19 juin 2007

BCG : Un sénateur de choc au gouvernement !

Le sénateur du Haut-Rhin Jean-Marie Bockel vient d’être nommé secrétaire d’état à la coopération et la francophonie auprès de Bernard Kouchner qui fut de longues années ministre de la santé et brigua il y a un an le poste de Directeur général de l’OMS. Bien que l’action gouvernementale de Jean-Marie Bockel ne sera pas en relation avec les problèmes de santé il s’était manifesté il y a quelques mois par une question écrite particulièrement percutante et tout à fait à propos qu’il avait adressée au ministre de la santé sur le problème posé par la vaccination BCG dans notre pays. Voici sa question ainsi que la réponse faite par le ministre le 1^er février au Sénat. Ces textes sont disponibles sur le site du Sénat. Je les ai pris ici sur le site du sénateur [1], également maire de Mulhouse et ancien ministre.

Inconvénients et risques de la vaccination par le BCG

Jean-Marie Bockel a attiré l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les difficultés posées par les règles de la vaccination antituberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France.

Depuis l’arrêt de la production du vaccin par multipunctures et son remplacement par la vaccination intradermique, de nombreux médecins établissent des certificats de contre-indication pour ce vaccin voire refusent de l’administrer sous cette forme. De plus, à l’exception de la région parisienne, on constate une diminution très nette des cas de tuberculose en France.  Ensuite, l’arrêt de la vaccination par le BCG permettrait d’améliorer le diagnostic des primo-infections, car en l’absence de vaccination, une positivité au test tuberculinique signale de façon univoque la primo-infection tuberculeuse.

Par ailleurs, dans nos régions frontalières, le public est largement informé de l’arrêt de cette vaccination dans de nombreux pays européens. Or cette vaccination reste obligatoire à l’entrée en collectivité de l’enfant, en particulier à l’école maternelle et en crèche.

Il s’en suit une très nette incompréhension de la population.

En conséquence, Jean-Marie Bockel souhaite connaître les dispositions envisagées par le ministère afin de réactualiser les règles de la vaccination anti-tuberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France, ou du moins dans les régions où le risque est bien contrôlé.

Par ailleurs, il l'interroge sur l’opportunité de définir une politique européenne commune en matière vaccinale, en s’appuyant notamment sur les nouvelles capacités offertes par l’ouverture du Centre de contrôle des maladies de l’Union européenne à Stockholm.


La réponse du ministère:

La vaccination généralisée des enfants avant leur entrée en collectivité permet aujourd'hui d'éviter 800 cas de tuberculose chaque année, dont au moins 16 cas de formes graves (comme les méningites). Ce résultat est obtenu grâce à une couverture vaccinale actuelle à 95 % des enfants de 6 ans.
 
Depuis la suppression du vaccin Monovax, qui s'administrait au moyen d'une bague par multipuncture, la vaccination contre la tuberculose se pratique désormais par injection intradermique, pratique qui prévaut dans tous les autres pays européens. L'injection intradermique rend effectivement la vaccination, notamment des enfants en bas âge, un peu plus contraignante et comporte un risque légèrement plus important de réaction locale cutanée. Le directeur général de la santé a saisi le conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) afin qu'il lui indique les modalités de mise en oeuvre des nouvelles recommandations issues du travail de la commission d'audition publique sur la vaccination BCG.

Sous la présidence de la société française de santé publique, cette commission, composée de 19 membres d'horizon divers, a émis des recommandations en faveur de la suppression de l'obligation vaccinale. Elle préconise de cibler les vaccinations et propose des critères prenant en compte les niveaux de risques d'exposition de la population au bacille de Koch.

En Guyane, l'obligation de vaccination serait maintenue. Dès lors que le Conseil d'hygiène publique de France se sera prononcé, ces recommandations seront intégrées dans la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose que le ministère de la santé et des solidarités publiera au cours du premier trimestre de l'année 2007.

