l'Hôtel Dieu). On m'a fait 2 fois le test (2 fois négatif) puis ils m'ont enfin vaccinée. Résultat, je me suis promenée avec un trou suintant dans le bras pendant 1 mois (bah oui, ils font ça en dessous du bras et le frottement avec les vêtements ralentit la cicatrisation). J'ai discuté avec des médecins ici (espagnols et français) qui trouvent que ce vaccin est complètement inutile. Ils parlent de lobby pharmaceutiques. Est ce pour cela que ce vaccin existe toujours en France? De plus, nous ne sommes absolument pas protégés contres les nouvelles souches mutantes venant de l'Est. Bref, je regrette vraiment d'avoir été obligée de faire ce vaccin inutile et potentiellement dangereux pour pouvoir travailler. De plus, j'ai 24 ans, est ce toujours utile de vacciner à mon âge? »

[1] http://www.sante.cfwb.be/charger/schemaVaccinal2007.pdf 

[2] http://www.vaccination-info.be/vaccination/vaccinations%20a%20certains/certains.html

[3] Vaccins disponibles http://www.sante.cfwb.be/dochtml/vaccination.html

[4] Compléments d’informations http://www.vaccination-info.be

17 juin 2007

Attention : le BCG est contagieux!

Le laboratoire Serum Institut of India STD [1] qui produit aussi du BCG [2] donne des recommandations à peu près identiques à celles du laboratoire SSI mais avec en plus celle-ci : « un risque de BCGite généralisée existe pour les enfants immunodéprimés vivant au contact d’un enfant vacciné » car, on le comprend bien, l’enfant vacciné pouvant avoir un abcès suppurant pourrait contaminer son camarade de jeux.

Le même risque existait avec la vaccination antivariolique pour les enfants souffrant ou ayant souffert d’eczéma : la contamination de l’eczéma par une personne récemment vaccinée contre la variole entraînait une complication très grave, souvent mortelle, l’eczéma vaccinatum. Ce à un point tel que notre plan variole élaboré et publié en février 2003 considère qu’une personne faisant ou ayant fait de l’eczéma contre-indiquait la vaccination antivariolique pour toutes les personnes partageant le même toit.

On pourrait donc se demander si un enfant ayant de l’eczéma et jouant avec des enfants ayant des abcès suintant liés au BCG ne risquerait pas ainsi une contamination de son eczéma. Ce risque n’est pas mentionné par Sanofi reprenant les recommandations du laboratoire SSI. Parce qu’il n’existe pas ? Ces laboratoires n’ont pas mentionné le risque pourtant très grave rappelé par Serum Institut of India. Alors ?

[1] http://www.seruminstitute.com/

[2] http://www.seruminstitute.com/content/products/product_bcg.htm

BCG obligatoire : communiqué de la SFSP

Le 8 juin 2007 la Société française de santé publique, la SFSP, association loi 1901 reconnue d’utilité publique et qui fêtera ses 130 années d’existence cette année, tenait son assemblée générale annuelle dans un amphi de la Pitié Salpétrière à Paris. La conférence accompagnant cette assemblée générale avait pour thème l’organisation de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006 sur la levée de l’obligation du BCG ainsi que sur les débats ayant animé cette audition. Elle fut animée par les 2 principaux animateurs de cette audition, le président du comité d’organisation François Bourdillon, médecin à la Pitié et président réélu de la SFSP, et Jean-Louis San Marco professeur de santé publique à la Timone à Marseille, président de la commission d’audition. Tous deux furent les co-rédacteurs du rapport de la commission d’audition du 13 décembre 2006.

La SFSP a publié à l’occasion de cet événement un communiqué de presse rappelant au ministère qu’à propos de la « vaccination par le BCG, il est urgent de prendre une décision et de communiquer »

Constatant en effet que « le rapport de la commission d’audition ayant été présenté au comité technique des vaccinations et au conseil supérieur d’hygiène publique de France qui ont émis depuis, le 9 mars 2007, un nouvel avis tenant en compte des nouvelles propositions, la Société française de santé publique considère que cet avis doit permettre au ministre de prendre une décision. Les experts se sont réunis, des débats publics ont été organisés. Il faut dorénavant trancher.

