Le Canada est un exemple très intéressant pour le BCG, d’une part pour ses informations officielles en langue française et d’autre part parce que les communautés inuites très exposées à la tuberculose ont un programme de vaccination ciblée des nourrissons. En relation avec la problématique française actuelle il est donc indiqué de chercher à savoir comment ce pays aborde ce problème. Les informations officielles sont diffusées par l’Agence de santé publique du Canada. Sur [1] on trouve un tableau donnant l’évolution de la politique BCG dans les 13 provinces et territoires du pays. On apprend par exemple que la Colombie-Britannique a abandonné le BCG, qu’elle administrait seulement au personnel de santé, au cours des années 70 pour le réserver ensuite aux nourrissons inuits et finalement l’abandonner totalement en 2003. On constate d’ailleurs, qu’à part le Québec qui a fait usage du BCG sur les scolaires, les autres provinces se limitaient pratiquement à la vaccination de personnels de santé et que toutes ont abandonné depuis longtemps ces pratiques pour se limiter à la vaccination des nourrissons inuits afin de tenter de les protéger des complications les plus graves de l’infection tuberculeuse et sans plus d’ambition.

Une autre adresse de cette Agence de santé publique [2] propose une déclaration sur le BCG par le CCNI (comité consultatif national de l’immunisation) datée du 1er décembre 2004 :

« Dans l’édition de 2002 du Guide canadien d’immunisation, le vaccin était recommandé pour les nourrissons et les enfants dans les groupes où les taux d’infection nouvelle dépassaient 1 % par année, mais depuis, un examen soigneux des effets secondaires associés au vaccin BCG a fait naître des craintes quant à l’association possible entre la vaccination néonatale systématique chez les enfants des Premières nations et des risques inacceptables pour la santé. »

« Le CCNI recommande que le vaccin BCG ne soit plus offert systématiquement aux nourrissons des communautés des Premières nations et inuites. Dans chaque communauté, les autorités sanitaires devraient prendre en considération l’épidémiologie locale de la TB et l’accès aux services diagnostiques au moment de décider si le risque d’infection disséminée par le BCG chez un enfant qui souffre d’un déficit immunitaire non diagnostiqué l’emporte sur l’avantage de prévenir au moyen de l’immunisation les graves effets de l’infection (mais pas l’infection elle-même). Le risque d’infection disséminée par le BCG devrait être considéré lorsqu’on évalue les risques et les avantages de l’administration systématique aux nourrissons du vaccin BCG au Canada.»

Notons que 10 mois plus tard notre équivalent au CCNI canadien, le CTV et le CSHPF, recommandaient au contraire que les enfants considérés comme étant à risque de tuberculose dans notre pays, en particulier les enfants d’origine africaine et asiatique, soit systématiquement vaccinés au cours du premier mois de la vie, que 5 jours plus tard cette recommandation fut reprise par la circulaire du 5 octobre de la DGS, confirmée par le rapport de la commission d’audition du 13 décembre 2006 et le nouvel avis du CTV et du CSHPF du 9 mars 2007. Entre-temps l’Académie de médecine avait également soutenu ce point de vue (rapport et communiqué du 28 juin 2006) pendant que d’autres défendaient avec acharnement le maintien de cette vaccination à tous les enfants de France !

Pour le  CCNI canadien « Le vaccin BCG vise uniquement à prévenir les conséquences graves d’une infection non reconnue chez les jeunes enfants lorsque les programmes de détection de la TB et de lutte contre la maladie ne sont pas optimaux. Les principaux volets de la lutte contre la tuberculose dans la population des Premières nations devraient demeurer inchangés : identification des cas et traitement, recherche des contacts et traitement sous observation directe, prophylaxie, surveillance, recherche, éducation et formation. »

Vous l’aurez noté, la vaccination ne fait pas partie de la liste.

Le CCNI recommande le vaccin BCG pour « les nourrissons des communautés des Premières nations et inuites ou les groupes de personnes dont le taux annuel moyen de TB pulmonaire à frottis positif a été supérieur à 15 pour 100 000 habitants (tous âges confondus) au cours des 3 années précédentes OU dont le risque annuel d’infection tuberculeuse est de > 0,1 % et qui n’ont pas accès à des services de détection précoce et de traitement de l’infection tuberculeuse. Le dépistage des anticorps anti-VIH chez la mère de l’enfant devrait avoir donné des résultats négatifs et il ne devrait y avoir aucun signe ni facteur de risque connu d’immunodéficience chez l’enfant qui doit être vacciné. Ce taux de TB pulmonaire à frottis positif (15 pour 100 000) est le même taux recommandé par le Comité canadien de lutte antituberculeuse et Santé Canada pour la désignation des zones géographiques à l’extérieur du Canada où le taux de prévalence de l’infection tuberculeuse est élevé. Un risque annuel d’infection tuberculeuse supérieur à 0,1 % est le seuil recommandé par l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires pour l’interruption sélective des programmes de vaccination par le BCG.