Voici quelques commentaires :

Si la question du sénateur est excellente la réponse préparée par les services du ministère à l’attention du ministre est beaucoup plus contestable. Il est d’abord affirmé que le BCG éviterait 800 cas chaque année en France. Dans les estimations faites par notre expertise nationale il s’agit d’ailleurs, précisons-le, de cas pédiatriques c’est à dire chez les enfants de moins de 15 ans. Aux 3 grands choix vaccinaux possibles, vaccination généralisée, ciblée, supprimée, notre expertise a associé 3 hypothèses d’efficacité pour les formes autres que les formes graves de tuberculose, c’est à dire les méningites tuberculeuses et les miliaires : efficacité de 75%, 50% et se limitant à la protection des formes graves chez l’enfant soit 15 cas par an environ.

Ainsi l’hypothèse d’efficacité dite haute éviterait 800 cas par an, l’hypothèse moyenne 300 cas et l’hypothèse basse une quinzaine soit pratiquement autant que le nombre de BCGites disséminées tout aussi graves et dont le nombre est estimé à 12 par an, sans parler des autres complications comme les adénites suppurées.

Le plus probable est « oublié »

A l’audition publique sur le BCG des 13 et 14 novembre 2006 un expert de l’InVS présentera seulement les 2 premières hypothèses tout en accordant clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté par le même expert dans ([1] p.183-186) en 2004. Hypothèses haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages  où le même expert écrivait ([2] p. 28) :

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 

Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera [3] :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm, hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) ([4] p. 130) :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Autrement dit l’OMS est très proche de reconnaître que l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans, soit environ 15 cas évités par an par une vaccination généralisée en France. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées et autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.

Ajoutons encore que si la réponse du ministre mentionne que la vaccination intra-dermique tant décriée en France actuellement « prévaut dans tous les autres pays européens », les conseillers du ministre ont oublié de lui faire préciser que 7 de nos voisins n’avaient plus aucune politique de vaccination BCG (Allemagne, Belgique, Danemark, Luxembourg, Autriche, Andorre, Espagne sauf une province) et que les autres, à l’exception du Portugal, se contente d’une vaccination très limitée (15000 vaccinations annuelle en Suède par exemple). Voir aussi sur ce blog le BCG en Suisse, en Belgique, au Canada, en Finlande.

Ajoutons enfin qu’alors que le Conseil d’hygiène publique a remis son avis le 9 mars 2007, « la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose » qui devait être publiée avant le 1^er avril,  dès lors que cet avis aura été publié, ne l’est toujours pas en date du 19 juin…

[1] Tuberculose :  Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :

http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html

[2] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html

« Impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » InVS

[3] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684

[4] http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf REH du 13/04/07

[5] http://www.jm-bockel.com/

L'expérience du BCG SSI en Finlande

En Finlande, la vaccination par le BCG était proposée à tous les nouveaux-nés, et la couverture vaccinale était supérieure à 98% [2]. De 1971 à 1978 quand elle utilisait le BCG souche Gothenburg la fréquence des ostéites par BCG était très élevée : 36,9 pour 100000 vaccinations. Elle régressa jusqu’à 6,4 après le remplacement de ce vaccin par la souche Glaxo-Evans et la réduction de la dose à 0,05ml. Ce vaccin a été supprimé par le fabricant et depuis août 2002 c’est le vaccin BCG SSI souche danoise qui est utilisé en Finlande

Avec ce changement un pic de lymphadénite fut notifié, passant de 8/100000 avec la souche Evans à 285 dans les mois qui suivirent le changement. Un accroissement de lymphadénites fut aussi observé à Londres après le même changement ainsi que dans d’autres populations. L’accroissement initial observé s’est stabilisé en Finlande à 140/100000.

Jusqu’à août 2002 seulement 1 ou 2 ostéites par BCG furent observées mais 6 cas furent notifiés en 2003. L’accroissement des réactions indésirables avec le BCG SSI ont influencé la perception à la fois de la médecine et du public sur la vaccination néonatale généralisée par le BCG. Avec la décroissance de l’incidence de la tuberculose ces complications ne pouvaient pas être plus longtemps acceptées.

La décision a donc été prise de remplacer la politique de vaccination universelle du BCG par une vaccination ciblée sur les groupes à risque [1]. 