La situation actuelle dans laquelle prévalent une obligation vaccinale, une couverture vaccinale par le BCG qui chute et l’absence d’information des parents et des professionnels de santé, est délétère en termes de santé publique. »

« La société française de santé publique, poursuit le communiqué, qui consacre le thème de son assemblée générale du 8 juin 2007 à la question de la levée de l’obligation vaccinale demande au nouveau ministre de la Santé de prendre très rapidement une décision concernant l’organisation et le cadre légal de la vaccination par le BCG. Elle demande également que le programme de lutte contre la tuberculose élaboré en 2006 par la Direction générale de la santé en partenariat avec de nombreux experts soit annoncé et mis en œuvre. Ce programme donne de la cohérence à la lutte antituberculeuse ; ces axes et actions permettront de réduire l’incidence de la tuberculose qui reste dans notre pays, une affection préoccupante. »

Nous attendons maintenant la réaction du ministre.

Les débuts tumulteux du BCG SSI

Les Débuts tumultueux du BCG SSI

Le BCG SSI par injection intradermique est devenu exclusif en France à partir de janvier 2006. Voici l’historique des événements à partir de cette date. Pour gagner du temps les références ne sont pas données. Une nouvelle publication de cette article avec les références sera proposée dans quelques jours afin que chacun puisse vérifier et compléter ce descriptif.

23 février 2006

Le Directeur général de la santé nomme une commission chargée d’établir des propositions pour un plan de lutte contre la TB…puisque ce plan est considéré comme préalable incontournable à la suppression du BCG généralisé.  Remise de la copie en juin.

Pendant ce temps …Déferlante sur les blogs….Les mamans racontent (extraits de blogs):

« Mon bébé a eu le BCG SSI. Il n’y avait pas d’urgence mais j’ai fait confiance au pédiatre et j’ai eu tort.  Il s’y est reprit à 2 fois. Mon fils hurlait. Deux mois après, une  ulcération se forme, tourne au violet en grossissant chaque jour….. Puis l’abcès “explose” : une grosse quantité d’un liquide verdâtre coule le long du bras et cela se poursuit chaque jour pendant 2 semaines. On pense que ça va guérir. Mais cela fait 5 mois et toujours ce bouton sur le bras. Si ça ne coule plus, il n’y a aucune autre amélioration. Le pédiatre aurait pu m’informer que le vaccin n’était obligatoire que pour l’entrée en collectivité. Comme je m’occupe de bébé… Je suis révoltée ! Evitez ce vaccin si vous le pouvez. »

« si l’abcès de mûrit  pas plus et ne se vide pas totalement dans les jours qui viennent, dit un médecin à une maman, il faudra lui administrer un traitement antituberculeux dans les prochains jours en injection directe dans l’abcès. »

« Un autre s’y reprend à 2 fois parce que ça ne faisait pas comme sur la notice… »

Un bébé reçoit « un traitements anti-tuberculeux pendant 4 mois  avec pleins d’examens médicaux pour voir si tout va bien ». D’autres mamans sont  «  déchirées de  devoir faire volontairement du mal à leur bébé pour pouvoir retravailler. »

« Mon pédiatre y était opposé mais j’ai insisté pour qu’on fasse le BCG à mon petit dernier :  traitements anti-tuberculeux pendant 4 mois et une multitude d’examens médicaux pour s’assurer que tout allait bien . C’est mon expérience et je suis ulcérée de voir qu’on impose ce vaccin alors que dans la plupart des pays d’Europe il ne se fait plus…et   que mon petit doive vivre tout ce calvaire pour entendre dire ensuite…que le BCG n’est pas vraiment utile  et que c’est la faute a pas de chance s’il a eu des effets secondaires. Finalement je me dis que j’aurai du faire confiance a mon pédiatre »

« Ma petite fille va se faire de nouveau opérer demain de la même chose, ça fera la deuxième fois au même endroit et toujours à cause du vaccin BCG SSI. »

Juin 2006 :