Le sénateur du Haut-Rhin Jean-Marie Bockel vient d’être nommé secrétaire d’état à la coopération et la francophonie auprès de Bernard Kouchner qui fut de longues années ministre de la santé et brigua il y a un an le poste de Directeur général de l’OMS. Bien que l’action gouvernementale de Jean-Marie Bockel ne sera pas en relation avec les problèmes de santé il s’était manifesté il y a quelques mois par une question écrite particulièrement percutante et tout à fait à propos qu’il avait adressée au ministre de la santé sur le problème posé par la vaccination BCG dans notre pays. Voici sa question ainsi que la réponse faite par le ministre le 1er février au Sénat. Ces textes sont disponibles sur le site du Sénat. Je les ai pris ici sur le site du sénateur [1], également maire de Mulhouse et ancien ministre.

Inconvénients et risques de la vaccination par le BCG

Jean-Marie Bockel a attiré l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les difficultés posées par les règles de la vaccination antituberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France.

Depuis l’arrêt de la production du vaccin par multipunctures et son remplacement par la vaccination intradermique, de nombreux médecins établissent des certificats de contre-indication pour ce vaccin voire refusent de l’administrer sous cette forme. De plus, à l’exception de la région parisienne, on constate une diminution très nette des cas de tuberculose en France.  Ensuite, l’arrêt de la vaccination par le BCG permettrait d’améliorer le diagnostic des primo-infections, car en l’absence de vaccination, une positivité au test tuberculinique signale de façon univoque la primo-infection tuberculeuse.

Par ailleurs, dans nos régions frontalières, le public est largement informé de l’arrêt de cette vaccination dans de nombreux pays européens. Or cette vaccination reste obligatoire à l’entrée en collectivité de l’enfant, en particulier à l’école maternelle et en crèche.

Il s’en suit une très nette incompréhension de la population.

En conséquence, Jean-Marie Bockel souhaite connaître les dispositions envisagées par le ministère afin de réactualiser les règles de la vaccination anti-tuberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants en France, ou du moins dans les régions où le risque est bien contrôlé.

Par ailleurs, il l'interroge sur l’opportunité de définir une politique européenne commune en matière vaccinale, en s’appuyant notamment sur les nouvelles capacités offertes par l’ouverture du Centre de contrôle des maladies de l’Union européenne à Stockholm.


La réponse du ministère:

La vaccination généralisée des enfants avant leur entrée en collectivité permet aujourd'hui d'éviter 800 cas de tuberculose chaque année, dont au moins 16 cas de formes graves (comme les méningites). Ce résultat est obtenu grâce à une couverture vaccinale actuelle à 95 % des enfants de 6 ans.
 
Depuis la suppression du vaccin Monovax, qui s'administrait au moyen d'une bague par multipuncture, la vaccination contre la tuberculose se pratique désormais par injection intradermique, pratique qui prévaut dans tous les autres pays européens. L'injection intradermique rend effectivement la vaccination, notamment des enfants en bas âge, un peu plus contraignante et comporte un risque légèrement plus important de réaction locale cutanée. Le directeur général de la santé a saisi le conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) afin qu'il lui indique les modalités de mise en oeuvre des nouvelles recommandations issues du travail de la commission d'audition publique sur la vaccination BCG.

Sous la présidence de la société française de santé publique, cette commission, composée de 19 membres d'horizon divers, a émis des recommandations en faveur de la suppression de l'obligation vaccinale. Elle préconise de cibler les vaccinations et propose des critères prenant en compte les niveaux de risques d'exposition de la population au bacille de Koch.

En Guyane, l'obligation de vaccination serait maintenue. Dès lors que le Conseil d'hygiène publique de France se sera prononcé, ces recommandations seront intégrées dans la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose que le ministère de la santé et des solidarités publiera au cours du premier trimestre de l'année 2007.

Voici quelques commentaires :

Si la question du sénateur est excellente la réponse préparée par les services du ministère à l’attention du ministre est beaucoup plus contestable. Il est d’abord affirmé que le BCG éviterait 800 cas chaque année en France. Dans les estimations faites par notre expertise nationale il s’agit d’ailleurs, précisons-le, de cas pédiatriques c’est à dire chez les enfants de moins de 15 ans. Aux 3 grands choix vaccinaux possibles, vaccination généralisée, ciblée, supprimée, notre expertise a associé 3 hypothèses d’efficacité pour les formes autres que les formes graves de tuberculose, c’est à dire les méningites tuberculeuses et les miliaires : efficacité de 75%, 50% et se limitant à la protection des formes graves chez l’enfant soit 15 cas par an environ.

Ainsi l’hypothèse d’efficacité dite haute éviterait 800 cas par an, l’hypothèse moyenne 300 cas et l’hypothèse basse une quinzaine soit pratiquement autant que le nombre de BCGites disséminées tout aussi graves et dont le nombre est estimé à 12 par an, sans parler des autres complications comme les adénites suppurées.

Le plus probable est « oublié »

A l’audition publique sur le BCG des 13 et 14 novembre 2006 un expert de l’InVS présentera seulement les 2 premières hypothèses tout en accordant clairement sa préférence pour la moyenne.

Ces estimations correspondent à ce qui avait été présenté par le même expert dans ([1] p.183-186) en 2004. Hypothèses haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS publiait un document de 42 pages  où le même expert écrivait ([2] p. 28) :

« le nombre de cas évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de 250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la première hypothèse ». 

Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au Sénat. Il déclarera [3] :

« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement pour les formes graves de l'enfant »

confirmant ainsi très clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG comme dans l’expertise Inserm, hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) ([4] p. 130) :

« Le vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »

Autrement dit l’OMS est très proche de reconnaître que l’action réelle du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires chez l’enfant de moins de 15 ans, soit environ 15 cas évités par an par une vaccination généralisée en France. A comparer aux accidents très graves comme les BCGites disséminées et autres complications sérieuses comme les adénites suppurées.

Ajoutons encore que si la réponse du ministre mentionne que la vaccination intra-dermique tant décriée en France actuellement « prévaut dans tous les autres pays européens », les conseillers du ministre ont oublié de lui faire préciser que 7 de nos voisins n’avaient plus aucune politique de vaccination BCG (Allemagne, Belgique, Danemark, Luxembourg, Autriche, Andorre, Espagne sauf une province) et que les autres, à l’exception du Portugal, se contente d’une vaccination très limitée (15000 vaccinations annuelle en Suède par exemple). Voir aussi sur ce blog le BCG en Suisse, en Belgique, au Canada, en Finlande.

Ajoutons enfin qu’alors que le Conseil d’hygiène publique a remis son avis le 9 mars 2007, « la stratégie d'actions prioritaires contre la tuberculose » qui devait être publiée avant le 1er avril,  dès lors que cet avis aura été publié, ne l’est toujours pas en date du 19 juin…

[1] Tuberculose :  Place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie Inserm nov. 2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par chapitre :

http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html

[2] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html

« Impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » InVS

[3] http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684

[4] http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf REH du 13/04/07

[5] http://www.jm-bockel.com/