La Finlande a donc commencé son expérience du BCG SSI trois ans et demi avant la France pour prendre la décision d’abandonner la vaccination généralisée avant que la France n’est commencé à utiliser ce vaccin. Mais comme l’expérience des uns n’est pas celle des autres nous sommes en train de passer par les mêmes étapes qui conduiront inéluctablement à la même décision après beaucoup de drames inutiles que nous pourrions éviter si nous voulions bien regarder l’expérience des autres. Mais nos dirigeants et responsables, qu’ils soient politiques, médicaux, juristes ou autres en paraissent incapables.

Ainsi, à l’audition publique sur le BCG des 13 et 14 novembre 2006 aucun intervenant n’a fait allusion à cette expérience. Depuis la salle j’ai pu intervenir pour signaler cet expérience intéressante au plus au point pour nous français qui sommes partis pour la même aventure plusieurs années après les finlandais.

Bien que cette expérience ait été relatée en mars 2006 sur le site d’eurosurveillance avec un titre sans ambiguïté [1], un autre article récapitulatif des politiques BCG en Europe sur le même site et pour le même mois mentionnait toujours la vaccination généralisée en Finlande parce que l’année de référence choisie était…2002 ! ([3] tableau récapitulatif)

Malgré mon intervention à l’audition pour le signaler, le rapport de la commission d’audition du 13 décembre 2006 a mentionné que la Finlande pratiquait toujours la vaccination généralisée à la naissance qu’elle avait pourtant pris la décision d’abandonner un an auparavant ! Voilà comment se propagent les nouvelles à l’heure d’internet ! Les diligences auraient transmis l’information plus rapidement !

Il aura donc fallu 3 ans aux médecins et à la populations  finlandaise pour qu’une prise de conscience deviennent suffisamment forte pour conduire les autorités à cette décision. Combien de drames inutiles nous pourrions éviter si nous voulions bien apprendre à regarder et à écouter. Mais tout est systématiquement verrouillé. Combien de temps et de drames inutiles faudra-t-il pour cela ? Le temps va créer un inexorable phénomène d’accumulation : les familles concernées par le SSI en 2006 le sont toujours en 2007 et cela se poursuivra en 2008. On s’approchera ainsi inéluctablement d’un point de rupture si les autorités ne prennent pas la bonne décision à temps.

Les nourrissons y laisseront beaucoup de leur santé mais la médecine et les décideurs en santé publique y perdront leurs dernières plumes, s’il leur en reste encore ! Ils ne semblent toujours pas avoir compris la leçon de la vaccination hépatite B…

[1]BCG en Finlande : évolution d’une politique de vaccination universelle vers une politique ciblée (Par Epi Salo) Résumé en français :

http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-126.asp

[2] Texte complet en anglais 

http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-226.asp   

[3] http://www.eurosurveillance.org/em/v11n03/1103-223.asp   

Le BCG en Belgique

C’est simple, le BCG n’est pas disponible en Belgique ! Quand on consulte le calendrier vaccinal belge [1] ainsi que les vaccins disponibles [3] on ne voit nul part, même mentionnée pour mémoire, le BCG. Pour en trouver trace il faut aller visiter les vaccinations recommandées au voyageur [2]. On y lit alors ceci :

« Vaccination BCG contre la tuberculose chez le voyageur

Pour des voyages de courte durée, la vaccination contre la tuberculose (BCG) n’est certainement pas indiquée, ayant une efficacité partielle.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande* toutefois la vaccination chez les enfants et les jeunes adultes qui envisagent un séjour prolongé (au moins quelques mois) dans un pays où cette affection reste endémique. La vaccination est également recommandée chez les enfants d’immigrés qui retournent en vacances dans leur pays. Elle est requise par certaines écoles à l’étranger pour y scolariser un enfant (lycées français).

Le vaccin B.C.G. n'est pas disponible, pour le moment, en Belgique. Un pharmacien en possession d'une ordonnance nominative et d’une déclaration du médecin peut l'importer de l'étranger.  Les patients dont les défenses immunitaires sont amoindries en raison d’une maladie ou d’une médication, ne doivent certainement pas être vaccinés par le BCG, dans les pays comme la Belgique où la prévalence de la tuberculose et du sida sont faibles.»

* Notez que c’est l’OMS qui recommande et non la Belgique, nuance…

 Le vaccin n’est pas interdit en Belgique mais s’il faut le commander spécialement à l’étranger cela en limite évidemment l’utilisation. La Belgique aurait-elle beaucoup moins de tuberculoses que la France ? Même pas, le taux pour 100 000 est estimé à 12 alors qu’en 2005 le taux en France métropolitaine était descendu en dessous de 9.

