19 juin 2007
BCG : Un sénateur de choc au gouvernement !
Le sénateur du Haut-Rhin Jean-Marie Bockel vient d’être nommé secrétaire d’état à la coopération et la francophonie auprès de Bernard Kouchner qui fut de longues années ministre de la santé et brigua il y a un an le poste de Directeur général de l’OMS. Bien que l’action gouvernementale de Jean-Marie Bockel ne sera pas en relation avec les problèmes de santé il s’était manifesté il y a quelques mois par une question écrite particulièrement percutante et tout à fait à propos qu’il avait adressée au ministre de la santé sur le problème posé par la vaccination BCG dans notre pays. Voici sa question ainsi que la réponse faite par le ministre le 1er février au Sénat. Ces textes sont disponibles sur le site du Sénat. Je les ai pris ici sur le site du sénateur [1], également maire de Mulhouse et ancien ministre.
Inconvénients et risques de la vaccination par le BCG
Jean-Marie Bockel a attiré l'attention de M.
le ministre de la santé et des solidarités sur les difficultés posées par les
règles de la vaccination antituberculeuse à l’entrée en
collectivité des enfants en France.
Depuis l’arrêt de la production du vaccin par multipunctures et son
remplacement par la vaccination intradermique, de nombreux médecins établissent
des certificats de contre-indication pour ce vaccin voire refusent de
l’administrer sous cette forme. De plus, à l’exception de la région parisienne,
on constate une diminution très nette des cas de tuberculose en France. Ensuite, l’arrêt de la vaccination par le BCG
permettrait d’améliorer le diagnostic des primo-infections, car en l’absence de
vaccination, une positivité au test tuberculinique signale de façon univoque la
primo-infection tuberculeuse.
Par ailleurs, dans nos régions frontalières, le public est largement informé de
l’arrêt de cette vaccination dans de nombreux pays européens. Or cette
vaccination reste obligatoire à l’entrée en collectivité de l’enfant, en
particulier à l’école maternelle et en crèche.
Il s’en suit une très nette incompréhension de la population.
En conséquence, Jean-Marie Bockel souhaite connaître les dispositions
envisagées par le ministère afin de réactualiser les règles de la
vaccination anti-tuberculeuse à l’entrée en collectivité des enfants
en France, ou du moins dans les régions où le risque est bien contrôlé.
Par ailleurs, il l'interroge sur l’opportunité de définir une politique
européenne commune en matière vaccinale, en s’appuyant notamment sur
les nouvelles capacités offertes par l’ouverture du Centre de contrôle des
maladies de l’Union européenne à Stockholm.
La réponse du ministère:
La vaccination généralisée des
enfants avant leur entrée en collectivité permet aujourd'hui d'éviter 800 cas
de tuberculose chaque année, dont au moins 16 cas de formes graves (comme les
méningites). Ce résultat est obtenu grâce à une couverture vaccinale actuelle à
95 % des enfants de 6 ans.
Depuis la suppression du vaccin Monovax,
qui s'administrait au moyen d'une bague par multipuncture, la vaccination
contre la tuberculose se pratique désormais par injection intradermique,
pratique qui prévaut dans tous les autres pays européens. L'injection
intradermique rend effectivement la vaccination, notamment des enfants en bas
âge, un peu plus contraignante et comporte un risque légèrement plus important
de réaction locale cutanée. Le directeur général de la santé a saisi le conseil
supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) afin qu'il lui indique les
modalités de mise en oeuvre des nouvelles recommandations issues du travail de
la commission d'audition publique sur la vaccination BCG.
Sous la présidence de la société française
de santé publique, cette commission, composée de 19 membres d'horizon divers, a
émis des recommandations en faveur de la suppression de l'obligation vaccinale.
Elle préconise de cibler les vaccinations et propose des critères prenant en
compte les niveaux de risques d'exposition de la population au bacille de Koch.
En Guyane, l'obligation de vaccination
serait maintenue. Dès lors que le Conseil d'hygiène publique de France se sera
prononcé, ces recommandations seront intégrées dans la stratégie d'actions
prioritaires contre la tuberculose que le ministère de la santé et des
solidarités publiera au cours du premier trimestre de l'année 2007.
Voici quelques commentaires :
Si la question du sénateur est
excellente la réponse préparée par les services du ministère à l’attention du
ministre est beaucoup plus contestable. Il est d’abord affirmé que le BCG éviterait
800 cas chaque année en France. Dans les estimations faites par notre expertise
nationale il s’agit d’ailleurs, précisons-le, de cas pédiatriques c’est à dire chez
les enfants de moins de 15 ans. Aux 3 grands choix vaccinaux possibles,
vaccination généralisée, ciblée, supprimée, notre expertise a associé 3
hypothèses d’efficacité pour les formes autres que les formes graves de
tuberculose, c’est à dire les méningites tuberculeuses et les miliaires : efficacité
de 75%, 50% et se limitant à la protection des formes graves chez l’enfant soit
15 cas par an environ.