Si le vaccin BCG est actuellement offert à tous les nourrissons dans une communauté qui ne répond pas à l’un des critères ci-dessus, le programme de vaccination devrait être abandonné dès qu’un programme de détection précoce et de traitement de l’infection tuberculeuse latente peut être mis en oeuvre. ».

Ce taux de 15 cas contagieux pour 100 000 est très important car il est 3 fois supérieur à la barrière fixée il y a 20 ans par l’UICTMR de 5 pour 100 000 cas à frottis positif c’est à dire les cas vraiment contagieux. On estime que c’est le taux de contagieux pour la France. Ayant confronté les risques du vaccin avec ceux de la maladie le Canada a pris la décision de relever considérablement le niveau de définition d’un enfant à risque suffisamment élevé de tuberculose pour recommander la vaccination. En avril 2003 c’est tenue une réunion de haut niveau avec les représentants des Premières nations qui ont dit clairement que dans aucune communauté à haut risque d’éclosions de tuberculose on ne devait mettre fin rapidement au programme de vaccination par le BCG tant qu’il n’y aura pas dans la communauté d’éléments de programme adéquats et fiables de lutte antituberculeuse pour remplacer le BCG. Voilà qui pourrait conforter le point de vue français. Sauf que ce principe n’est appliqué qu’à des communautés ayant des taux de contagieux au moins 3 fois plus élevé qu’en France. A noter aussi que le Canada applique le même critère au reste du monde, c’est à dire qu’un immigrant n’est considéré comme à risque que s’il provient d’une région ayant de tels taux. Les comités d’experts français en sont arrivés à définir comme à risque, et justifiant donc la vaccination des enfants nouveaux arrivants, des continents entiers à l’exception de l’Europe occidentale, l’Amérique du nord, le Japon et l’Australie.

« Un survol des effets secondaires associés au vaccin BCG au Canada a récemment été effectué par le Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité (CCEC) de l’Agence après que des rapports de cas d’infection disséminée par le BCG eurent été recueillis par le programme IMPACT (Surveillance active des effets secondaires associés au vaccin) de surveillance en milieu hospitalier. Entre 1993 et 2002, le programme a identifié 21 effets secondaires associés au vaccin BCG, qui ont été passés en revue par le CCEC; 15 de ces cas ont été jugés graves (le patient est décédé ou a séjourné à l’hôpital pendant 3 jours ou plus). Au nombre des cas graves, on retrouvait six cas d’infection disséminée par le BCG (cinq enfants des Premières nations et Inuits, qui sont tous morts par la suite), deux cas d’ostéomyélite, cinq abcès et deux cas d’adénite. Lorsqu’on a évalué la causalité, 14 des 21 cas ont été jugés fort probablement-certainement associés au vaccin (notamment les six cas d’infection disséminée), cinq cas étaient probablement associés au vaccin, un était peut-être associé au vaccin et un autre ne pouvait être classé. Un autre cas mortel d’infection disséminée par le BCG a été relevé en 2003 et évalué par le CCEC comme étant fort probablement-certainement associé au vaccin. »

Le premier constat que l’on peut faire est que si le Canada trouve plus de cas que d’autres pays c’est d’abord parce qu’il les recherche activement alors qu’en France on semble considérer qu’ils sont si rare que ce n’est pas la peine ! Une anecdote : à l’audition BCG un expert rappelle depuis la salle la fréquence estimée de BCGites disséminée en France : 12, valeur résultant d’une étude publiée en 2004 par l’expertise Inserm. Un membre du CSHPF rétorquera aussitôt, c’est surestimé !  Argument rodé depuis longtemps ! Une autre : à partir d’un témoignage raconté sur un blog j’ai moi-même alerté la pharmacovigilance d’une région de France qui m’a aussitôt répondu qu’il s’agissait d’un cas grave ; mise en relation avec la famille puis les médecins qui s’occupaient de l’enfant le cas a pu être enregistré alors qu’il ne l’avait pas été malgré une longue hospitalisation. Dans notre médecine de santé publique il y a des rouages grippés que le citoyen doit actionner à la manivelle…

On peut aussi observer que cette vaccination ciblée définie sur des critères ethniques ne semble avoir posé aucun problème éthique particulier contrairement à la France où cette idée a provoqué un déchaînement de passions comme j’ai pu le constater à l’audition de novembre.

[1] http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/bcgvac_1206_f.html

[2] http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc-5/index_f.html