« En Belgique, le nombre de nouveaux cas répertoriés chaque année est relativement stable depuis 1990 avec environ 12 cas par 100.000 habitants. En 2003, selon le Fond des Affections Respiratoires (FARES), on observe une légère diminution du nombre de cas (1.128), ce qui correspond à une incidence de 11,5/100.000 (12,5/100.000 en 2002). Plus de la moitié des patients tuberculeux déclarés sont originaires de pays à forte prévalence tuberculeuse. Les sans abri, les marginaux, les toxicomanes utilisant des seringues, les prisonniers et les sujets infectés par le VIH font également partie des groupes à risque ».

Voici les indications en faveur de la vaccination BCG. Vous verrez qu’elle sont très rares et bien différentes des indications françaises :

« Personnes saines avec test tuberculinique négatif :

• La vaccination BCG      contre la tuberculose est indiquée ou à envisager chez :
• Les      enfants d’allochtones originaires de pays à haute prévalence tuberculeuse qui      retournent définitivement ou fréquemment dans leur pays d’origine (en      France cette vaccination est prévue pour ceux qui restent, ndlr).
• Les coopérants,      surtout s’ils travaillent dans le secteur de la santé et les jeunes      enfants qui se rendent pour plusieurs mois dans un pays à haute prévalence      tuberculeuse et qui entrent en contact étroit avec la population      indigène (en France cette restriction importante n’est pas mentionnée,      ndlr). Pour les autres coopérants et les touristes aventureux, un suivi,      avant et après le séjour, au moyen du test tuberculinique est conseillé      (intradermo-réaction tous les 1 ou 2 ans ou quelques mois après le retour      en Belgique).
• Eventuellement, le      personnel d’institutions de soins où sont régulièrement soignés des      patients présentant une tuberculose pulmonaire à bacilles tuberculeux      multirésistants. »

Comme on peut le constater en consultant des blogs, les Belges sont très désagréablement surpris d’être soumis à la vaccination BCG quand ils viennent s’installer en France alors qu’on ne parle pas de ce vaccin chez eux. Et cela aussi bien pour des adultes venant exercer certaines professions que pour les jeunes enfants et les bébés. Et avec les méfaits particulièrement fréquents et spectaculaires du BCG souche danoise maintenant utilisé, la grogne est encore plus manifeste. A en regretter le plat pays chanté par Jacques Brel. Avec un tel vaccin, la France ne va pas rester longtemps une terre d’accueil…

Lu sur un blog :
« Je suis belge. Chez nous, le vaccin a été totalement supprimé, comme dans quasiment tous les pays européens. Ayant trouvé l'amour en France, je suis venue m'y installer. Le BCG m'a été demandé pour pouvoir travailler. En Belgique, il n'y a même plus moyen de le trouver. Je me suis donc faite vacciner en France (au centre de vaccination l'Hôtel Dieu). On m'a fait 2 fois le test (2 fois négatif) puis ils m'ont enfin vaccinée. Résultat, je me suis promenée avec un trou suintant dans le bras pendant 1 mois (bah oui, ils font ça en dessous du bras et le frottement avec les vêtements ralentit la cicatrisation). J'ai discuté avec des médecins ici (espagnols et français) qui trouvent que ce vaccin est complètement inutile. Ils parlent de lobby pharmaceutiques. Est ce pour cela que ce vaccin existe toujours en France? De plus, nous ne sommes absolument pas protégés contres les nouvelles souches mutantes venant de l'Est. Bref, je regrette vraiment d'avoir été obligée de faire ce vaccin inutile et potentiellement dangereux pour pouvoir travailler. De plus, j'ai 24 ans, est ce toujours utile de vacciner à mon âge? »

[1] http://www.sante.cfwb.be/charger/schemaVaccinal2007.pdf 

[2] http://www.vaccination-info.be/vaccination/vaccinations%20a%20certains/certains.html

[3] Vaccins disponibles http://www.sante.cfwb.be/dochtml/vaccination.html

[4] Compléments d’informations http://www.vaccination-info.be