Ainsi l’hypothèse d’efficacité dite
haute éviterait 800 cas par an, l’hypothèse moyenne 300 cas et l’hypothèse
basse une quinzaine soit pratiquement autant que le nombre de BCGites
disséminées tout aussi graves et dont le nombre est estimé à 12 par an, sans parler
des autres complications comme les adénites suppurées.
Le plus probable est « oublié »
A
l’audition publique sur le BCG des 13 et 14
novembre 2006 un expert de l’InVS présentera seulement les 2 premières hypothèses
tout en accordant clairement sa préférence pour la moyenne.
Ces estimations correspondent à ce
qui avait été présenté par le même expert dans ([1] p.183-186) en 2004.
Hypothèses haute et moyenne appellent irrésistiblement une hypothèse basse qui
ne fut pas mentionnée. Pourtant, 3 ans auparavant, le 16 août 2001, l’InVS
publiait un document de 42 pages où le même expert écrivait ([2] p.
28) :
« le nombre de cas
évités chaque année par le BCG chez l’enfant de moins de 15 ans se situe entre moins
d’une dizaine, dans l’hypothèse la plus défavorable au vaccin et à plus de
250 dans l’hypothèse la plus favorable. Cependant les données de la littérature
plaident en faveur d’un pouvoir protecteur réel du BCG proche de la
première hypothèse ».
Le 22 février 2007, le Dr Léopold Blanc, Coordinateur
de la lutte contre la tuberculose à l'Organisation mondiale de la santé, était l’invité du député Jean-Pierre Door et de la sénatrice
Marie-Christine Blandin qui avaient organisé une audition sur le sujet au
Sénat. Il déclarera [3]
:
« pour l'OMS, le BCG est efficace uniquement
pour les formes graves de l'enfant »
confirmant
ainsi très clairement l’hypothèse basse occultée au cours de l’audition BCG
comme dans l’expertise Inserm, hypothèse pratiquement confirmée par l’OMS le 13 avril 2007 dans le
Relevé épidémiologique hebdomadaire (REH) ([4] p. 130) :
« Le
vaccin Calmette-Guérin actuellement utilisé date de plus de 85 ans et n’assure
une protection acceptable que contre les formes disséminées de la maladie chez
le nourrisson et une protection minime, dans le meilleur des cas, après l’enfance. »
Autrement dit l’OMS est très proche de reconnaître que l’action réelle
du BCG se limite pratiquement aux méningites tuberculeuses et aux miliaires
chez l’enfant de moins de 15 ans, soit environ 15 cas évités par an par une
vaccination généralisée en France. A comparer aux accidents très graves comme
les BCGites disséminées et autres complications sérieuses comme les adénites
suppurées.
Ajoutons encore que si la réponse du ministre mentionne que la
vaccination intra-dermique tant décriée en France actuellement « prévaut
dans tous les autres pays européens », les conseillers du ministre ont
oublié de lui faire préciser que 7 de nos voisins n’avaient plus aucune
politique de vaccination BCG (Allemagne, Belgique, Danemark, Luxembourg, Autriche,
Andorre, Espagne sauf une province) et que les autres, à l’exception du Portugal,
se contente d’une vaccination très limitée (15000 vaccinations annuelle en
Suède par exemple). Voir aussi sur ce blog le BCG en Suisse, en Belgique, au Canada,
en Finlande.
Ajoutons enfin qu’alors que le Conseil d’hygiène publique a remis son
avis le 9 mars 2007, « la stratégie d'actions
prioritaires contre la tuberculose » qui devait être
publiée avant le 1er avril, dès lors que cet avis aura été publié,
ne l’est toujours pas en date du 19 juin…
[1] Tuberculose : Place de la vaccination dans la
maîtrise de la maladie Inserm nov.
2004. Ouvrage de 280 pages, en ligne par
chapitre :
http://ist.inserm.fr/basisrapports/tuberculose.html
[2] http://www.invs.sante.fr/publications/rap_bcg_1101/index.html
« Impact épidémiologique d’une modification de
la politique de vaccination par le BCG en France » InVS
[3]
http://www.assemblee-nationale.fr/12/rap-off/i3791.asp#P1069_183684
[4] http://www.who.int/wer/2007/wer8215.pdf REH du 13/04/07
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