C’est quoi le BCG ciblé et non pas ce sera quoi car en principe, depuis la circulaire de la DGS du 5 octobre 2005 s’appuyant sur les recommandations du CTV (Comité technique des vaccinations) et du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) de l'avis du 30/09/05 [1], la vaccination ciblée est en vigueur même si elle est masquée par une vaccination en principe généralisée et qui reste encore obligatoire. Cet avis recommandait que

 « pendant la période intermédiaire nécessaire à la mise en place de ces mesures renforcées de lutte contre la tuberculose, et avant que l'abrogation de l'obligation vaccinale ne soit effective, que la vaccination BCG par voie intradermique soit réalisée chez les enfants à risque élevé de tuberculose dans les premières semaines de la vie, et qu’elle soit, lorsque cela est possible, retardée au delà de l’âge de 6 mois chez les enfants à faible risque. »

La circulaire signée de Didier Houssin ne faisait que reprendre cette recommandation. La vaccination ciblée était donc ainsi instituée sans provoquer aucune polémique particulière. C’est seulement la suppression annoncée de la vaccination généralisée qui a déclenché un tollé sans précédent en avançant des problèmes éthiques posés par ce ciblage. L’objet de cet article est seulement d’essayer de savoir quels sont les contours définis pour ce ciblage.

A la suite de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006 sur la levée de l’obligation du BCG et de la publication des recommandations de la commission d’audition le 21 décembre, le CSHPF a été saisi par le ministère pour définir les modalités d’application de ces recommandations comme annoncé dans un communiqué du ministère ce même 21 décembre. Donc en principe, si je comprends bien, le rôle du CSHPF et du CTV devait se borner à définir la mise en œuvre et non pas à reformuler de nouvelles recommandations en contradiction avec celles de la commission. Sinon d’ailleurs, à quoi bon faire une audition demander par le ministre et mobiliser une commission de 20 personnes délibérant à huis clos pendant 2 jours si ces comités avaient le droit de tout chambouler ?

Le CTV et le CSHPF ont donc remis l’avis demandé le 9 mars 2007 et il contient plusieurs surprises en contradiction avec les recommandations de la commission.

Première surprise : alors que la commission recommandait le maintien de l’obligation pour la Guyane, le CTV et le CSHPF ont recommandé la levée de l’obligation également pour ce département. On pouvait effectivement objecter que sur la base de Kourou vivent de nombreux ingénieurs français et étrangers dans des conditions qu’on ne peut comparer au reste du département. Cette recommandation pourrait satisfaire les opposants aux obligations vaccinales même s’il n’était peut-être pas dans les attributions du CTV et du CSHPF de faire des recommandations en opposition avec celles de la commission.

Seconde surprise : la levée de l’obligation en Guyane ne se fait pas sans contre-partie et pourrait bien être un cadeau empoisonné puisque les experts de ces comités ont estimé que la situation de l’Île de France était comparable à celle de la Guyane et ont de ce fait fortement recommandé la vaccination à la naissance ou dès le premier mois, de tous les enfants résidant en Île de France ! Même si cette vaccination ne sera pas obligatoire cela pourrait inciter les PMI à continuer d’exiger (illégalement alors) cette vaccination pour l’entrée en crèche. Là encore la commission avait clairement écarté tout ciblage géographique : son président l’avait dit très fermement le 14 novembre en clôturant l’audition et l’a rappelé encore récemment, le 8 juin.

Puisque le CTV et le CSHPF ont formulé 2 avis sur le même sujet en l’espace de 18 mois il est intéressant de comparer leur contenu.

Sur les conditions de la levée de l’obligation :

Avis du 30/09/05

« Le CTV et le CSHPF recommandent, à terme, une fois les mesures préconisées mises en place, (stratégie de lutte antituberculeuse), la suspension de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG »

Avis du 9/03/07 :

« Le Comité Technique des Vaccinations et le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, section des maladies transmissibles, recommandent, au moment de la mise en œuvre du programme national de lutte contre la tuberculose, la suspension, chez l’enfant et l’adolescent, de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG mentionnée dans les articles L 3112-1 et R 3112-1 A et B du code de la santé publique. »

Ils sont donc passé du à terme qui pouvait laisser craindre que l’affaire ne traîne encore plusieurs années à au moment de…Ce à terme n’avait d’ailleurs pas fait l’unanimité, loin s’en faut, comme l’a expliqué un des membres du Conseil à l’audition : j’ai dû ferrailler pendant des jours et des jours au Conseil, expliqua-t-il, pour arracher cette restriction. Comme le Conseil ne se réunit pas tous les jours, cela fait des mois et des mois… Cette restriction a d’ailleurs sa logique, il faut bien le reconnaître : si un plan complexe et coûteux contre la tuberculose était nécessaire avant d’envisager toute réduction de la vaccination BCG, chacun comprend aussitôt qu’un tel plan ne pourra monter en puissance instantanément et qu’il serait donc logique d’attendre quelques années pour en mesurer les effets avant de supprimer l’obligation du BCG. Encore faudrait-il que les prémisses justifiant ce point de vue soient fondées...

Ce Conseil a considéré fin 2005 que le plan tuberculose était une priorité absolue. Bien, mais cela était vrai aussi en l’an 2000 où la France avait plus de tuberculose qu’aujourd’hui. A cette époque les membres de ce Conseil discutaient déjà fermement de la suppression de l’obligation et la lutte contre la tuberculose était autant qu’aujourd’hui une priorité absolue. Cependant ils ont préféré continuer à discuter entre-eux pendant des années, retardant d’autant l’évolution de notre politique antituberculeuse. Ils auraient même souhaité que le Monovax poursuive sa carrière et que Sanofi lui construise une belle usine toute neuve pour qu’ils puissent continuer en toute quiétude leurs discussions stériles. Mais la cloche a sonné et ils ont dû mettre une relative sourdine à leurs discussions récréatives pour affronter enfin les choses sérieuses et se mettre tant bien que mal d’accord sur un avis 3 mois avant l’échéance…Ce qui ne laissait guère de temps au politique pour affronter dans de bonnes conditions la problématique du BCG SSI. On a vu les conséquences...

La définition de la cible, c’est à dire la population visée par cette vaccination sélective :

Avis du 30/09/05 :

Ce sont « les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire d'un de ces pays

- enfant devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. L'évaluation du risque sera faite au cas par cas par le médecin, en tenant compte notamment des conditions socio-économiques défavorables ou précaires de la famille de l’enfant, propices à la dissémination du bacille tuberculeux. Cette vaccination sera réalisée par un médecin ou une sage-femme, après avoir déterminé par l'interrogatoire de son entourage familial si l'enfant appartient aux groupes à risque ainsi définis. Elle sera effectuée d'autant plus tôt, c'est à dire au mieux dès les premiers jours de vie, que le risque, évalué par le médecin, sera jugé plus fort.

Avis du 9/03/07 :

« Vaccination fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;

- enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;

- enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;

- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;

- enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ;

- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication.

Chez les enfants à risque élevé de tuberculose (définis ci-dessus) la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable ;

- chez des enfants appartenant à l’une des catégories à risque élevée définies ci-dessus et non vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans ; »

Les différences majeures ont été soulignées. On pourrait aussi commenter le « enfant dont au moins l’un des parents est originaire d’un pays de forte endémie tuberculeuse ». Ainsi, les enfants de Zidane devraient être considérés comme étant à risque élevé de tuberculose tout comme ceux du capitaine de l’équipe de France de foot Patrick Viera etc. Sans parler des enfants des présentateurs télé d’origine africaine…Tous pourtant vivent dans des beaux quartiers avec des conditions plus que confortables que beaucoup d’enfants de parents du terroir français pourraient envier. En faisant une telle recommandation on se demande vraiment à quoi ils ont pensé. Et quand on sait qu’ils planchent sur le sujet depuis des années…A croire que l’abandon du Monovax les aurait obligés à bâcler leur copie.

Même problème pour les enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose. Il y a de nombreux cas d’anciens malades très bien guéris et qui ne présentent pas plus de risque que d’autres parents. Même problème aussi pour les enfants résidant en Île de France, région très contrastée entre certains beaux quartiers de Paris, le département des Yvelines qui a un taux de tuberculose inférieur à la moyenne nationale d’une part et le département de Seine Saint-Denis par exemple. De telles recommandations, si elles sont suivies par le plan tuberculose de la DGS, vont créer de multiples problèmes.

Même les zones géographiques à forte incidence ont évolué entre les 2 avis :

Avis du 30/09/05 :

« Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

- Le continent africain dans son ensemble

- Le continent asiatique dans son ensemble, à l’exception du Japon

- Les Amériques centrale et du sud

- Les pays d’Europe Centrale et de l’Est hors UE (Albanie, Bosnie & Herzégovine, Bulgarie, Croatie, Macédoine, Roumanie, Serbie & Monténégro)

- Les pays de l’ancienne Union Soviétique y compris les pays baltes (Estonie, Lituanie et Lettonie),

- Parmi les départements français d’outre mer, la Guyane »

Avis du 9/03/07 :

« Les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de l’OMS, et en tenant compte de certaines imprécisions liées aux difficultés du recueil fiable des données épidémiologiques dans certains pays, sont :

- Le continent africain dans son ensemble

- Le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient

- Les pays d’Amérique centrale et du sud

- Les pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex URSS

- Dans l’Union européenne, Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. »

On attend avec impatience ce que  la Direction générale  de la santé  retiendra  de ces recommandations contradictoires  dans le plan tuberculose qui devrait être publié bientôt.

[1] http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/cs231.htm

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